Raymond Grégoire

“ On a dit en effet : dans la lordose que le chirurgien provoque pour opérer dans la région thoraco-abdominale, les organes s'écartent les uns des autres comme les plis d'un soufflet ou les lames d'un éventail, « le foie bascule en haut tandis que s'abaissent le duodéno-pylore, le côlon transverse et la masse des anses intestinales grêles.. Le champ opératoire se dégage ainsi spontanément ». Cette façon d'expliquer les modifications dans la topographie des organes contenus dans la région haute de l'abdomen est certainement plus simpliste que rigoureuse. ”

“ Presque aussitôt sorties du foie, au fond du sillon de la veine cave, elles s'ouvrent dans ce vaisseau.
L'artère hépatique et la veine porte sont donc toutes deux des vaisseaux afférents. La veine n'est pas la collatérale de l'artère au sens habituel du mot. La veine apporte au foie les produits nécessaires à son fonctionnement que lui fournissent l'intestin, le pancréas, la rate : c'est le vaisseau de fonction. ”

“ Nous concluons donc, disent-ils, que chez l'homme, comme chez le chien, comme chez la grenouille, au point de vue fonctionnel, l'estomac se divise en deux régions distinctes : la plus grande partie de l'estomac sert de réservoir aux aliments ; la partie prépylorique est seule l'organe moteur de l'estomac et par de violents mouvements péristaltiques, elle chasse peu à peu dans le duodénum les matières accumulées dans l'estomac. ”

“ La voie inférieure ou sous-duodéno-pylorique oblige le chirurgien à inciser le grand épiploon au-dessous du segment ascendant de l'estomac et à distance de la gastro-épiploïque droite.
Lorsque les quelques petits rameaux épiploïques ont été coupés entre deux ligatures, il est possible de confier à un écarteur le bord inférieur de l'estomac, le pylore et le duodénum ; un autre écarteur abaisse le côlon transverse. Dans le fond de la plaie, on voit et on reconnaît, dans l'angle que forment le duodénum et la tête du pancréas, l'artère gastro-duodénale, sous laquelle on passe le fil à ligature. ”

“ L'étude des moyens d'attache et des replis péritonéaux qui relient le foie à la paroi de sa loge est intimement unie à celle du cloisonnement de la région sous-phrénique.
Par abus de langage et acceptation facile de l'à peu près, on décrit généralement les replis du péritoine gagnant le foie comme les moyens de suspension de cette glande. Or, pas plus ici qu'ailleurs, le péritoine ne peut jouer le rôle de ligament suspenseur.
Le foie est fixé au fond de la région thoraco-abdominale droite par un puissant ligament formé comme tout ligament de tissus fibreux, c'est le ligament coronaire. ”

“ Lorsque l'on ouvre l'abdomen au niveau du creux épigastrique, le duodéno-pancréas est entièrement dissimulé à la vue.
Toute la région est occupée par la portion ascendante de l'estomac et le pylore en bas, le lobe gauche du foie en haut. Nous avons déjà étudié en leur temps ces deux organes. Ce n'est qu'après les avoir réclinés et sectionné le petit épiploon, que l'on peut observer le duodénum et le pancréas, ou du moins la partie de ces deux organes sus-jacents à l'insertion du méso-côlon transverse. ”

“ La branche inférieure contourne le côté antérieur et gauche, du col de la vésicule, gagne la face inférieure du corps et court entre le feuillet péritonéal et la paroi vésiculaire.
C'est en général au niveau du point où l'artère cystique aborde la vésicule que se fait sa bifurcation. Or, ce point est à
peu près toujours le sillon qui sépare le col du corps de la vésicule, autrement dit le point où la vésicule cesse d'adhérer au foie, puisque, comme nous l'avons vu, le col est libre de toute adhérence avec la face inférieure de la glande. ”

“ Quand on étudie la forme des diverses portions du duodénum sur un sujet en position debout, on remarque que la première portion est dirigée d'avant en arrière et légèrement oblique en haut vers le foie. C'est aussi la portion la plus large de ce segment de l'intestin. Les contractions y sont moins rapides qu'ailleurs et la masse bismuthée y stagne, tout comme cela se passe au niveau du vestibule pylorique. On lui donne généralement le nom de bulbe duodénal. La pathologie du duodénum préoccupe chaque jour davantage médecins et chirurgiens. ”

