Henry Carret

“ G’est qu’en effet les malades chez lesquelles on inter-vient pour un fibrome tordu sont en général des femmes de quarante à cinquante ans, dont la vie génitale est terminée ou presque et chez lesquelles par conséquent on ne peut avoir qu’à gagner à pratiquer une castration totale. ”

“ Nous venons de montrer que le diagnostic entre le fîbrome et le kyste de Fovaire est déjà très délicat. C’est une erreur nombre de fois commise, comme Lattestent les observations, et cela d’autant plus facile-ment que l’on connaîtla torsion des kystes ovariens et qu’on y pense, tandis qu’on ignore, ou à peu près, la torsion des pédicules fibro-utérins.
A supposer même le diagnostic de fibrome nettement
porté, le problème n’est point résoln et c’est là qu’il devient très épineux, presque insoluble. ”

“ Parfois, la malade ignore qu’elle a un fibrome ; les tumeurs pédiculées sous-péritonéales ont eu, en effet, un très faible retentissement sur la muqueuse utérine. Les métrorrhagies, les troubles menstruels manquent le plus souvent. La tumeur peut être petite et on a seulement quelques phénomènes douloureux fugaces ou de légers troubles de compression. Brusquement éclatent les phénomènes douloureux et on a une péri-tonite localisée. A ce moment l’examen du petit bassin est pratique, et l’on constate l’existence d une masse anormale avec empâtement et immobilisation particu-lière de l’utérus. ”

“ XXXVIII, p. iSy) publie une étude complète sur les torsions de l’utérus et donne 28 cas dans lesquels cette torsion est due à la présence de fibromes, mais ne signale aucun cas de torsion de pédicule.
II faut aller ensuite jusqu’aux travaux de GUILLOT et LUYS pour trouver des torsions pédiculaires.
En 1899, ERSILIO-FERRONI étudie avec soin les causes anatomiques qui favorisent la torsion des fibromes.
En 1900, nous trouvons le premier cas (et le seul avec celui de Ferrand) où la torsion pédiculaire ait été diagnostiquée avant rintervention (Schwartz, Société d’Obstétrique) . ”

“ Une femme de quarante-huit ans, jusque-là bien portante, se plaint pendant plu-sieurs années de crises douloureuses survenant irrégu-lièrement, à intervalles de deux ou trois mois, durant de quelques heures à quelques jours et s’accompagnant de nausées, de vomissements, de constipation. Au bout de trois ans, survient une crise plus violente, au cours de laquelle l’examen fit reconnaître une tumeur que l’on diagnostique kyste de l’ovaire à pédicule tordu. L’opération montra un fibrome rattaché à la corne gauche de l’utérus par un pédicule de 5 à 6 centimètres et complètement tordu sur lui-même. ”

“ La forme de fibrome le plus souvent signalée dans les cas de torsion est celle d’un ovoïde à grosse extré-mité supérieure ou celle d’un rein à face supérieure convexe libre et à face inférieure concave moulée sur l’utérus. ”

“ La tumeur, du poids de 4 kg* 5oo, est molle, pseudo-fluctuante et par suite de la gêne circulatoire, du fait de la torsion du pédicule, a subi avec de l’oedème, la transformation hystique, et où l’on voit çà et là, sur les coupes du tissu, des cavités qui sont des dilatations vasculaires.
OBSERVATION LVII (personnelle) .
(due à M. le professeur agrégé Patel)
Fibrome utérin sous-péritonéal tordu. — Tumeur à pédicule court inséré sur la corne droite de Vutérus du poids de 3 kg. 450. — Hystérectomie totale. — Guérison. — Tumeur ayant subi la dégéné-rescence calcaire. ”

“ Mais, est-ce une tumeur ovarienne '■ est-ce une tumeur utérine?
Le fibrome s’accompagne ordinairement de troubles
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menstruels qu’on ne trouve que très rarement dans le kvste de l'ovaire.
L’examen minutieux permettra de délimiter la tumeur, sa consistance, ses rapports avec rutérus.
Le kyste ovanen est habituellement plus élastique, fluctuant même, plus mobile et ses déplacements sont indépendants de Futérus.
Le fîbrome présente une consistance plus ferme, il est moins mobile et en le mobilisant on sent que ces mouvements se transmettent à l’utérus. ”

