Emile Debroye

“ La partie supérieure du colon ascendant n’a pas de méso et est fixée à la paroi ; au contraire, sa partie inférieure et le caecum sont pourvus d’un méso long dans lequel se voient de nombreux ganglions lymphatiques tuméfiés. Sur la face postérieure du caecum on remarque des adhérences qui, après avoir entouré le colon, vont s’insérer sur le mésentère, de telle sorte que le mésentère est étranglé en un point et que le caecum prend une forme arquée. Toute la paroi coecale est parsemée de plaques de sphacèle avec des ruptures de la séreuse en divers points. On assèche le péritoine avec de la gaze ”

“ Lorsque l'insertion secondaire du mésentère ne s’est pas faite complètement, jusqu'au niveau de la région iléo-coecale, il peut arriver qu’une portion plus ou moins grande de la fin de l’iléon possède un mésentère flottant. La rotation, alors, pourra s’effectuer autour du point d’insertion inférieur de ce mésentère, comme, dans la torsion totale, la rotation s’effectuait autour de la mésentérique comme centre. Ce méso flottant se continuant avec le mésocoecum, plus ou moins étendu, on conçoit que le caecum puisse suivre ou entraîner la portion terminale de l’iléon. ”

“ La luherculo.se caecale se présente avec des signes d’obstruction portant sur le grêle et souvent les signes généraux, l'absence de santé parfaite entre les crises, les antécédents, ou des bacilloses siégeant ailleurs éclaireront le clinicien.
L’invagination iléo-colique, rare cependant chez l'adulte en dehors du néoplasme ou de la tuberculose, pourra, dans sa formcaiguë ou subaiguë, égarer le chirurgien. La fosse iliaque droite, déshabitée par le caecum, la constatation d’une masse sur le trajet colique, les crises douloureuses avec péristaltisme, tout cela rappelle bien le vol-vulus. ”

“ L’intestin passait en bas, du côté gauche de l’anse sigmoïde. Le caecum a un long mésentère et le colon ascendant n’en a pas du tout. Le colon transverse et le grand oincn-tum étaient du côté gauche de l’abdomen, étant tout à fait tourné en spirale autour de la rate. Le mésentère du petit intestin était extrêmement long et une bande ferme croisait le colon ascendant quand le caecum était déplacé en haut. ”

“ Banberger, cité par Eichorst Eulenburg dans l’Encyclopédie (chapitre de l’occlusion intestinale) , mentionne déjà des cas semblables d’iléus.
Heidénius rapporte un cas dans lequel le caecum et une partie du colon ascendant s’étaient tordus autour du mésentère, et, très dilatés, étaient venus se placer dans la région ombilicale, laissant libre la fosse iliaque droite où s’entassaient les anses grêles. ”

“ Le péritoine coecal contracte très rarement des adhérences dans la région de l’abdomen où il est transposé. Une seule fois, on a constaté de la suppuration autour d’un volvulus ; il s’était formé une pérityphlite ectopique. On pourrait penser que, la torsion du caecum étant spontanément réductible dans les premiers jours de maladie, ce sont des adhérences péritonéales qui. en rendent la réduction spontanée impossible à partir du huitième au dixième jour. ”

“ Le gros intestin tordu est ecchymotique par places, jusqu’à 20 centimètres du fond coecal. On fait la détorsion. La moitié des anses grêles sont tombées dans le petit bassin et appuient sur le colon ascendant par leur mésentère tendu. On explore ces anses à gauche du colon ascendant ; on fait une petite incision au bord droit du muscle droit et, à ce niveau, on fixe le caecum avec du catgut. L’opération a duré une heure. ”

“ En même temps apparaît un ballonnement localisé soit à ce niveau soit vers l'ombilic. La douleur d’abord très aigüe s’estompe; le sujet se plaint surtout d’éprouver des contractions et des torsion intestinales. L'abdomen revêt un aspect caractéristique : la région coecale ou l’ombilic proémine ; la tension de la paroi y est plus accusée; la palpation permet de sentir une masse de contour glo-
buleux: aux parois tendues, résistantes, élastiques, rendant à la percussion un son de tonalité élevée. On peut y proxoquer du gargouillement et des bruits hydro-aériques. ”