“ Sur le vivant, la veine se réduit par expression du sang qu'elle contient, l'artère communique au doigt ses battements et le canal biliaire se présente sous forme d'un cordonnet plus résistant et dépressible (fig. 41) .
La veine porte, qui forme l'axe du pédicule, donne souvent à l'ensemble vu sur le vivant au travers du péritoine, une coloration légèrement bleuâtre. Sur le cadavre, au contraire, la bile,
en s'infiltrant, le colore souvent en jaune verdâtre. ”

“ A gauche de la ligne médiane, la matité du foie se confond avec celle du coeur. Le bord supérieur du foie, quel que soit le volume de l'organe, occupe un niveau relativement fixe. C'est surtout le bord inférieur qui cliniquement s'abaisse quand l'organe augmente de volume. Le diaphragme imprime au foie des mouvements d'abaissement à chaque inspiration, mais ceux-ci encore ne peuvent être appréciés en clinique qu'au niveau du bord inférieur.
Le bord inférieur du foie peut être étudié par la percussion, mais aussi par la palpation.
La percussion donne souvent des mécomptes. ”

“ Lorsque l'anomalie porte sur la branche gauche, celle-ci naît ordinairement de la coronaire stomachique, se porte horizontalement en dehors, en suivant la partie supérieure du petit épiploon pour arriver à l'extrémité gauche du sillon transverse. La branche droite représente seule le trajet de l'artère hépatique normale.
Que l'anomalie porte sur la branche droite ou la branche gauche, c'est toujours de la branche qui a conservé le trajet normal que naissent l'artère gastro-duodénale et l'artère pylorique. ”

“ La région juxta-pylorique de l'estomac et le pylore recouvrent la partie supérieure du duodéno-pancréas. La glande est même dans certains cas légèrement excavée par la pression qu'exerce sur elle la saillie arrondie de l'extrémité de l'estomac. Lorsque le tubercule postérieur de la tête ou tubercule omental est fortement saillant, il dépasse en hauteur le niveau de la petite courbure de l'estomac et se montre à travers les feuillets transparents du petit épiploon. ”

“ Souvent la rupture porte sur le ligament suspenseur qui travaille beaucoup au niveau de la portion qui s'étend du foie au diaphragme. Il faut en somme un poids considérable pour rompre cette mince cloison du péritoine. De fait, dans les précipitations d'un lieu élevé, le foie de toute sa masse va tirer sur ses attaches, mais sa résistance propre est moindre que celle des replis et ligaments et c'est lui qui cède. L'arrachement du tissu glandulaire se fait au pied du ligament tout comme les os se rompent au voisinage des ligaments articulaires. ”

“ Les vaisseaux courts naissent du tronc de l'artère splénique, des branches hiliaires de la rate, de l'orifice de la gastro-épiploïque gauche. Ils sont au nombre de 6 à 8. Le tronc de la splénique et la gastro-épiploïque ne donnent généralement qu'un seul vaisseau court chacun.
Ces vaisseaux montent dans le ligament gastro-splénique et abordent la face postérieure et le bord gauche de la grosse tubérosité. Ils montent vers le pôle supérieur que tous n'atteignent pas et se ramifient dans l'épaisseur de la paroi stomacale. ”

“ Au reste, l'estomac du cadavre importe peu au chirurgien et au médecin. Ce qu'il faut connaître, ce sont les différentes formes de l'estomac vivant et agissant, ses rapports et leurs variations suivant l'état des organes qui l'environnent. La radiologie permet aujourd'hui de connaître ces détails et l'on peut dire que l'anatomie des formes de l'estomac est l'étude de l'organe vu sur l'écran aux divers moments de son fonctionnement. ”

“ A sa face postéro-inférieure, le foie reçoit son artère nourricière principale, l'artère hépatique et une veine de gros calibre, la veine porte qui amène à la glande le sang de la rate, du pancréas et du tube digestif presque entier. ”

“ Nous pouvons maintenant aborder l'étude du contenu de la région thoraco-abdominale dont nous avons étudié les parois. Le foie en occupe la plus grande étendue. Il remplit la partie droite et empiète sur la partie gauche, en traversant la région moyenne.
La rate et surtout l'estomac remplissent la partie gauche. Ce dernier empiète sur la région moyenne par son extrémité pylorique. Enfin le pancréas dont l'anneau duodénal entoure la tête, se prolonge jusque dans la partie gauche. ”

