Thomas Jonnesco

“ Quand on ouvre l'abdomen d'un sujet porteur d'une hernie duodénale, après avoir relevé le tablier épiploïque, deux cas peuvent se présenter ; le plus fréquemment dans ces cas la hernie se montre pour ainsi dire d'elle-même. Elle occupe la plus grande partie de la cavité abdominale. Toute la masse de l'intestin grêle est enfermée dans un sac péritonéal, et ce n'est qu'à travers la paroi, le plus souvent mince, transparente, de ce dernier qu'on aperçoit les circonvolutions intestinales. ”

“ I. Fossette iléo-coecale (fig. 27) . — Quand on examine l'angle iléo-caecal par sa face antérieure on trouve toujours, sans exception, qu'il s'agisse d'un vieillard, d'un adulte, d'un enfant, ou même d'un embryon, un repli péritonéal
péritonéal part du feuillet antérieur ou droit du mésentère, passe par-dessus ou en avant de la portion terminale de l'iléon pour se perdre sur le caecum ; nous appelons ce repli : repli mésentérico-caecal. Mince et transparent chez l'embryon (fig. 28 f. 1) et chez l'enfant, épais, chargé de graisse chez l'adulte, ce repli diminue d'étendue avec l'âge. ”

“ Si le mésocôlon transverse remplit toutes ces conditions favorables, c'est de son côté que se portera de préférence la hernie. Si c'est le mésocôlon descendant, ce qui est le plus fréquent, qui s'y prête le mieux, c'est dans son épaisseur que la hernie évoluera.
Voilà la théorie de Treitz dans toute sa simplicité. On peut la résumer ainsi : L'intestin s'engage dans la fossette, repousse devant lui le péritoine invaginé, l'arc vasculaire bordant l'orifice de la fossette, forme une corde solide sur laquelle va se réfléchir le péritoine pariétal pour aller constituer le sac herniaire. ”

“ L'augmentation de la pression abdominale, si favorable à la production des hernies externes, n'a au contraire, aucune influence sur la formation d'une hernie rétro-péritonéale. La dilatation exagérée des intestins par les gaz ou aliments aurait une influence minime. Mais une condition qui, d'après Treitz, aurait une importance capitale dans la production de ces hernies, est représentée par les ébranlements du corps, surtout quand il sont réguliers et continus, comme dans la marche, la danse, l'équitation. Dans ces cas, les intestins pressent par leur poids sur les organes sous-jacents. ”

“ Du sac péritonéal anormal sort par un orifice rond, limité par des bords calleux, épais, la circonvolution inférieure de l'iléon ; cet orifice entoure exactement l'intestin, sans cependant l'étrangler. L'intestin sortant est uni aux bords de cet orifice, sur tout son pourtour, par du tissu cellulaire court, et comme le coecum et le côlon ascendant sont unis au sac, très lâchement il est vrai, au milieu du pourtour de l'orifice, cet orifice est complètement caché, et il n'existe entre lui et le reste de la cavité abdominale aucune communication. ”

“ Le péritoine est lâche, transparent. L'épiploon est très long et, de plus, épaissi par suite de sa richesse en graisse ; du côté gauche il est ramassé en grande partie, cependant il est facile à déplisser. On ne voit pas l'intestin grêle, car il se trouve derrière le péritoine de la paroi abdominale postérieure, qui paraît repoussé par lui jusque vers la paroi abdominale antérieure. Cependant l'intestin grêle n'est pas libre dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal, il est entouré d'un feuillet péritonéal propre qui l'enveloppe sous forme d'un grand sac et lui fournit sa surface lisse. ”

“ Le foie, l'estomac, la rate et le pancréas sont normaux. Tout l'intestin grêle est enfermé dans un sac péritonéal, commençant sous le pancréas, remplissant toute la région abdominale moyenne et gauche, et arrivant dans l'hypochondre gauche, derrière le pancréas et la rate, tandis qu'en bas il s'étend jusqu'au petit bassin. Comme ce sac est situé en avant du duodénum, il recouvre celui-ci en grande partie, et par suite on ne peut voir l'intestin grêle pénétrer dans le sac. A droite du sac, se trouve tout le gros intestin. Le coecum et le côlon ascendant présentent leur disposition normale. ”

“ L'estomac contient des gaz. L'intestin grêle renferme en outre quelques matières sanguinolentes et bilieuses, analogues à celles des vomissements ; sa coloration est d'autant plus prononcée qu'on l'examine à une distance plus grande de l'estomac. Tout le gros intestin, ainsi qu'une courte portion attenante de l'iléon, est revenu sur luimême et décoloré. En renversant à gauche la masse des circonvolutions de l'iléon, on voit cet intestin s'engager dans une ouverture qui le maintient solidement et qui répond au côté externe de l'artère épigastrique. ”

