Octave Rosso

“ Si le chirurgien ne saurait hésiter en face d’un tableau symptomatique type d’occlusion intestinale, combien de cas demandent un examen des plus minu-tieux pour arriver quelquefois à un diagnostic simple-ment différentiel. Depuis la forme d’obstruction à mar-che suraiguë jusqu’à celle qui paraît évoluer tout à fait progressivement, lentement, les diffîcultés varient à rinfîni, mais n’en sont pas moins réelles.
La péritonite qui, si souvent d’ailleurs, accompagne robstruction et la complique, peut tout d’abord dans beaucoup de cas rendre réellement difficile un diagnostic différentiel. ”

“ La recher-che de l’obstacle montre dans tous ces cas une simple bride allant d’un point quelconque à l’autre du petit bassin et, sous ce point' formé, une anse intestinale s’engage, se tord, s’étrangle. La plupart du temps, cette simple bride cède sous la traction du doigt et immédiatement sous les yeux même de l’opérateur ; dans quelques cas, un gargouillement caractéristique révèle le rétablissement du coursdes matières ; en aval de l’obstacle, l’anse affaissée, aplatie, se dilate, tandis qu en amont la distension diminue et les anses s’affais-sent. ”

“ Le troisième jour éclate une pelvi-péritonite, le 28 dernière selle.
Symptômes nets d’occlusion : météorisme, tension abdo-minale, facies grippé, pouls à 120.
Pas de vomissements.
Intervention le 5 janvier. Anses intestinales tortement distendues. Bride de 5 millimètres d’épaisseur environ, oblique de bas en haut et de gauche à droite. Son extrémité droite s’insère sur le côlon ascendant qui se trouve attiré
vers la ligne médiane. ”

“ De la simple lecture de tous les cas que nous avons pu recueillir il est un fait qui s’impose primordial : la pelvi-péritonite. Dans aucun cas, utérus, trompes, ovaires n’ont été les causes immédiates des pheno-mènes d’obstruction. Entre elles et Pexplosion des accidents se place le facteur indisjDensable : l’inflam-mation de la séreuse. G’est à la pelvi-péritonite qu’il faut demander compte du genre d’occlusion ; elle est la grande coupable. ”

“ Les rapports des organes pelviens avec la masse intestinale sont moins intimes, mais les dispositions anatomiques dans cette partie la plus déclive de la cavité abdominale semblent devoir être plus propices à i’obstruction. Qu’une bride plus ou moins tendue soit en efFet jetée comme unpontd’une fosse iliaque à l’autre, de 1 utérus au promontoire, d’une annexe à n’importe quelpomt du détroit supérieur, et c’est le fait de neuf de nos obser-vations, une anse intestinafe s’engageant sous ce pont, pénétrant dans cet anneau formé, s’engage, se tord, s’étrangle. ”

“ Le pouls lui-même reste excellent jusqu’au moment où, devénu petit, dépressible, « abdominal », il est la première manifestation de l’intoxication stercoré-mique.
Le frisson, si fréquent dans la péritonite, n’est signalé dans aucune des observations que nous avons pu recueillir ; il resterait avec le hoquet, l’apanage de la péritonite.
Péristaltisme exagéré, irrégularité de la distension des anses intestinales sont des symptômes différentiels
trop connus pour que nous nous permettions d’in-sister. ”

“ L’utérus est en antéversion, il ne présente aucune alté-ration.
A gauchë, le ligament rond, la trompe et l’ovaire sont sains, mais à droite les deux organes sont profondément altérés.
La trompe droite est tellement developpèe qu’on pour-rait, au premier abord, la prendre pour une anse intesti-nale de petit volume, elle décrit une courbe en fer à cheval ; par sa face concave et par sa face inférieure elle adhère au péritoine utérin et, au niveau de sa terminaison, elle adhère à la fois au rectum et à rutérus. Toutes ces adhérences sont courtes, résistantes ”

“ Mais en ce point mème l'intestin se coude brusque-mentàangle aigu. L'anse, située immédiatement au-dessus, plonge dans l'excavation pelvienne; elle n'est nüllement serrée, tout à’fait libre, mais extrêmement distendue, elle remplit tout le cul-de-sac utéro-rectal. Cette anse est extraite facilement de l'excavation et la coudure est ainsi détruite. On peut se rendre compte alors d'une façon bien nette qu’il n’existe du fait de l’adhérence qu’une diminution à peine appréciable du calilire intestinal et que la coudure brusque semble bien être le vrai agent de rocclusion. ”

