Jean-Jacques-Charles Pellet

“ On observe des grossesses tubaires chez des femmes qui n’ont eu aucune grossesse antérieure et n’ont, par conséquent, pas dù être exposées à des inflammations puerpérales et dans le passé des-quelles on ne retrouve pas trace d’inflammation blennorragique. ”

“ Mais le fait que l’appendicite coexiste avec une grossesse extra-utérine force la main ; c’est une grave impru-dence de laisser refroidir une appendicite chez une femme dont la vie est, d’autre part, en danger par la grossesse ectopique ”

“ L',état général est bon : rien au coeur, rien aux poumons, rien dans les urines, l’appétit est bon.
L’inspection de rabdomen ne présente rien de particulier; la peau est couverte de vergetures, le ventre est aplati.
La palpation abdominale est facile; le ventre est souple ; au niveau des annexes, principalement à droite, on éveille de la douleur. II est impossible de sentir le fond de l’utérus, mais, à ce niveau,la palpation provoque une légère douleur.
A la percussion, sonorité dans tout l’abdomen; rien à signaler à l’auscultation. Vulve bien conformée ”

“ Cette participation de l appendice aux phénomènes morbides qui se passent du côté des organes génitaux est due en partie à la congestion physiologique produite par la grossesse, congestion plus accentuée au moment des époques menstruelles. Or, nous avons montré tout à l’heure les connexions vasculaires qui existent entre les deux organes par rintermédiaire du hgament large et du méso-appendice, et il estadmissible que la congestion de la trompe gravide droite s’accompagne d’un certain degré de congestion du côté de Tappendice. Mais ces conditions suffisent-elles pour créer Tap-
pendicite? ”

“ L’utérus est normal ; son liga-ment large droit est infiltré, oedémateux.
A gauche, trompe saine, mais kyste de l’ovaire ayant déjà détruit la plus grande partie des tissus ovariques.
A droite, les lésions sont très intéressantes.
La trompe, du volume d’une petite aubergine, est fermée au niveau de son payillon. Elle est a parois epaisses, tres vasculaires. Dans son intérieur, on trouye des caillots orga-nisés et un placenta typique : pas d’embryon découverr. Mais la grossesse ectopique ne semble pas avoir plus de six à sept semaines et à cette période. il est rare de trouver l’embryon. ”

“ Toutes les fois qu’au cours d’une grossesse extra-utérine on constatera de la fièvre au moment des douleurs, d'autre part, toutes les fois qu’à la suite d’une rupture de la trompe, la température, au lieu de décliner au bout de quelques jours, se main-tiendra vers Sq 0, on devra penser à une infection venant de l’appendice. ”

“ Les docteurs Clément et Manotte, appelés, trouvent la malade en état de syncope. Injection d’éther, de caféine, de sérum artihciel. Peu à peu, la malade revient à elle ; son pouls, d’abord incomptable, peut être perçu, mais il est à 180; la température est à 3g°.
La nuit est atroce : à chaque instant, les docteurs qui veillent la malade, craignent une syncope mortelle. Injection d’éther, de caféine, de sérum en grande qüantité; glace sur le ventre. ”

“ Qu’est-ce qui fera songer à une appendicite surajoutée ? La température seràit peut-être plus élevée dans Tappendicite que dans le kyste com-pliqué de torsion ;*d'autre part, on sait que le propre de la grossesse extra-utérine non compliquée est d’évoluer sans température. Certains auteurs,avec Coe (Med., News 1900) considèrent même la douleur comme un symptôme pathognomonique de la grossesse ectopique, quand elle se présente sous la forme d’une colique vive, nettement localiâée d‘'un côté, avec faiblesse plus ou moins marquée, pouls accéléré et sans élévation de température. ”

