Paul da Silva Paranhos do Rio Branco

“ Mais peut-être bien qu'en examinant attentivement après les avoir injectées l'artère hépatique et la veine porte, on découvrirait parfois qu'un de ces vaisseaux ou que tous les deux ont été blessés, et fonctionnellement supprimés soit par une ligature, soit par suite d'un tamponnement hémostatique. C'est une simple supposition que nous émettons ; l'avenir dira si elle ne comporte pas une part de vérité.
Les considérations précédentes suffisent à démontrer tout l'intérêt que présente la connaissance précise du tronc coeliaque et de ses branches, de l'artère hépatique en particulier. ”

“ Anomalies de terminaison des branches hépatiques terminales. — A part le nombre variable des rameaux terminaux que peuvent donner la branche droite ou gauche de l'artère hépatique, on observe pour ainsi dire pas d'anomalies notables. Les deux branches se terminent presque toujours isolément dans le foie sans présenter entre elles d'anastomose extra-hépatique importante.
Quand l'artère hépatique est unique, il semble que jamais il n'existe d'anastomose extra-hépatique. Aucun fait ne permet actuellement de contredire cette supposition. ”

“ Le foie était irrigué par deux artères hépatiques, l'une née du tronc coeliaque, ascendant, donne seulement la splénique et l'artère hépatique ordinaire. La coronaire stomachique naissait isolément de l'aorte juste au-dessus du tronc coeliaque.
1° L'hépatique née du tronc coeliaque est de calibre inférieur à celui d'une hépatique normale. Elle présente les rapports et la distribution d'une hépatique normale : elle fournit en effet, la gastro-duodénale, puis la pylorique. Mais arrivée au niveau du hile, elle va s'enfoncer par une branche unique dans le lobe gauche du foie. ”

“ De même on est en droit d'admettre qu'après la naissance, le système artériel gastro-intestinal acquiert un plus fort développement que pendant la période foetale, tandis que le système artériel hépatique diminue plus ou moins d'importance, parallèlement à l'atrophie que subit le foie. Mais si l'on mesure minutieusement chez l'adulte les calibres respectifs de l'hépatique propre et de la gastro-duodénale, on constate, d'après Descomps et nous-même, que le calibre de cette dernière reste le plus souvent au-dessous du calibre de l'hépatique propre. ”

“ Il est bien évident que sur un sujet placé en simple, décubitus dorsal, si l'on veut obtenir un accès facile sur la face convexe du foie, le segment cardiooesophagien de l'estomac, la rate, etc., la résection plus ou moins étendue du thorax est à peu près indispensable. Mais par contre dès que l'on met à profit la position en lordose dorso-lombaire ou mieux encore en lordo-scoliose dorso-lombaire, la limite inférieure de la cage thoracique se relève très sensiblement, la région sus-mésocolique s'entr'ouvrant angulairement en avant. ”

“ L'artère hépatique peut ne naître qu'en partie de la coeliaque, les autres branches étant fournies soit par la coronaire stomachique, la mésentérique supérieure, l'aorte, tout autant de cas dont j'ai été témoin. Loin d'être un tronc unique, l'hépalique est alors représentée par des branches plus ou moins nombreuses ne se rendant qu'au foie, mais qui émergent d'autres artères que de l'hépatique même, et en semblable occurrence, peut-on établir la multiplicité des artères hépatiques? ”

“ Il s'en faut de beaucoup que l'artère hépatique se présente d'une façon constante ou à peu près constante avec le type classique qu'on a coutume de lui décrire. La plupart des anatomistes qui se sont livrés à l'étude précise de cette artère ont signalé l'extrême fréquence de ses anomalies. A ce point de vue, on peut dire que l'artère hépatique diffère totalement des deux autres branches essentielles du tronc coeliaque. ”