“ Quelques gaz par l’anus ; pouls à 100.
A partir de ce premier examen jusqu’au 3i mars où la malade succomba dans un état de maigreur et de faiblesse extrêmes, les symptômes varièrent peu. Ainsi le ventre conserva jusqu’à la fin un météorisme considérable avec relief d’abord momentané, puis permanent des ansesintes-s tinales à sa surface. Les coliques ne se calmèrent un peu que dans les huit ou dix derniers jours; nausées persis-’ tantes; du 28 février au 9 mars, vomissements de matières vertes et amères. ”

“ Mais, le 19 décembre, l’aggravation est encore plus nette; le pouls est à i3o et mauvais, presque filiforme, le facies est grippé, le ballonnement du ventre très considé-rable; aussi M. Gangolphe décide-t-il d’intervenir de suite.
Tout d’abord, M. Gangolphe fait une laparotomie sous-ombilicale pour voir la cause de l’obstruction, mais il tombe sur une poche péritonéale entourée de nombreuses anses intestinales et d’où il sort un peu de liquide citrin ; aussitôt on pense à une péritonite tuberculeuse. ”

“ Aussi, est-il souvent besoin de pousser assez minutieusement l’interrogatoire pour obtenir l’aveu de nombreuses pertes blanches, voire même quelquefois d’infections post-partum ou post-abortum assez intenses, mais qui, momentanément, ayant paru guérir d’une façon spon-tanée, ne sont pas pour elles dignes d’intérêt. ”

“ L’intestin grêle contient une quantité considérable de matières liquides. Le gros in-testin n’offre rien de remarquable. 11 n’est pas dilaté et ne présente quecette ulcération au niveau de son S iliaque. Gette perforation est ovalaire, longue de 3 centimètres, à bords frangés ; elle fait communiquer largement l’intestin avec le foyer du bassin.
Rien de particulier aux autres organes. II s’agit d’un en-gouement incomplet de l’intestin causé par l’adhérence de divers points de la moitié inférieure de l’iléon au détroit inférieur du bassin, ainsi qu’à un kyste séreux de Povaire droit. ”

“ Plus que dans n importe quelle autre vanété d’obstruction, la précocité des troubles intestinaux est ici manifeste. Dès les premières atteintes d’annexite, succédant aux premiers rapports sexuels, la malade de notre observation personnelle accuse une consti-pation très vive. Après cette première période aiguë, le repos d’un mois au lit, rendu obligatoire pàr l’état de la malade, amène une grosse amélioration. Les douleurs pelviennes disparaissent, les pertes blancbes diminuent, fmissent même par disparaître, mais la constipation n’en continue pas moins. ”

“ Toutes nos malades ont, en effet, des antécédents génitaux plus ou moins chargés.
A. - SYMPTOMES FONCTIONNELS
Le maximum de fréquence se trouve d'abord dans la période génitale de la femme. Tous nos cas, sauf un, intéressent des femmes de 19 à 4° ans- Seul le cas de Cossy a Lrait à une femme de 56 ans ; il s’agit d’une malade porteuse d’un utérus bourré de noyaux cancé-reux ; mais une recrudescence de 5o à 60 ans n’aurait rien d’extraordinaire si l’on songe à la longue évolution de ces exsudats fibrineux. ”

“ Au-dessusd;une sténose intestinale aiguë ou chronique, les anses intestinales subissent une dilatation dont les modalités variables dépendent surtont de la nature de la sténose et du siège de celle-ci : plus intense généra-lement dans les sténoses du gros intestin, moins mar-quée dans celles du grêle. La paroi intestinale du segment dilaté garde quelquefois sa constitution nor-male ou est simplement amincie, plus souvent elle est épaissie. ”

“ Pendant cinq jours, elle éprouva de vives douleurs, des coliques dans le bas-ventre avec ballonnement abdominal, arrêt complet des ma-tières et des gaz ; un lavement amène une débâcle abondante et tous ces phénomènes s’amendent jusqu’à la poussée fmale, définitive, d'obstruction complète. ”

“ Contre l’inflamma-tion le péritoine réagit par un procédé de défense : la formation de ces exsudats fibrineux qui vont tendre à localiser finfection. Mais ce procédé de défense devient ici dangereux, néfaste, puisque c’est lui qui provoque ces adhérences ou brides qui sont cause de l’obsfruc-tion intestinale plus ou moins rapide. ”