“ Quel est maintenant le déterminisme des lésions que nous venons de passer en revue ?
La pathogénie extrêmement simple découlera tout entière des modifications que la torsion apporte à la nutrition d’un fibrome pédiculé.
La torsion du pédicule a pour premier et principal effet de détermmer une gône de la cfrculation enretour. Nous l’avons dit plus haut, les veines sont, en effet, moins protégées que les artères. Que 1 apport sanguin par celles-ci demeure normal ou presque, une conges-tion passive avec tension augmentée dans les vais-seaux du néoplasme sera une chose fatale. ”

“ Les vomissements persistent, fréquents, alimentaires ; il n’y a pas eu de vraie débâcle intestinale. Le pouls est bon, plein. La température oscille entre 38°3 et38°5.
A l’examen de rabdomen, on constate immédiate-ment une tuméfaction énorme qui dépasse rombilic ; elle estmédiane, très dure. Le toucher vaginal montre qu’elle est solidaire de l’utérus ; il s’agit manifestement d’un fibrome utérin dont l’existence n’avait jamais été révélée à la malade par quelque trouble que ce soit. ”

“ Le grand épiploon et quelques anses intesti-nales lui adhèrent faiblement; leur libération se fait sans peine. La tumeur est extériorisée et l’on se rend compte aussitôt qu’il s’agit d’un fibrome utérin volu-mineux inséré sur la corne droite par un pédicule court et très épais. La tumeur est tordue sur son axe au niveau du pedicule. La torsion s est effectuée sui-vant le sens des aiguilles d'une montre; il y a plus d’un tour complet de torsion. Aucune lésion annexielle ; l’utérus est volumineux; aucun noyau fibromateux n’est aperçu à sa surface. ”

“ Àussi, est-ce une erreur qui a été assez souvent commise, et fréquemment c’est avec le diagnostic d’appendicite suppurée que Lindica-tion opératoire a été posée (DELAUNAY, WALTHER et BOUISSON, VILLARD, MAYGRIER, FERRAND) .
L'étranqlement interne peut être assez facilement distingué d’une torsion par ce seul signe : le péristal-tisme. L’occlusion intestinale donne, en effet, un arrêt absolu des matières et des gaz, les anses intestinales sont distendues, perceptibles sous la paroi, mais sont animées de mouvements péristaltiques. ”

“ Cette malade n’est pas opérée, soit parce que l’opé-ration l’effraie et qu’elle la refuse, soit parce que le médecin espère, la ménopause étant proche, que la tumeur pourra subir spontanément une régression. Mais un jour le médecin traitant est appelé subitement pour des accidents graves. La tumeur est devenue dou-loureuse; la douleur se généralise à tout Labdomen : la malade présente des symptômes nets de péritonite.
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Dans ce cas, le diagnostic de torsion du pédicule du fibrome antérieurement reconnu est possible. ”

“ Le diagnostic est ie plus souvent impossible, sauf si tumeur pédiculée a été reconnue avant la torsion, et encore faut-il faire diagnostic différenciel avec fibrome sphacélé, gangréné, fibrome rouge?
VI. —Le traitement chirurgical s’impose. La myo-mectomie (opération conservatrice) est bonne en théo-rie, difficile et même impossible en pratique et ne doit être pratiquée que chez une femme jeune et encore à la condition que l’on ne rencontre aucune difficulté opé-ratoire du côtédu pédicule. ”

“ Nous avons déjàdit, en étudiant Finsertion du pédicule sur la tumeur, que cette insertion n’est jamais centrale et passe Loujours en dehors du plan médian de la tumeur. Ainsi la tumeur divisée en deuxparties inégales se tordra d’au-tant plus facilement que la partie la plus grosse agira à la façon d’un bras de levier pour l’entraîner (théo-rie de Piccini) .
Théorie personnelle. — Pour nous. toutes les
causes signalées comme produisant la torsion du pédi-cule peuvent exister, existent en réalité, mais elles ne sont que des causes prédisposantes, adjuvantes, favo-risantes. ”

