Paul Burlaton

“ On luxe la tumeur au dehors. Adhérences entre elle et une anse grêle à droite; à gauche, nombreuses adhérences avec l’anse sigmoïde, coudant celle-ci.
On enlève la tumeuf, déyeloppée aux depens de l’ovaire droit, et Fon constate que l’ovaire gaüche n’est pas normal. L’utérus est dur et présente des noyaux fibromateux à sa face antérieure. ”

“ Au contraire, il est très fréquent de voir les annexes gauches ou l’utérus lui-même entrer en contact direct avec l’S iliaque, le côlon descendant même et leur méso. Aussi concluons-nous avec Poulain et Castera, que, dans la plupart des cas, l’infection se fait par transmission directe par contact : un processus plus ou moins intense ou atténué de péritonite fibro-adhésive très circonscrite, partant du revêtement péritonéal de l’annexe gauche ou de l’utérus, détermine les adhérences entre les sur-faces séreuses des deux'organes. ”

“ Elles unissent l’intestin aux annexes gauches^ à un kyste ovarien gauche ou droit volumineux, à un utérus fibromateux ; parfois même elles sont mixtes et réunis-sent l’intestin, l’utérus et l’annexe. Enfin, nous avons trouvé parfois le côlon uni, non plus simplèment aux organes génitaux, mais à la vessie (obs. VIII, XIII, XV) , une fois même^ au péritoine prévésical : c’étaient des adhérences jeunes, peu solides, traduisant une poussée aiguë récente. ”

“ Mais la question, dans le cadre plus étroit où nous l’avons mise, en envisageant uniquement les lésions du côlon descendant, ou pelvien à'origine génitale, est plus récente encore.
G’est en 1906 que Michaux, dans une communication à la Société de Chirurgie, signala le premier un cas de périsigmoïdite suppurée d’origine génitale. Gette publi-cation souleva de nombreuses discussions : Hartmann ne voulait admettre le terme de « périsigmoïdite » que pour les affections péritonéales développées autour de l’anse sigmoïde et consécutives à une lésiôn de cette anse elle-même. ”

“ A droite, la main peut isoler facilement une masse du volume d’une tête foetalë, qui occupe presque toute la fosse iliaque et se conti-nue à gauche de la ligne médiane, avec une tumeur plus petite, arrondie et bosselée, dont elle est séparée par un sillon net. ”

“ Les lésions de l’intestin sont très variables, depuis l’adhérence simple jusqu’à la véritable tumeur inflam-matoire et l’oblitération presque complète de la lumière intestinale.
Si elles n’ont été décrites que pour l’S iliaque, c’est bien là en effet qu’elles sont le plus fréquentes, mais nous verrons que le côlon descendant,. souvent ptosé, n’en est pas toujours indemne. ”

“ Aussi croyons-nous qu’en pareil cas, lorsque le tou-cher rectal décèle une tumeur haut située et que le toucher vaginal fournit des signes, si minimes soient-ils, d'affection génitale, il ne faut pas trôp se hâter de faire le diagnostic de néoplasme de l’S iliaque ou du haut rectum, mais envisager également l’hypothèse
d’un bloc infïammatoire d’adhérences d’une vieille infection génitale à l’intestin. ”

“ Douleur assez vive à la palpation. Les annexes ne peuvent être perçues, mais elles font peut-être corps avec l’utérus, englobé dans une annexite. On hésite entre le diag-nostic d’annexite. et celui d’utérus fibromateux, avec fibrome sous-muqueux.
10 juillet. Intervention. — Laparotomie médiane sous-ombilicàle. On trouve un double pyosalpinx, fixant l’utérus aû fond du pelvis : les deux trompes sont prolabées dans le Douglas et font cprps avec Futérus. Elles entraînent le côlon sigmoïde, dont les franges coiffent le pyo&alpinx gauche, et font partie de' la coque purulente. ”

“ D’autres fois, c’est l’intestin qui attire presque toute l’attention : les symptômes sont, soit ceux de la côlite ulcéro-membraneuse, soit ceux d’une obstruction intestinale chronique. Le plus souvent, l’interrogatoire et l’examen clinique pourront déceler ou tout au moins faire soupçonner l’origine gynécologique des àcci-dents.
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Ges phénomènes infïammatoires mécaniques sur le côlon descendant ou l’S iliaque pourront peut-êire aussi être incriminés dans certaines occlusions post-opératoires et dans certaines occlusions aiguës ordi-naires. ”

“ Seule la voie lymphatique basse pourrait faire commu-niquer les organes g^nitaux avec le côlon pelvien. Mais la gaine vasculaire du rectum émanant des gaines hémorroïdales se divise en réalité en deux couches, une gaine propre du rectum et une gaine périphérique : celle-ei sépare en avant la gaine propre de la gaine génitale et prend ici le nom de « fascia intermédiaire ». Küss; fait jouer au fascia intermédiaire le rôle d’une barrière s’opposant à l’extension de l’infection vers le rectum. ”