“ Quant au repli iléo-appendiculaire, comment faut-il expliquer sa formation ? Pour Luschka et Hartmann, il doit sa présence à l'appareil musculaire qui saute du caecum sur l'iléon. Pour Treves, ce repli serait le véritable méso-appendice. Pour édifier cette théorie, l'auteur se base sur l'anatomie comparée.
Ainsi, dit-il : « le méso-appendice humain définitif n'est qu'un mésentère substitué. Le vrai mésentère est représenté par le repli sans sang ». ”

“ La hernie péritonéale doit se former nécessairement aux dépens de la fosse duodéno-jéjunale qui ne doit être regardée ni comme droite, ni comme gauche. Elle peut s'agrandir de diverses manières, s'étendre d'une façon prépondérante dans la moitié droite ou gauche de la cavité abdominale ou régulièrement dans toute cette cavité. Toujours, quand la hernie est très développée, son orifice doit se trouver du côté droit, et toujours aussi il doit être bordé par l'arc vasculaire formé par la veine mésentérique inférieure et l'artère colique gauche. ”

“ En haut, sous le foie, à son siège bien connu, on trouvera l'hiatus de Winslow et l'intestin qu'il étrangle. Dans le bord antérieur de l'orifice, au-devant de l'intestin qui y pénètre, le doigt percevra facilement le gros paquet vasculaire qu'il contient, ainsi que les battements de l'artère hépatique. Quelquefois c'est dans un orifice accidentel du petit épiploon, entre le foie et l'estomac, ou dans un orifice du mésocôlon transverse (Blandin, Treves) , qu'on pourra trouver l'agent de l'étranglement d'une hernie siégeant dans l'arrière-cavité des épiploons. ”

“ Une se dirige à gauche : l'artère sigmoïde gauche, pour aborder l'origine même du côlon pelvien dans la fosse iliaque. Une deuxième: artère sigmoïde moyenne, se porte vers le sommet de ce côlon ; une troisième, sigmoïde droite, aborde le segment droit du côlon; enfin la quatrième ou artère hémorrhoïdale supérieure descend directement en bas pour aborder le point terminal du côlon pelvien, c'est-à-dire l'origine du rectum, au niveau de la troisième vertèbre sacrée. Toutes ces artères cheminent, bien entendu, entre les deux feuillets du mésocôlon pelvien. ”

“ Le ventre paraît ballonné, tendu, au niveau de l'estomac et de l'ombilic, et déprimé au niveau du gros intestin. Les parois abdominales sont flasques. Au milieu du ventre, dans la région ombilicale, on constate à l'oeil une tumeur du volume d'une tête d'enfant et de forme irrégulière un peu hémisphérique. La tumeur, assez ferme, se laisse déprimer facilement, elle est peu mobile, tout à fait immobile dans les mouvements respiratoires et n'adhère pas à la paroi abdominale. Sensible à la palpation et à la percussion, elle n'est pas lisse, mais légèrement ondulée. ”

“ La porte d'entrée de l'intestin grêle dans le gros intestin est large et peu tendu, de sorte qu'à côté de l'intestin grêle on peut introduire très facilement le doigt dans le gros intestin. Si l'on suit les anses de l'intestin grêle depuis leur entrée dans le gros intestin, on voit que les anses dilatées correspondent à la partie inférieure de l'iléon, tandis que la partie supérieure de l'iléon et le jéjunum, qui sont situés dans la moitié droite de la cavité abdominale, derrière les anses dilatées de l'intestin grêle, sont complètement contractés. ”

“ Tout ce que nous venons de dire constitue de simples suppositions. Les quelques observations cliniques de hernies rétro-péritonéales nous prouveraient que ces hernies sont acquises ou tout au moins qu'elles restent petites, ébauchées pendant longtemps et qu'elles n'augmentent, ne se montrent, en un mot, qu'à un certain âge. Ainsi dans les observations de Staudenmayer, Strazewski, pour la hernie duodénale; celles de Square, Majoli, Treves, pour les hernies à travers l'hiatus de Winslow ; enfin, dans la plupart des hernies péricaecales on a assisté au développement de la tumeur. ”

“ Autour de l'entrée de la cavité existe un épaississement du tissu cellulaire sous-péritonéal, représenté par un relief circulaire du péritoine, et si, à quelques centimètres de distance, on exerce une traction sur le péritoine, ce relief forme des liens qui ferment complètement la cavité à la manière des cordons de bourse. A part cette anomalie du péritoine et l'étranglement d'une partie du tube digestif, les organes enfermés dans la cavité abdominale ne présentent rien de remarquable. ”

“ Comme l'anse intestinale flottait à l'aise, les matières alimentaires pouvaient continuer leur trajet, sans subir un point d'arrêt : mais il est probable que plus tard, sous l'influence d'une indigestion avec développement intestinal par des gaz, ou d'une inflammation du péritoine, produisant consécutivement des pseudo-membranes, le collet de ce sac herniaire aurait été tiraillé et aurait étranglé l'intestin grêle, ayant joui jusque-là de toute la mobilité nécessaire aux fonctions digestives. ”