“ L’état des adhérences contractées par le néoplasme avec les organes abdomino-pelviens et surtout la valeur de leur apport vasculaire.
Mais avec le degré de la torsion on conçoit qu il failie souvent tenircompte de la rapidité plusou moins grande de cette torsion. Ainsi dans quelques cas ces lésions sont presque nulles. La tumeur présente un aspect macroscopique normal et Fexamen histologique ne décèle rien de particulier. II faut pour cela que la torsion soit peu accentuée, lente, que les vaisseaux du pédicule aient conservé une perméabilité suffisante pour assurer la nutrition de la tumeur. ”

“ Si l’apport artériel est seulement diminué et si la torsion est lente, celle-ci peut avoir simplement pour etfet la Lransformation fibreuse de la tumeur. Dans ce cas, les fibres musculaires font place au tissu conjonctif-fibreux, et cette transformàtion fibreuse s’accompagne généralement d’une atrophie notable du néoplasme s’effectuant par un processus identique à celui qu’on observait en liant les vaisseaux d'un fibrome pour en obtenir fatrophie. ”

“ G’est par ces adhérences que le fibrome subira facilement l'entraînement produit par les mouvements péristaltiques de rintestin.
L’ascite (Koeberlé et Kidd) peut également inter-venir, et cela, il nous semble, d’une façon très simple : tout d’abord, en donnant une plus grande mobilité au fibrome, et ensuite en relâchant la sangle abdominale. C’est ainsi que le fîbrome rendu plus mobile dans une cavité plus grande pourra facilement se tordre (obser-vation de Patel et Perrin, Société des Sciences médi-cales, 17 novembre 1909) . ”

“ Le vaisseau rompu peut appartenir à une adhérence ; le fait est exceptionnel. Le plus souvent c cst un vaisseau sous-séreux, siégeant au niveau du pédicule tordu (cas de Turner) ou au niveau du néo-plasme (cas de A. Martin) .
Ascite. Dans quelques observations, comme celles de Ferry, Gunther, Ferroni, Durand, Patel et Perrin, on signale une ascite plus ou moins abondante. Pour Lemeland, cette ascite serait probablement attri-buable à la gêne de circulation de retour au niveau de la tumeur par suite de la torsion. ”

“ Nous avons intitulé notre travail : De la torswn des pédicules fibro-utérins sous-séreux, éliminant ainsi de notre sujet, d’une part, la torsion des fibromes ayant entraîné la rotation axiale de futérus et où, en somme, futérus devient le pédicule du fibrome et, d au-tre part, les fibromes interstitiels. Enfm, pour être plus précis dans notre sujet, nous avons laissé de côté les fibromes coïncidant avec la gravidité, la question ayant été traitée dans divers travaux d’auteurs prece-dents qui ont relaté ies rapports entre les fibromes et la grossesse. ”

“ A mesure qu’on s’éloigne du pédicule : altération et dissociation des fibres musculaires par une sub-stance amorphe renfermant des leucocytes et des hématies, vaisseaux très nombreux remplis de globules sanguins présentant des parois minces, réduites le plus souvent à un simple endothélium qui disparaît même par endroits. Ge sont des lésions presque en totalité analogues à celles que nous avons décrites plus haut. ”

“ Les causes mécaniquss invoquées nous paraissent de peu d’importance. On comprend difficilement, en effet, un fibrome se tordant sous l’influence de mouve-ments brusques de la malade ou d’examens médicaux pratiqués dans la position genu-pectorale ou de Tren-delenbourg, ou de recherches provoquant le ballotte-ment de la tumeur.
Cependant, Koeberlé cite une observation assez curieuse : chez une malade âgée de trente ans, atteinte depuis cinq ans d’un fibrome, une pression latérale sur l’abdomen ou même le simple décubitus latéral déter-minait une torsion passagère avec douleurs intenses. ”

