Spiridion S. Divaris

“ La ponction n’est pas toujours efficace, surtout quand il s’agit des kystes multiloculaires ou à contenu très épais. Ses inconvénients sont graves et nombreux : elle provoque des poussées de péritonite, des hémorragies du kyste ; elle détermine de la suppuration, facilite la torsion du pédicule et la formation d’adhérences ; on l’accuse encore d’affaiblir la femme, quand elle est répétée plusieurs fois, et d’exposer à l’avortement par blessure de l’utérus gravide. ”

“ Le petit kyste de l’ovaire se place dans le cul-de-sac de Douglas ou dans la fossette rétro-ovarienne de Sappey. Quand il prend un grand développement il se lève le plus souvent au-dessus du petit bassin, il contracte des adhérences, il en résulte donc un déplacement utérin, une anteposition, rétro-position, inclinaison latérale et, d’autre part, une absence de rapport de la trompe avec l’ovaire, toutes causes qui mettront un obstacle à la réunion des ovules avec les spermatozoïdes. ”

“ Nous mentionnerons en passant un phénomène sur lequel P. Dubois insistait beaucoup : dans certains cas, la palpation détermine une contraction passagère de l’organe utérin ; ce durcissement transitoire avec accentuation de la forme de l’organe permettra parfois de trancher le diagnostic. C’est ce qui a été appelé le signe de P. Dubois. Dans d’autres cas, l’abdomen est très distendu, il est impossible de sentir des
limites distinctes, on a de la matité, les phénomènes sympathiques de la grossesse, etc. ”

“ Baum, Benicke, Boinet, Spenser Wels, Lawson Tait, Koeberlé, Péan et d’autres encore en ont fourni des observations. La temporisation a ses cas favorables et de nombreux cas dangereux. Nous avons vu les accidents qui peuvent survenir soit du côté de l’utérus, soit du côté de la tumeur : suppuration, rupture, hémorragies du kyste, torsion du pédicule, péritonite, avortement, présentation vicieuse. C’est la gravité de tous ces dangers qui a poussé quelques chirurgiens à agir sans attendre l’apparition des accidents. ”

“ La grossesse et raccouchement ont une influence bien évidente sur la production des accidents du kyste. A leur tour, ces accidents retentissent sur la grossesse et avec grand fracas. Une des premières manifestations morbides d’un kyste est la péritonite partielle avec adhérences dues aux frottements entre le kyste et l’utérus. La péritonite généralisée est la conséquence d’accidents du kyste, rupture, torsion du pédicule. ”

“ Enfin, dans d’autres cas, on ne reconnaît qu’une seule tumeur et on est exposé à ne faire qu’un diagnostic partiel. On peut avoir affaire à un kyste qui est placé devant l’utérus et qui le masque complètement ; la femme ne perçoit pas les mouvements de l’enfant, souvent le col est atteint très difficilement, et si l’on met l’aménorrhée sur le compte de l’affection ovarienne, on fait le diagnostic d’un kyste et on ne pense pas à la grossesse. ”

“ Le lavage du péritoine à l’eau bouillie et filtrée, en cas de rupture du kyste, peut rendre de grands services. La température de l’eau ne doit pas dépasser 30 degrés, car, au delà, elle pourrait provoquer la contraction de l’utérus et l’avortement consécutif. Si le kyste présente beaucoup d’adhérence et qu’on laisse une partie dans l’abdomen, il faudra recourir au drainage de la poche. La suture abdominale peut être faite en un ou plusieurs étages ; il arrive parfois que, malgré toutes les précautions, il se fait une éventration. Le pansement doit être serré sans se préoccuper du foetus. ”

“ Les statistiques démontrent que les chances pour la mère et le foetus sont les plus grandes quand on opère dans les quatre à cinq premiers mois de la grossesse. Si, chez une femme porteur d’un kyste de l’ovaire, on soupçonne un début de gestation, il vaut mieux, s’il n’y a pas d’accidents, attendre que la grossesse arrive au quatrième ou cinquième mois. ”

“ Les ovules sont bien conservés, en sorte, dit l’auteur, qu’on peut en conclure que la partie laissée en place contient quelques ovules. En tout cas l’oeuf n’a pu parvenir dans l’utérus que par la trompe de ce côté droit laissée intacte.
Cette observation prouve qu’une petite partie de l’ovaire peut entretenir la menstruation et rendre possible une grossesse si la trompe correspondante est intacte.
Nous ne pouvons pas relater tous les cas de grossesse ou de persistance des règles après castration double. La littérature médicale anglaise et américaine surtout nous fournit beaucoup d’exemples. ”

“ Il devient donc évident qu’au moment de la ponction le chirurgien soit parfois très embarrassé. Si, au lieu de ponctionner le kyste, il ponctionne l’utérus, il fait courir de grands dangers à la fois à la mère et à l’enfant. Enfin, lorsque la ponction est répétée plusieurs fois, de l’avis unanime des chirurgiens, elle favorise le développement d’adhérences, qui peuvent devenir la cause de grandes ”