“ «... pour les rates trop adhérentes pour être extirpables l'atrophie de l'organe par la ligature de ses vaisseaux. Mes expériences sur les chiens, ajoute Jonnesco, m'ont prouvé que la ligature en masse du pédicule splénique est grave ; elle amène le sphacèle rapide de l'organe et des accidents septicémiques mortels ; la ligature partielle de l'artère principale et de quelques veines seulement m'a donné au contraire de bons résultats, car j'ai obtenu de cette façon l' atrophie de la rate, qui a été réduite en un mois au quart de son volume et cela sans aucun trouble appréciable... » ”

“ Car lorsqu'il existe un tronc coeliaco-mésentérique, le tronc coeliaque et le tronc de la mésentérique supérieure ne font qu'un ; dès lors, on pourrait, admettre que la mésentérique participe à l'irrigation du foie (artère hépatique) , de la rate (artère splénique) et de l'estomac (coronaire stomachique) . Mais il serait tout aussi légitime de considérer l'artère mésentérique supérieure comme provenant du tronc coeliaque. ”

“ Si donc on voulait effectuer la ligature de la branche hépatico-coronaire, il serait bien imprudent de compter sur l'existence de cette anastomose, en vue de rétablissement d'une circulation collatérale. En pratique, il faut retenir que cette anastomose est beaucoup plus souvent absente que présente et presque toujours insignifiante.
La branche hépatico-coronaire irrigue le plus souvent à elle seule le lobe gauche du foie en totalité ; on doit alors admettre, en pratique, qu'elle remplace en totalité la branche terminale gauche de l'artère hépatique ordinaire. ”

“ Nous sommes porté à penser que les résections thoraciques plus ou moins étendues n'ont pu être vivement recommandées que par des chirurgiens qui se contentaient de placer leurs malades en simple décubitus dorsal ou qui en tout cas, volontairement ou non, n'exigeaient pas de la position arquée du sujet les incomparables avantages qu'elle peut et doit donner, surtout si on lui associe l'hyperextension latérale du tronc (scoliose dorso-lombaire) et le soulèvement forcé du rebord costal. ”

“ Toutefois, ajoute Monguidi, j'admets que le tronc coeliaque puisse se trouver parfaitement libre derrière l'épiploon gastro-hépatique, mais seulement quand l'estomac est très distendu par les aliments, ou bien quand il est ectasié ou excessivement abaissé par la descente du pylore. Quand, au contraire, l'estomac est rétracté (malades ayant succombé à une maladie cachectisante) ou modérément distendu, alors le tronc coeliaque répond à la région pylorique et à la petite courbure de l'estomac... ”

“ Nous pensons avec Haller, Leriche et Villemin, Rossi et Cova, que la terminaison du tronc coronaire en deux branches gastriques descendantes constitue la règle. A ce point de vue, les chiffres donnés par Descomps à propos de cette disposition (48 p. 100) nous semblent nettement au-dessous de la réalité. Sans doute la terminaison peut se faire d'une autre façon, mais il s'agit à notre avis de variétés secondaires qui ne présentent qu'un intérêt également secondaire.
Leriche et Villemin, Rossi et Cova et Descomps ont également étudié le mode de ramification de l'artère gastro-hépatique. ”

“ D'autre part les différentes espèces d'animaux d'expérience ne réagissent pas de la même façon à la ligature de l'artère hépatique. Enfin et surtout, quelle que soit l'espèce animale, la disposition anatomique de l'artère hépatique est loin d'être constante: tantôt le tronc de l'artère est simple, unique, tantôt il existe une bifurcation très précoce des branches hépatiques, tantôt enfin une ou plusieurs branches possèdent une origine distincte et aberrante. ”

“ Par contre, si on lie uniquement le tronc de l'artère hépatique près de son origine les résultats varient : tantôt cette ligature unique est suffisante pour entraîner l'arrêt de la circulation artérielle dans le foie ; l'animal (chien ou lapin) meurt alors assez rapidement (1 à 5 jours) avec lésions de nécrose hépatique; tantôt au contraire la survie est plus longue ou même l'animal se rétablit complètement ; dans ces cas, le sang revient dans le foie par les autres branches du tronc coeliaque. ”