“ Nous ne pen-sons pas qu’il soit besoin d’invoquer d’autres causes, pour provoquer l’avortement tubaire prématuré dans les grossesses ectopiques compliquées d’appendi-cite.
En outre, l’appendicite est un foyer infectieux, situé au voisinage d’unecollection sanguine qui cons-titue un bouillon de culture favorable à la pullula-tion des germes. C’est la cause la plus banale de la suppuration des hématocèles siégeant dans le petit bassin, tellement, qu’en face de toute hématocèle infectée, on doit envisager la possibilité d’une appen-dicite, même en dehors de toute autre manifestation clinique. ”

“ Aü toucher, le doigt arrive sur un col petit, à orifice assez ouvert, de consistance normale ; l’utérus est transporté en masse à gauche et immobilisé. Les culs-de-sac sont peu marqués, le col peu saillant, le cul-de-sac droit est tout à fait effacé. A ce niveau, le toucher combiné au palper montre une masse volumineuse assez résistante, régulière, qui empiète un peu sur le cul-de-sac postérieur; elle remonte jusqu’au niveau du fond de rutérus. Cette masse arrondie est sensible, mais pas très doulo'ireuse. ”

“ La trompe formait par un diverticule la poche foetale et était complètement adhérente à Lappendiee, dont l’extré-mité sphacélée, présentait, au milieu de la masse épiploïque, un petit abcès.
Les suites furent simples, et la malade guérit très rapidement.
Voilà donc deux malades qui ont eu une crise d’ap-pendicite, l’une un an, Tautre six niois avant ropération Lbrsque la deuxième crise éclate, rien ne peut faire penser à une grossesse extra-utérine ; le toucher difficile d’ailleurs, ne fait rien percevoir; elles sont règlées et tout plaide pour une appendicite. ”

“ Les douleurs sont généralisées ; le toucher ne revêt rien de particulier, et le toucher bi-manuel eàt impossible. Sous l’influence d’un lavement purgatif, une selle abondante est obtenue;lâ malade se trouve soulagée. On attend pendant deux jours ; l’état reste stationnaire, le pouls est meilleur, mais,le 4 février, les symptômes doulou-reux s’amendent, la douleur semble se localiser à droite où on croit percevoir de la matité s’étendant dans la région de l’appendice. ”

“ Comment, en effet, admettre plus longtemps une simple coïncidence entre les deux lésions, quand 1 anatomie pathologique vient à notreaide, pournous prouver qu’il existe, entre elles,plus que des rapports de coexistence, mais encore des rapports de dépen-dance de 1 une à l’autre? Le microscope nous mon-tre, dans tous les espaces compris entre les annexes droites et 1 appendice, c’est-à-dire dans le tissu cellulo-adipeux contenu entre les deux feuillets du meso-appendice et continué par celui du ligament large, des signes manifestes d’inflammation. ”

“ Depuis cette époque, le docteur Jamin revoit plusieurs fois la malade pour des crises douloureuses du côté droit, sans symptômes nets d’appendicite.
Un examen pratiqué le 3 janvier iqoS montre que l’utérus est en piace, un peu dévié pourtant vers la droite. On ne retrouve que la trace de la lésion à droite. 11 y a un peu de tuméfaction de l’annexe gauche qui est augmentée de volume et sensible à la pression. Les douleurs paraissent surtout provenir du gros intestin qui est très sensible à droite et qui reste douloureux sur tout son trajet. ”

“ On connaît lerôlede protection que possède le péritoine vis-à-vis des organes abdominaux contre rinfection . Nélaton, dans le tome V de son Traité chirurgical nous dit: a Quand répanchement ne détermine pas une péritonite rapidement mortelle, la partie liquide du sang est résorbée, le caillot seul resteet provoque une inflammation adhésive, des fausses membranes, ou bien les feuillets du péritoine se réunissent et forment comme une poche, un véritable kyste, qui circonscrit le foyer. ”

“ « L’appendicite pendant la grossesse, doit être traitée chirurgicale-
ment pius rapidement que dans n importe quel autte cas » (Pinard) .
Mais la grossesse utérine n’a pas l’apanage des complications appendiculaires. Celles-ci peuvent également se manifester au cours d une gt ossesse ectopique. M. Tixier, appelé à opérer trois malades chez lesquelles il avait diagnostiqué une grossesse extra-utérine, trouva, lors de 1 intervention, 1 appen-dice turgescent, enflammé, accole au kyste foetal. ”