“ L’iléon, entraîné par le caecum, s’abouche en arrière du segment tordu qui repose sur lui et l’écrase de son poids , d’où coudure de l’iléon vers son abouchement, premier obstacle et torsion du colon ascendant et du caecum, deuxième obstacle.
L’appendice est sain. On relève des lésions de péritonite généralisée, des plaques de sphacèle ou de putréfaction sur la partie d intestin tordue. ”

“ Le lendemain le malade a eu plusieurs selles. Depuis lors les selles ont disparu ainsi que les gaz. Les vomissements qui avaient apparu le premier jour ont disparu complètement.
18 février. — Il entre à l’hôpital ; faciès souffrant ; pas de vomissements, langue saburrale. L’abdomen est dilaté dans la portion sus-ombilicale ; pendant les crises douloureuses qui apparaissent quand le malade est couché sur le dos ou sur le côté droit, on constate une
asymétrie abdominale caractérisée par l’aplatissement de la région coecale. ”

“ Mais la température élevée dans l’appendicite reste plutôt au-dessous de la moyenne dans le volvulus ; la réaction péritonéale y est plus vive, plus diffuse, l’évolution se fait progressive et le diagnostic peut facilement être posé. ”

“ La présence de mucosités glaireuses, de lambeaux muqueux dans les selles, le passé de constipation, suffiront à connaître l'entéro colite.
Quand le caecum tordu sur son axe longitudinal est adroite ou vers la ligne médiane, on doit explorer soigneusement la partie sous-jacente du colon. Il est de notion courante qu’une obstruction colique ou rectale amène de la dilatation coecale ; le caecum est douloureux rempli de matières liquides produisant du clapotage. Le toucher rectal permettra d’éliminer le cancer ou
1 occlusion de cel organe. ”

“ On doit distinguer d'emblée dans l'étude symptomatique du volvulus 2 formes distinctes: l’une médicale, évoluant spontanément vers la guérison, procédant par crise, l’autre grave, chirurgicale, reconnaissant pour cause des lésions définitives et évoluant vers l’occlusion aiguë et la mort.
i° FORME MÉDICALE. — COLIQUES COECALES
Ilaussmann a décrit sous le nom de caecum mobile des troubles abdominaux procédant par crises et présentant un aspect clinique très particulier. Ce sont des sujets qui, à des intervalles irréguliers, sentent une douleur brusque au niveau de la fosse iliaque droite. ”

“ Le malade meurt, soit de syncope, soit en collapsus hypother-mique, après avoir eu des crampes musculaires, du refroidissement progressif, le corps couvert de sueurs visqueuses et froides. D autres fois, il meurt comme un intoxiqué avec une dyspnée intense et de Loligurie. Une terminaison fatale différente est la péritonite ; une douleur subite en coup de poignard, une respiration rapide, le hoquet aggravé par des efforts de vomissement, l’élévation de la température indiquent une perforation et l’installation de la péritonite purulente. ”

“ Nous avons vu que cette torsion peut varier entre 90° et 36oe et plus ; or, il semble que les lésions soient en rapport direct avec le degré de torsion : à torsion peu constituée, lésions plus lentes ; à torsion plus complète, lésions plus rapides. Il convient de distinguer deux séries de lésions : les unes, d ordre purement mécanique, dues à la stase des matières dans le caecum ; les autres, qu’on peut rapporter à des troubles de nutrition, par rétranglement des vaisseaux nourriciers de l'organe. ”

“ Tous les cas d'anus se sont terminés par la mort ; ils ont été faits sans doute in extremis. Les résections qui supposent déjà des lésions des parois coecales ont une lourde mortalité : 67 % pour Faltin, 5o |/o pour nous. Par contre la détorsion avec ou sans coecopexie, pratiquée fatalement sur une lésion encore jeune est une opération bénigne à cause de l'âge de la lésion, du bon état général et par ce fait qu’on n’est pas obligé, au cours de cette opération, d'ouvrir la cavité intestinale. ”

“ Vomissements fécaloïdes. Par le rectum, on peut faire pénétrer un litre et demi de liquide.
Le malade refuse de se laisser opérer et meurt.
Autopsie. — Ascite sanguinolente abondante. On constate un vol-vulus du caecum, de l’iléon et du colon ascendant. Le tout a subi une torsion de 36o°. Les anses grêles ne sont pas dilatées. ”