“ Que le processus soit poussé plus loin, par suite d’une torsion brusque, accentuée, ou d’une oblitération vei-neuse plus complète, la pression brusquement aug-mentée ou par trop forte aboutira sûrement à la rupture de petits vaisseaux et à des hémorragies inter-stitielles plus ou moins abondantes ; d'où infarctus dans lesquels, comme nous avons vu, le sang va se détruire et ses pigments infiltrer les leucocytes et sur-tout surcbarger les fibres-cellules lisses. ”

“ II faudrait, pour bien comprendre révolution des lésions, l’étudier sur une série de coupes portant suc-cessivernent sur les diverses parties de la tumeur et allant des régions qui paraissent les moins altérées vers les noyaux apoplectiques. Au voisinage du pédicule, par conséquent dans la partie de la tumeur qui est la mieux nourrie, les coupes montrent peu d’altéra-tions à part les lésions d’oedème et d’infîtration analo-gues à celles décrites précédemment et une dilatation vasculaire plus grande qu’à l’état normal. ”

“ VILLARD est appelé brusquemen t auprès d’ une malade pour appendicite aiguë avec abcès de la fosse iliaque droite. L’opération montre un gros plastron péritonéal comprimant le ccecum et dissimulant un fibrome de la corne utérine droite tordu et fixé aux parties molles (In thèse Pellanda) .
VALLAS opère d’urgence de nuit une malade, cbez laquelle des accidents aigus avaient fait diagnostiquer une rupture de grossesse tubaireavec inondation péri-tonéale. La laparotomie montre un fibrome tordu avec péntonéale (In thèse Pellanda) . ”

“ On peut donc conclure, d’une façon générale, qu’un fibrome subissant le phénomène de la torsion déter-mmera la rotation axiale de 1 uterus s il a une msertion médiane au voismage du fond, mais que le pédicule seul se tordra si l’insertion a lieu au voisinage d une corne. On comprend, en effet, qu ainsi le fibrome, sorti du plan médian, se trouve placé dans des condi-tions analogues à celles du kyste de l’ovaire et qu’ainsi il est prêt à obéir aux diverses influences qui peu-vent intervenir pour produire cette torsion. ”

“ IL — Pour qu’un fibrome utérin subisse le phéno-mène de la torsion, il faut certames conditions anato-miques dont la principale est assurément l'insertion du pédicule sur la partie latérale de Futérus, an voisinage d’une des cornes.
III. — Divers facteurs interviennent dans la torsion des fibromes de futérus, mais il semble que si la grossesse, fascite, les causes mécaniques diverses peuvent favoriser cette torsion, les causes détermi-nantes sont, d’une part, les adhérences même légères avec fintestin ”

“ Presque toujours ces lésions d'apoplexie et d’infiltralion sanguine s’accompagnent d'oedème et de ramollisse-ment. Dans les deux cas de BOURSIER pourtant, ces lésions d’apoplexie existaient seules sans oedème, sans ramollissement même des tumeurs qui étaient unifor-mément dures et noirâtres.
Au point de vue de leur topographie, ces altérations, tout comme rinfiltration oedémateuse et le ramollisse-ment, occupent de préférence la périphérie et, surtout, la partie du fibrome opposée au pédicule. G’est là que l’on observe à peu près exclusivement les noyaux apoplectiques. ”

“ Dans les parties de la tumeur présentant une colo-ration plus foncée avec piqueté rougeâtre ou noirâtre, les lésions hémorragiques s’accentuent. Les vaisseaux sont toujours très nombreux etremplis de sang. A côté d’eux on voit des lacunes sans paroi propre renfermant des amas de globules. Les faisceaux musculaires sont plus profondément dissociés, séparés par des globules rouges irrégulièrement disséminés entre les fibres. De véritables foyers hémorragiques prennent ici naissance qui deviennent de plus en plus nombreux et volumi-neux à mesure que l’on s’approche de la zone des infarctus. ”