“ Ge jour-là, la malade, qui n’avait pas eu ses règles depuis près de trois mois, s’aperçoit de quelques pertes rouges et se met au lit ; elle souffre de coliques et veut se lever pour aller à la garde-robe. ”

“ Si Fon a affaire à un kyste de l’ovaire, le toucher vaginal, çombiné au palper abdominal,permettent de recon-’ naître Texistence d’une tumeur qui, souvent ne correspond pas, par son volume, à l’âge qu’aurait une grossesse extra-utérine possible. ”

“ L’issue du sang dans la séreuse produit donc une péritonite plastique ; or, le ligament large se conti-nue, comme nous l’avons montré, avec le méso-appendice, par le tissu graisseux contenu entre ses deux feuillets et par ses vaisseaux et lymphatiques. jl aura donc beaucoup de chances pour participer à
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cette poussée de péritonite et,une fois la péri-appen-dicite déclarée, rorgane va réagir suivant la loi de pathologie générale qui dit : Quand une séreuse est malade, les muscles et la muqueuse sous-jacents participent à finflammation. . ”

“ Le drainage à la Mikulicz par la gaze, a Tavantage, disentses partisans d’être^ en plus, hémostatique. Mais, lorsqu’elle est trop tassée, la gaze draine mal, elle fait trop souvent bouchon et retient derrière elle lesliquides exsudés. En outre, la gaze contracte rapi-dement des adhérences avec les parties voisines et l’ablation des mèches est toujours pénible; on a vu la rupture de ces adhérences déchirer l’intestin et déterminer une fistule stercorale ou provoquer une hémorragie notable. ”

“ OBSERVATION III
(M. TIXIER)
Grossesse extra-utérine de deux mois et demi. Inondation péritonéale. Appendicite. Salpingectomie unilatérale par voie abdominale. Appendicectomie. Guérison.
Mme S..., habitant Rumilly (Haute-Savoie) , âgée de 3i ans. Femme très vigoureuse, ayant deux enfants en éxcellente santé.
Mariée à un capitaine, elle mène une vie très active et n’a jamais eu de maladie grave,
Souffrante depuis quelques jours de malaises vagues, de douleurs diffuses dans le ventre, elle est prise subitement, le 4 janvier 1908, d’un malaise aussi subit qu’immédiatement grave. ”

“ Elle a des pertes blanches abondantes, tachant le linge en jaune; les mictions sont normales, mais, lorsque les crises douloureuses se produisent, les mictions deviennent alors très fréquentes, douloureuses ; après chaque miction la malade éprouve une légère amélioration qui d’ailleurs ne dure pas; la malade est ordinairement constipée, mais la défécation n’a jamais été douloureuse.
Ces douleurs devenant pour la malade une véritable infir-mité et empêchant depuis longtemps tout travail, elle se décide, le 23 avril 1898 à consulter le professeur Boursier. ”

“ Notre observation est complète au point de vue de l’action réciproque des deux lésions rune sur Fautre, carsi la grossesse tubaire peut avoir été provoquée parune première appendicite, elle peut, à son tour, être invoquée comme la causede la deuxième atteinte, par le mécanisme que nous avons examiné tout à fheure.
L’appendicite a-t-elle une influence sur l’avorte-ment tubaire ? La trompe n’est pas constituée pour recevoir ie fruit de la fécondation ”

“ Alors qu’aujourd’hui même ces cas, d’après les chirurgiens, relèvent de la laparotomie^ on com-prend que, si l’abcès pelvien bombe dans un cul-de-sac, on puisse, comme drainage d’urgence, faire une colpotomie.
Ce n’est pas que nous soyons partisan de l’inter-vention par voie vaginale, préconisée surtout en Allemagne, etaussi en France par Bouilly, Routier, Picqué, Second, Pozzi, Ricord. Nous allons simple-nient au plus pressé, en évacuant une collection
purulente bombant dans un cul-de^sac vaginal, comme il est indiqué d’ouvrir le plus tôt possible tout abcès, quel qu'en soit le siège. ”