“ D après Manteuffel, cette torsion autour de Taxe intestinal serait extrêmement rare. Trêves déclare qu’on peut la trouver sur un colon normal; mais il reconnaît que c est là un fait exceptionnel ; il en observa un seul cas qui donna de l’obstruction chez un homme de 27 ans. Pour Wandel, cette torsion ne serait possible qu'avec un très long méso colon ascendant. Toutelois il a vu un cas de torsion spiraloïde analogue sur un colon normal. Chez ce sujet, il nota que l’iléon pénétrait dans le caecum par sa face externe après avoir passé en diagonale sur sa face antérieure. ”

“ Au niveau du caecum on peut rencontrer trois dispositions :
i° Caecum libre sans attache mésentérique. Son extrémité est revêtue de péritoine de la même façon que le coeur est recouvert par le péricarde. En ce cas le méso
du colon ascendant peut descendre plus ou moins bas et laisser du caecum une portion libre plus ou moins étendue. ”

“ Au point de vue thérapeutique, il faut distinguer les crises de coliques coecales qui relèvent encore d'un traitement médical, et le volvulus du caecum qui est justiciable d’une intervention chirurgicale.
Les coliques coecales guérissent très souvent d une manière spontanée. Le malade dont nous rapportons le cas, souffrait depuis 20 ans de crises de cette nature qui avaient fait faire, longtemps auparavant, le diagnostic de bride iléo-coecale ; habitué à les voir cesser d elles-mêmes, il ne consentit pas à se laisser opérer au début de la maladie ”

“ Wandel d ailleurs a produit expérimentalement la torsion du caecum, dans les cas où l’organe est mobile, en faisant pénétrer de beau sous forte pression dans le bout supérieur de l’intestin. L’hypertension du contenu coecal peut donc favoriser le déplacement intestinal.
De plus, dans beaucoup d'observations, on relève comme cause déterminante des crises douloureuses, des efforts violents qui font contracter énergiquement la paroi abdominale. Dans un cas, c est une personne qui, pour éviter une chute en avant, redresse brusquement le tronc ”

“ Abdomen distendu, mobile suivant les mouvements respiratoires, plus sensible au toucher qu’à la percussion. Tympanisme et l’igidité. Sous le chloroforme, on fait une incision sur la partie inférieure du muscle droit abdominal: anse sigmoïde prolabée et intestin grêle 1res distendu; on ne découvre pas le caecum. L’incision fut prolongée en haut. Au niveau de l’estomac, on trouve un organe énorme et très distendu ; c’élait le caecum. ”

“ La douleur avait un caractère difficile à décrire et variait en intensité depuis une espèce de malaise dans le bassin jusqu’à une douleur bien nette dans la région ombilicale. Il y avait aussi des troubles digestifs et tout le cortège des symptômes du nervosisme. ”

“ La dyspnée existe sans être cependant considérable, il s’agit plutôt d’une excursion moindre du diaphragme gêné dans son développement abdominal que de dyspnée véritable.
Le faciès n‘a rien d’inquiétant, il est tendu, plutôt anxieux, mais rien ne révèle encore la gravité de la lésion. ”

“ Autopsie: Volvulus du caecum transposé dans Thypochondre gauche.
Homme de 5o ans, dont les antécédents héréditaires ne contiennent rien de particulier ; pas de bacillose, pas d’alcoolisme, pas de syphilis.
Le malade se plaint d’avoir eu depuis 3o ans des crises douloureuses dans l’abdomen, apparaissant et disparaissant sans cause bien évidente. Ces crises s’accompagnaient de ballonnement du ventre, de constipation persistant quelques jours, rarement de vomissements. ”

“ Texistence d’un caecum mobile, et l'absence de lésions de cet organe.
Il semble que les malades atteints de volvulus coecal ont été parfois de gros buveurs, très souvent de gros
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mangeurs, ingérant vite des aliments mal mâches. Ce sont de plus des constipés. Pour ces deux raisons, ils font de la stase dans leur poche coecale et cette stase mestpas sans favoriser la torsion de l’intestin. On peut comparer ici l'intestin à un réservoir en caoutchouc à parois minces et inégalement extensibles dans lequel on injecterait du liquide sous pression. ”

“ Le ventre est ballonné de telle sorte que l’épigastre se soulève au-dessus du thorax. La partie abdominale gauche, au voisinage de Lom-bilic est notablement plus enflée que le reste, ce qui fait paraître le ventre asymétrique. On n’observe pas de péristaltisme. ”