“ Ge sont ces maladeê que décrit Yvan LetchefT dans sa thèse sur « la Gôlite muco-membraneuse chez les utérines ». G’est là le type le plus fréquent.
Presque toujours à l’intervention, dans ces cas, on trouve des adhérences de l’S iliaque à la trompe, à l’ovairë, à l’utérus ou même à la vessie, suivant la posi-tion habituelle de l’anse sigmoïde choz la femme en question et suivant le degré d’intensité et d’extension du processus pelvi-péritonitique du début. ”

“ Adhérences au côlon descendant et aux franges épiploïques. La tumeur est encerclée par la trompe gauche, qui décrit un demi-cerclfe autour de la tumeur ovarienne, en passant exactement sous le coecum, au contact de l’appendice.
Protection soignée de la grande cavité péritonéale. On décolle la poche ovarienne qui se rompt en laissant échapp .r un grand verre de liquide sépia. La trompe est saine, et corhme il s’agit d’une femme de 35- ans dont. les annexes flroites sont saines, on se eontente de l’ablation des apnexes gauches. ”

“ Laparotomie médiané, dépassant rombilic. A Fouverture du ventre, on aperçoit l’uté-rus, bourré de fibromes, les uns pédioulés, d’autres sessiles, d’autres intefstitiels. Sous la face postérieure de l’utérus, fibrome de la grosseur d’üne tête foetale, implanté par un pédi-cule du diamètre d’une pièce de deux francs, et occupant tout le pelvis. ,11 est croisé en arrière par TS üiaque, qui lui est fortement adhérenl, et qu’on décortique progressivement. Le fibrome monte, en refoulant en haut tout le côlon pelvien, qui apparaît dépéritonisé sur sa face antérieure et saignotant. ”

“ Laparotomie. — Pfannenstill. A l’ouverture du ventre, l’S iliaque apparaît, adhérent à la vessie, recou-vrant tout le pelvis. Dans le méso-côlon, grds kyste clair, con-tenant un grand verre de liquide citrin.
On décolle l’S iliaque de la vessie et on enlève successive-ment, à gauche, un gros pyosalpinx mal drainé par la colpo-tomie, et à droite une grosse annexite pleine de pus, non ou-| verte. On fait alors la décapitation de l’utérus au niveau de l’isthme, le pincement des utérines, puis Tablation secondaire du col par hémi-section. On fend largement le vagin en ar-rière. ”

“ Nou^ étudierons successivement les lésions génitales. point de départ des phénomènes, et les lésions du péri-toine, du méso-côlon et de l’intestin, suivant l’extension du processus inflammatoire.
II est bon de prévenir que nous avons systémati-quement laissé de coté toutes les observations d’in-terventions au cours d’une poussée d’infection salpin-gienne suppurée avec pelvi-péritonite : les adhérences sont trop la règle dans ce cas pour que nous puissions attribuer aux adhérences sigmoïdo-génitales une importance particulière. ”

“ II s’agit de femme& qui viennent consulter pour une affection ’gynécologique, fibrome, kyste ovarien ou annexite, et chez qui le retentissement intestinal passe inaperçu. Elles sont un peu constipèes, comme beau-coup d'autres /emmes, et n’attachent aucune importance à ce symptôme ; parfois même elles vont à la selle nor-malement.
Dahs ces cas, où aucun symptôme n’attire l’attention du côté de l’intestin, les adhérences peuvent.être soup-çonnées, mais nôn diagnostiquées d’avance. Elles ne constituent qu’une simple trouvaille et une légère com-plication de l’intervention. ”

“ Le touçher rechd fournira des renseignements varia-bles : s’il s’agit d’une coudure ou d’une simple bride (obs. XIX) , il sera négatif. Deux fois il nous a fourni des renseignements très intéressants, mais_ qui ne pouvaient que contribuer à égarer le diagnostic dans le sens d'un néoplasme,. en nous permettant de sentir une tumeur haut située (observations VI et XVII) .
La première de ces tumeurs était mollasse, mal déli-mitée et douloureuse à la pression et se localisait à la partie inférieure de l’S iliaque. La seconde, qui paraissait attribuable au haut rectum,. était dure et
bosselée. ”

“ Le toucher vaginal et rectal sera indispensable et permettra presque toujours de préciser le diagnostic. Parfois peut-être donnera-t-il des renseignements insuffisants ; seule alors une intervention, soit explo-ratrice, soit pratiquée ultérieurement pour un autre " motif, sera capable de nous donner la clé de l’énigme. Nous reparlerons de ces cas dans notre chapitre con-cernant le traitement de ces sortes d’affections.
Gette forme clinique répond, au point de vue anato-mo-pathologiqüe à la péricôlite ou périsigmoïdite plastique à point de départ dans des adhérences sigmoïdo-annexielles. ”