“ La malade a de la température, jusqu’à 400, à piusieurs reprises. L’état général est mauvais et apparaissent des signes de rectite intense. Envies fréquentes d aller à la selle ; glaires, ténesme, etc.
Ces malaises intestinaux poussent la malade à se fairé examiner par un spécialiste lyonnais qui constate, au toucher rectal. une grosse tumeur pelvienne qu il considère comme rutérus en rétroversion. 11 essaye de la redresser, mais ne fait que déterminer des douleurs extrêmement vives. La malade rentre chez elle. ”

“ Or, dans la pîupart des cas d’hématocèle consé-cutive à la rupture d’une trompe gravide, où l’on a pu faire l’examen de la muqueuse utérine, on a re-connu que celle-ci était saine. L’infection par voië génitale n’est donc rien moins qu’hypothétique. D’autre part, le voisinage de l’intestin et les rapports bien définis de l’appendice avec les atinexes droites^ Sont autant de preüves en faveur d’une infection d’origine intestinale, d^autaht plus que nous citons nombre de cas où des lésions d’appendicite coexis? tent avec des hémato-salpinx et des hématocèles. ”

“ En septembre, crise de douleurs à droite siégeant d’une façon très nette au niveau ducoecum.
Etat général douteux.
En 1905 une saison à Ghâtel-Guyon amène une légère amélioration, mais avec persistance des glaires et des dou-leurs. On ne sentpas d’empâtement du côté droit.
Le i3 mai 1907, la malade présente un retard de règles de trois semaines ; crise douloureuse avec ballonnement durant de cinq à six heures, tendance à la syncope, pas de .vomissements. A l’examen, l’utérus est gros, non globuleux, très vasculaire; le col est entr’ouvert ; pas d’empâtement, ni
d’un côté, ni de rautre. ”

“ Les jours suivants, les syniptômes se sont amendés, le pouls s’est relevé, la température est tnontée jusqü’à 38° ou 3g°. Mais l’amélioration^ au lieu de persister ét d’évoluer vers laguérison, ne tarde pas à s’arrêter. La températüre, qui n’est jamais revenue à la iiormale, présente des oscillations assez grandes, avec maximum le soir, dans les environs de 3gd. La malade a des frissonsj üne réaction péritonéale plus ou moins vive, de la diarrhée fétide.'En un mot, elle présente tous les symptômes d’une suppuratioti interne ”

“ Pour tous, le diagnostic était une rupture tubaire ou un avortement tubaire.
L’indication d’opérer d’urgence était contre-indiquée par Tanémie progressive, même si nous n’avions pas trouvé dans quelques symptômes, d’abord peu clairs, une contre-indication absolue.
La malade avait de rherpès autour de la bouche et au menton. Température le matin : 37°3. La malade frisson-nait dans son lit. Une infection et, comme nous l’admet-tions, une infection d’origine intestinale d’une hématocèle éventuelle, pouvait être acceptée à cause de rélévation du nombre des leucocytes à 16.000. ”

“ Le 19 juillet, elle fut prise subitement de douleurs vio-lentes, avec vomissements, douleurs, ballonnement du ventre, ayant leur maximum à droite. Les douleurs dimi-nuèrent et la malade alla un peu mieux, mais i’état général ne s’améiiorant pas, la malade souffrant de nouveau, elle se décida à une opération.
Le maximum de la douleur est à droite, mais, ce qui frappe, c’est la pâleur de la malade, le pouls mauvais et rapide, bien que le ventre ne soit pas très douloureux et qu’elle n’ait pas de vômissements. ”

“ Dans révolution ordinairedes grossesses tubaires, ce qui prime, surtout dans les premiers mois, toute la symptomatologie, ce sont les hémorragies et, depuis rinondation péritonéale à grand fracas jus-qu’ausuintementlégeraboutissantàrhémato-salpinx, tous les degrés d’épanchements sanguins peuvent se présenter. ”