“ Lorsque la branche aberrante est la branche gauche, elle prend généralement son origine du tronc de l'artère coronaire stomachique. Elle se porte alors en haut et en dehors, entre les deux feuillets du petit épiploon, et pénètre dans le foie à l'extrémité interne du sillon transverse, en avant de la veine porte.
La branche droite continue, dans ce cas, le traiet ordinaire de la portion ascendante de l'hépatique qu'elle représente seule.
Lorsque la branche aberrante est la branche droite, elle naît toujours de l'artère mésentérique. ”

“ Or si, sur le cadavre, il peut en paraître ainsi, sur le vivant cela ne peut faire de doute. Qu'on se souvienne d'ailleurs qu'en bas, la veine porte repose sur la veine cave, alors qu'en haut, le processus caudatus du lobule de Spiegel les écarte de toute son épaisseur. Dans la position en lordose lombaire que l'on fait prendre au sujet, au cours des opérations sur le pédicule du foie, cette direction s'accentue encore et le mouvement de bascule que l'on fait exécuter au foie amène davantage en avant l'extrémité supérieure de la veine porte. ”

“ Il est exceptionnel que le ligament falciforme se laisse détruire et permette à un abcès du côté droit de passer du côté gauche. Les infections parties de la région de la petite courbure de l'estomac ou du pylore, après avoir envahi l'espace sous-hépatique, ont une certaine tendance à venir se collecter entre le foie et le diaphragme, à gauche du ligament falciforme, et cela se conçoit assez bien, étant donnés les rapports de ces organes avec la loge interhépato-phrénique gauche. ”

“ La veine rénale droite légèrement ascendante croise la deuxième portion du duodénum au niveau de sa partie moyenne. Elle aborde la veine cave très légèrement au-dessus du point où le cholédoque pénètre dans l'intestin.
La veine rénale gauche affecte avec le pancréas des rapports beaucoup plus étendus. En effet, cette veine croise la face postérieure du corps, puis de l'isthme dont elle est séparée, comme nous l'avons vu, par l'artère mésentérique supérieure puisqu'elle croise la ligne médiane dans la fourche que fait cette artère avec l'aorte. ”

“ Ce lobule de Spiegel répond au flanc droit de l'aorte qui y marque souvent la gouttière de son passage. Il est au contact du tronc cœliaque et du plexus cœliaque dont le sépare le feuillet postérieur de l'arrière-cavité des épiploons. Ce contact explique, avons-nous dit, les troubles qui accompagnent les inflammations ou les tumeurs de ce lobe.
Encore une fois, la forme que nous venons de donner au foie est la forme du foie vivant. Sans doute cette description va à l'encontre de celle de la plupart des anatomistes classiques qui n'ont en vue que le foie du cadavre. ”

“ L'artère hépatique possède son segment horizontal seul. Il n'y a pas de segment ascendant. Au niveau du point où l'artère va se redresser pour monter devant la veine porte vers le foie, elle s'épanouit en un véritable bouquet de quatre branches : la gastro-duodénale et la pylorique qui se portent en bas, les deux branches droite et gauche qui montent vers le hile. Généralement, la branche droite est sensiblement plus volumineuse que la gauche, son territoire glandulaire est d'ailleurs notablement plus étendu. ”

“ Ce champ moyen de la face postéro-inférieure du foie répond à deux loges du ventre, bien différentes à tous points de vue.
La partie antérieure préhilaire retombe comme un couvercle sur le petit épiploon, le vestibule pylorique et la première partie du duodénum. Le côlon transverse commence à ce niveau à se détacher de la paroi postérieure ; le méso-colon transverse est
encore court et le gros intestin, rectiligne à droite, va décrire sa courbure paragastrique concave en haut. ”

“ Le plancher sur lequel repose la rate est formé par un bourrelet recouvert de péritoine. C'est la saillie de la capsule surrénale et de l'extrémité supérieure du rein entouré de sa graisse prérénale. Ce bourrelet confine en dehors et en arrière au diaphragme, en dedans et en avant au ligament pancréatico-splénique. La face postéro-interne de la rate repose sur ce bourrelet et son bord postérieur s'engage dans l'angle qu'il forme avec le diaphragme. C'est un des bons moyens de soutien de la rate. ”

“ Vu de face, l'estomac paraît le plus généralement vertical, dans l'ensemble ; il faudrait dire qu'il n'est incliné ni à droite ni à gauche. Mais vu dans un plan sagittal, il se montre nettement incliné en bas et en avant, de telle sorte que son extrémité inférieure est en rapport avec la paroi abdominale, alors que son extrémité supérieure est profondément placée sous la coupole diaphragmatique et séparée du gril costal par l'extrémité du lobe gauche du foie. ”