“ Le plan postérieur est nettement formé par le ligament phréno-pancréaiicosplénique auquel la traction exercée sur la rate a donné dès lors une individualité indiscutable. Naguère épais et bas, quand la rate était en place, le ligament pancréatico-splénique s'est étiré, par la traction exercée sur la rate : il a perdu en épaisseur ce qu'il a gagné en hauteur, c'est-à-dire en étendue dans le sens transversal. La queue du pancréas qui se moulait naguère sur la face gastrique de la rate, s'est dès lors pour ainsi dire déroulée et redressée, perdant le contact avec le hile. ”

“ La diminution de calibre du tronc de l'hépatique droite (hépatique commune) est un fait à peu près constant qui s'explique facilement si l'on admet avec nous que dans ces cas de dédoublement gauche de l'artère hépatique, l'hépatique droite équivaut à une artère hépatique ordinaire dépossédée en totalité ou en partie de sa branche terminale gauche. ”

“ En effet, il existe souvent une troisième branche, plus faible que les deux autres, qui naît au niveau de l'angle de bifurcation du tronc hépatique. Cette branche intermédiaire (—c'est l'hepatica média de Haller) se ramifie exclusivement dans le lobe de Spiegel. Quand il n'existe que deux branches terminales, le premier rameau émis par la branche droite, se porte au lobe de Spiegel. C'est ce rameau du lobe de Spiegel qui naît assez souvent du point de bifurcation de l'hépatique, constituant ainsi la troisième branche terminale. La branche gauche n'alimente que le lobe gauche. ”

“ La pylorique est la moins volumineuse des branches collatérales de l'artère hépatique ; son calibre varie de 1 à 2 millimètres. La pylorique est presque toujours inférieure à l'artère cystique.
Le faible volume de la pylorique tient à ce que cette artère ne prend qu'une faible part à l'irrigation de l'estomac ; son territoire est limité à la moitié supérieure du pylore. La véritable artère de la petite courbure, c'est la coronaire stomachique. ”

“ En admettant qu'on ne donne pas aux phénomènes d'infection une importance trop considérable parce qu'on doit parvenir à les éviter, il reste un accident sur lequel nous devons insister parce que nous sommes impuissants à y parer, c'est la gangrène de la rate. Sans doute on a pu obtenir chez les animaux une atrophie de la rate par la ligature des vaisseaux. Rokitansky avait démontré autrefois ce fait dans son travail sur la rotation du pédicule des tumeurs abdominales et des viscères. ”

“ Comme l'a déjà remarqué le professeur Génies : quand l'estomac n'a pas encore subi sa torsion, deux systèmes artériels croisent cet organe pour se rendre au foie : l'un supérieur, système hépato-coronaire, le croise au niveau inférieur du cardia, l'autre, hépato-gastro-duodénal, le croise au niveau du pylore. ”

“ Par contre si l'on envisage l'artère hépatique, la même opinion mise en pratique pourrait aboutir à des erreurs dangereuses pour le sujet dont on lie le tronc de l'artère hépatique ou l'une de ses branches terminales normales ou aberrantes. Cette artère étant indispensable à la vie, on ne saurait trop insister sur les divers aspects qu'elle peut revêtir. ”

“ Au delà du pylore, la pylorique fournit un nombre variable de rameaux gastriques destinés à la partie supérieure de l'antre du pylore. Ces rameaux naissent soit de l'arcade anastomotique constituée par la pylorique et par la branche de bifurcation postérieure de la coronaire stomachique (deux tiers des cas) ; soit des deux branches de bifurcation de la pylorique anastomosées avec les deux branches homologues de la coronaire (tiers des cas) ; très rarement la pylorique se termine (sans s'anastomoser avec la coronaire) par un bouquet de rameaux gastriques (voy. fig. 46, p. 158) . ”