“ L’infiltration, l'oedème, les ulcérations, créent .des conditions désastreuses pour une entéro-anastomose en raison de ia différence de largeur et d’épaisseur des deux bouts. Ces tissus se déchirent pendant la suture, leur vitalité ralentie crée un pouvoir d’accolement moindre. Le fait que toutes ces lésions rétrocèdent quand on a dévié le cours des matières est un argu-ment de plus en faveur des opérations en plusieurs temps, avec anus préalable. ”

“ L’examen de l’abdomen montre une distension assez considérabl.e des anses intestinales, surtout vers l’ombilic; \entre pointu; il n j a pas de clapotage, pas de matité dans lesflancs.
II semble que dans la fosse iliaque gauche on perçoive une tumeur, tout au moins une certaine rénitence, d’ail-leurs plus douloureuse que le reste de l’abdomen, mais pas de contractions péristaltiques, pas de signes nets de loca-lisation. Rien au toucher rectal.
Le toucher vag'inal est douloureux.
On perçoit dans le cul-de-sac antéro-latéral gauche une tuméfaction assez tendue et douloureuse. ”

“ L’absence de phlegmasies antérieures du péritoine paraît être un signe de présomption plutôt en faveur de la péritonite. Toutes nos malades avaient déjà eu sinon des atteintes tout à fait franches d’inflammalion péritonéale, tout au moins de légères poussées de
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pelvi-péritonite dont la pathogénie nous a d’ailleurs donné la clé.
Des vomissements, il est assez mal aisé de tirer une conclusion quelconque, le degré de construction parais-sant lui-même jouer un rôle tout à fait irrégulier dans lëur production. ”

“ Si, en effet, au moment de rinfection de l’inflam-mation, la réaction de défense n’est pas suffisamment intense pour produire par ses adhérences une obstruc-tion immédiate, ces formations plastiques, devenues brides plus ou moins allongées, pourront tôt ou tard, par le mécanisme de nos deux dernières variétés d’ob-servations, produire une obstruction à début apparent plus ou moins aiguë, plus ou moins brusque, mais la cause première doit être recherchée dans des atteintes antérieures. ”

“ II s agit d’une femme de vingt-cinq ans, dans les antécédents de laquelle on trouve plusieurs poussées très nettes d annexite aiguë avec léger degré de pelvi-péri-tonite.
Après une quinzaine de jours de malaise, courbature, coliques, diarrhée, nouvelle crise utéro-annexielle très violente avee signes nets d’obstruction intestinale.
Le toucher permet de diagnostiquer de chaque côté de
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l’utérus une tuméfaction inflammatoire dont l’incision par le cul-de-sac postérieur permet révacuation d’une certaine quantité de pus. ”

“ Somme toute, la lâparotomie doit être la plus pré-coce possible. C’est à ce prix seul que l’intervention pourra êlre vraiment efficace et radicale. Elle per-mettra alors, dans la majorité des cas,.une libérâtion facile des anses Coudées ou étranglées, une dissection eomplète des anses adhérentes, un examen minutieux suivi d’urie réelle thérapeutique chirurgicale des annexes ou utérus malades, éliminant ainsi à jamais toute crainte de récidive, complication bien souvent inévitable d’une interveiition trrip tardive. ”

“ Avant de nous acquitter de nos dettes de reconnais-sance, qu'il nous soit permis d'évoquer trois douces mémoires qui jettent sur tout notre passé, sur toute notre vie, un immense deuil ’ au pieux souvenir d'un père vénéré, d une mère adorée, d'une fiancée aimée va toute notre âme. ”

“ Le lendemain, aggravation : vomissements redoublent, douleurs aug’mentent; selles et gaz sont totalement sup-primés.
Le dimanche 2 janvier, entrée à 1 hôpital. Ventre bal-lonné, presque plat, non douloureux à la pression, lacies pâle, traits tirés, pouls bon. Pas de température.
M. Jaboulay fait le diagnostic d’occlusion intestinale siégeant sur l’intestin grêle et due probablement à une bride péritonéale consécutive elle-même à une pelvi-périto-nite. ”

“ Les causes d’infection, soit par voie des annexes, du péritoine, du tissu cellulaire pelvien, soit par voie sanguine, soit par voie lymphatique sont légion et leur énumération serait fastidieuse. Cette inflamma-tion amène incontestablement, dans la majorité des cas, la formation d’exsudats fibrineux éminemment plasti-ques, qui s’organisent etabouiissent à la constitution de fausses membranes, d’adhérences. ”

“ L’appareil génital, une fois fouillé dans les antécé-dents de la malade et exploré dans un examen immé-diat, c est da côté du retentissement sur le tuhe digestif que doit se tourner la recherche symptoma-tique. ”