“ A l'ouverture du ventre on trouve d'abord une tumeur hémisphérique, située à gauche de la colonne vertébrale. Elle est recouverte par le grand épiploon qui l'enveloppe comme une coiffe. Après avoir relevé ou, pour mieux dire, enlevé le bonnet épiploïque, je vis une masse d'intestin grêle pelotonnée en forme de bouquet de fleurs, et encadrée en haut, à droite, en avant entre le côlon transverse et le côlon descendant. Le mésocôlon transverse n'existe pas. Les côlons transverse et descendant, sont juxtaposés à la tumeur. ”

“ Variété : J'ai présenté à la Société anatomique en 1827 une variété anatomique fort remarquable du péritoine : c'est une grande poche séreuse contenant la totalité de l'intestin grêle et renfermée elle-même dans la cavité péritonéale. Cette anomalie de forme paraît avoir été observée pour la première fois par Neubauer et décrite sous le nom de Rarissimum peritonaei conceptaculum. ”

“ Avec les années on voit le nombre des cas augmenter, leur cadre s'élargir et elles vont bientôt attirer l'attention de ceux qui pouvaient seuls parfaire leur étude, les cliniciens. Il a fallu longtemps pour que ces hernies franchissent la porte de l'amphithéâtre pour entrer en ligne de compte, dans le diagnostic au lit du malade. Ce dernier pas vient d'être fait avec un succès incontestable. La hernie duodénale ne peut plus rester dans le domaine des variétés intéressant plutôt l'anatomopathologiste que le clinicien, elle doit prendre la place qui lui est due parmi les affections abdominales. ”

“ Après ouverture de la cavité abdominale, on voit d'abord dans l'hypogastre une anse intestinale fortement dilatée qui correspond en apparence à la flexura sigmoidea. Le mésogastre et l'épigastre sont occupés par deux anses de l'intestin grêle fortement dilatées, dont les portions sont assez verticales et au-dessous de l'appendice xiphoïde recouvrent complètement l'estomac; car à ce niveau elles reposent sur l'estomac et se glissent entre lui et le foie. ”

“ Qu'assez souvent nous avons rencontré des anses de l'iléon interposées entre le cul-de-sac caecal et la fosse iliaque. Dans ces cas, une pression sur l'abdomen, comme par exemple, le mouvement de se plier brusquement, pourra quelquefois faire le reste ; l'intestin pénètrera dans la fossette tout ouverte par le fait du soulèvement du caecum par les anses intestinales, et la hernie se formera. ”

“ En effet, aux endroits où la portion inférieure transversale du duodénum n'est unie que lâchement avec le péritoine, ce dernier ne peut prendre part aux déplacements de l'intestin, car il n'y a de déplacée que la couche celluleuse lâche. Mais, aux endroits où l'intestin est uni intimement au péritoine, comme c'est le cas à la flexura duodéno-jéjunale, ce dernier est forcé de suivre le déplacement de l'intestin et sïnvagine en cornet ; par suite la profondeur de l'invagination donnera la mesure du déplacement de la flexura. ”

“ Le côlon descendant, sans s'occuper de l'invagination péritonéale anormale qui se trouve entre les feuillets de son mésocôlon, possède une situation très fixe produite simplement par la solidité du feuillet externe du mésocôlon et surtout du ligament pleuro-colique gauche, car l'invagination péritonéale anormale ne soulève que le feuillet interne de ce mésocôlon. Partout ailleurs, le péritoine présente sa forme et structure normales, il est lisse et uni et très graisseux, étant donné l'amaigrissement considérable du reste du corps. ”

“ En bas, le sac arrive jusqu'au promontoire, tandis qu'à droite il se limite au côlon ascendant. Le sac contient tout l'intestin grêle, depuis la flexura duodeno-jejunalis jusqu'à la valvule coecale. Cependant l'intestin et son mésentère ne se sont pas glissés par l'orifice, comme c'est le cas dans d'autres hernies, mais le mésentère naît à la paroi postérieure du sac, ne subit nulle part ni étranglement, ni dislocation, et présente par suite sa situation, conformation et distribution vasculaire normales. L'orifice ovale du sac peut donner passage à un poing de petite dimension. ”

“ Enfin l'artère mésentérique, d'après l'auteur, logée dans la base du mésocôlon gauche, fournissait les artères coliques gauches. Comme l'orifice du sac se trouvait à la base du mésocôlon, il est probable que cette artère ou une des coliques gauches, bordait le collet du sac comme dans toute les hernies de ce genre.
Il n'y a qu'un seul point qui paraît en discordance avec notre opinion. Il est dit en effet que l'arrière-cavité communiquait avec la grande cavité péritonéale par l'hiatus de Winslow absolument libre et par l'ouverture du mésocôlon par laquelle passait la fin de l'iléon. ”

“ Si sur un cadavre dont le péritoine présente des dispositions normales, on soulève le grand épiploon et le côlon transverse de façon à présenter au regard la face inférieure du mésocôlon transverse, et si en même temps on rejette à droite la totalité de la masse de l'intestin grêle, on remarque sur le côté gauche du point où le duodénum se continue avec le jéjunum — courbure duodéno-jéjunale, — un repli péritonéal de dimensions et de forme variables. ”