“ Si, au cours de l’intervention exécutée contre rocclu-sion ou à l’autopsie de l’opérée, on découvre des brides inflammatoires péri-côliques avec coalescence de l’an-gle gauche, un esprit non prévenu peut les considérer comme secondaires à l’occlusion. ”

“ YI. — Le traitement préventif consiste essentielle-ment à soigner jusqu’à parfaite résolution la moindre poussée péritonitique à point de départ gynécologique.
Le traitement curatif pourra être médieal dans les cas légers et moyens; mais on ne devra pas s’y attar-der s’il reste inefficace.
Dans les cas grave,s ou rebelles, le traitement chirur-gical s’impose : après laparotomie, on pratiquera la libération des adhérences, suivie'le plus souvent de l’ablation de l’organe malade. ”

“ Ghez les deux autres, on trouva un utérus flbromateux ; chez celle où l’on diagnostiquait une tumeur du hauit rectum (obs. XVII) , l’utérus était 'en rétroversion, a,yec un petit fîbrome perçu au niveau de sa corne droite. A l’întervention, les lésions génitales furent trouvées bien plus considérables que celles que nous avait réVé-lées le toucher et c’était un bloc d’adhérences autour de^ces lésions qui en avait imposé pour une tumeur intestinale. ”

“ Laparotomie longitudinale médiane. On découvre l’ütérus, de volume normal, portant deux fibromes pédiculés sous-séreux, l’un à droite, mobilé, sans adhérences, du volume d’une petite noix Fautre à gau-che, plus petit, mais èncérclé par la trompe fermée, siège d’une vieille annexite flbreuse. Cette annexite avec le fibrome forme un tout noyé dans de la pelvi-përitonite plastique très adhérente au haut reètum. On en pratique l’ablation pas cas-tration totale à l’américaine. ”

“ Par dessus l’intestin, sur lequel ces adhérences forment un véritable lacis réticulé, le grand épiploon est venu lui aussi se flxer en ce point.
On enlève 'la trompe gauche et l’ovàire correspondant. Hé-mostase soignée, en reconStitu^nt le ligament large gauche. On déroule l’S iliaque et le côlon descendant pour être sûr qu’ils ne restent pas coudés en aucun point. On explore les annexes droites, qui sont heureusement absolument saines ; on les respecte. ”

“ D’autres fois% üne bride adhérentiellej au lieu de s’étaler sim-plement sur une portion limitée de la surface de l’intestin, foTme une boucle complète autour de celui-ci en réduisant son calibre. La paroi intestinale elle-même, au niveau d’une angulation aiguë ou d’une semblable boucle flbreuse, est épaissie, sclérosée et - contribue pour sa part, en rétrécissant encore la lumière de l’organe, à y gêner la circulation.
D’autres fois, comme nous ra'vons vu plus haut, c’est. par rintermédiaire du méso-iliaque, atteint de rétrac-tion inflammatoire, qu’est produite là coudure. ”

“ Ges précautions seront d’abord le traitement médical précoce de toute dnnexite; il s’indique d’ailleurs suffi-samment par l’importance de ce genre d’affections. Malheureusement, il n’est pas toujours possible : nom-bre de femmes souffrent longtemps en silence et ne viennent consulter qu’avec des lésions déjà bien avan-cées. Le traitement devra toujours être continué jus-qu’à parfaite résolution de la plus légère poussée péri-tonique. Ensuite, le traitement préventif s’appliquera à combàttre la constipation, qui peut jouer un rôle, comme cause.prédisposante. ”

“ Amaigrissement ; douleurs lombaires- ; troubles digestifs ; constipation.
Toucher vaginal : col fermé, de consistance plutôt ferme; utérus de dimensions normales, débordant légèrement la ligne médiane à dfoite. A gauche, pyosalpinx du volume d’une. mandar.ine ou petite orangc. A droite, annexite ancienne, non suppurée. Pertes sanglantes, fétides.
24 août. — Malgré le repos au lit et le traitement médical, la malade continue à souffrir, elle a une légère élévation de température chaque soir, elle reste pâle. On sent toujours une annexile gauchej da volume d’une grosse noix, adhérente. ”

“ Une de nos malades (obs. XI) présentait, en même temps qu’une salpingite catarrhale, une ovarite suppurée à plusieurs poches purulentes. Ghez une autre (obs. VI) , on trouva un petit kyste séreux de l’ovaire, concomitant avec l’hydrosalpinx que nous avons signalé plus haut et attribuable certainement à la même, origine.
Enfin, deux fois M. Tixier se trouva en présence d'ovarite scléro-kystique (obs/III ét IV) . Gette affee-tion, que certains auteurs considèrent comme étant' d’origine dystrophique, était d’origine infectieuse. ”