“ Le kyste dermoïde est lent, le kyste proligère est beaucoup plus rapide. La question de l’accroissement de ces tumeurs pendant la grossesse a fait l’objet de nombreuses discussions entre les gynécologues. Heiberg pense que les cas des kystes de l’ovaire qui ont grandi pendant la gestation ne sont pas assez nombreux pour qu’on puisse affirmer que les tumeurs de l’ovaire soient augmentées par l’état gravidique. ”

“ Cet auteur considérait les tumeurs kystiques comme une simple hydropisie des follicules de Graaf. Rokitanski les faisait développer aux dépens des corps jaunes. Virchow n’y voyait qu’une dégénérescence colloïde entraînant la formation d’alvéoles dans le stroma ovarien et, plus tard, à un épithéliome pour les tapisser. Pflüger les faisait provenir des tubes qu’il a décrits dans l’ovaire et dont il admet la formation périodique, comme chez l’adulte. Valdeyer les croyait dérivés de l’épithé-liome spécial qui tapisse la face péritonéale de l’ovaire, connu sous le nom d’épithéliome germinatif. ”

“ Les petits kystes, le plus souvent dermoïdes, peuvent encore siéger sur un côté de l’utérus, fixés quelquefois par des adhérences dans la fossette appelée par Olshausen du nom de bursa ovarica, comprise entre l’aileron postérieur et 1 aileron moyen. On comprend facilement les difficultés que ces tumeurs pelviennes peuvent créer pendant la grossesse et surtout pendant l’expulsion. Les gros kystes siègent le plus souvent dans la cavité abdominale; ils reposent sur le détroit supérieur et sur les fosses-iliaques. ”

“ Le refoulement et la ponction peuvent réussir ; en cas d’échec, que reste-t-il à faire ? On a à choisir entre les trois méthodes suivantes : 1° la provocation du travail; 2° 1 incision large du kyste ; 3° attendre le terme et tenir la conduite indiquée en présence des difficultés qui s’y montrent. La provocation du travail peut avoir lieu à différents temps de la gravidité. Dans les six premiers mois un avortement sacrifie 1 enfant. Dans les trois derniers, un accouchement prématuré donne un enfant viable. Chaque fois que l’on peut attendre la viabilité du foetus, on doit le taire. ”

“ On fait le diagnostic de kyste à développement intra-ligamenteux, ou ayant subi la torsion de son pédicule et s’étant créé des adhérences dans le voisinage.
On propose à la malade une intervention : elle refuse promettant de l’accepter si les douleurs persistent. Elle quitte la Charité le 11 octobre 1897 pour y rentrer le 12 janvier 1898. Les douleurs en effet n’ont pas cessé, elles auraient même à certains moments des règles présenté un degré d’acuité extrême. L’examen pratiqué à ce moment révèle quelques nouveaux détails. L’utérus est toujours dévié à gauche. ”

“ Quoique épaissi, le pavillon n’est pas oblitéré, un stylet peut cheminer dans toute l’étendue de la trompe. L’ovaire est criblé de kystes hématiques et séreux, dontle volume varie de celui d’un pois à celui d’un haricot. En présence de l’intégrité de la trompe, on songe à conserver une partie de l’ovaire. Pour cela, une incision marginale est faite de chaque côté et on enlève la majeure partie du segment médian de l’ovaire.
Un kyste hématique du volume d’un haricot, découvert par cette manoeuvre, est disséqué avec les ciseaux efenucléé. Il en est de même d’un kyste séreux. ”

“ Les cas dans lesquels il faut avoir recours au forceps ou à la version sont excessivement embarrassants et les dangers sont très grands. Le kyste, sur lequel doit porter la pression exercée par la tête poussée contre l’obstacle, peut s’enflammer pendant la puerpéralité ou, pressé entre la tête et la paroi osseuse, il peut éclater dans le péritoine et provoquer une péritonite très grave ; ou bien, poussé devant la tète, il perfore la voûte vaginale et le rectum. La situation est toujours critique. ”

“ Stoltz, Doumeron, Treille, Leblond, Duplay, Eustache, Boinet et Ferrand, Polaillon recommandent d’y recourir dès que le kyste occasionne quelques accidents ; il est prouvé qu une ponction faite avec toutes les précautions antiseptiques présente peu de dangers, et que répétée plusieurs fois, si l’utilité s’enfuit sentir, elle permet à la grossesse d’arriver à terme. ”

“ Il est très difficile de décrire, au point de vue clinique, une ovarite qui ne soit pas une salpingo-ovarite. On fait cependant une exception pour l’ovarite sclérokystique, qui est parfois sans salpingite, et prend naissance dans des troubles nutritifs spéciaux et à la suite du varicocèle tubo-ovarien. Les ovarites ne trouvent aujourd’hui leur place que dans les études microscopiques.
Nous empruntons donc en entier le passage suivant relatif à la lésion des ovaires dans l’excellent travail de MM. Cornil et Terrillon 1. ”

“ Elle doit être pratiquée entre le quatrième ou cinquième mois de la parturition, car si l’intervention est faite trop tôt ou trop tard, on risque de voir, soit un avortement immédiat, soit de grandes difficultés opératoires et un accouchement, prématuré.
VIL L’ovariotomie, pendant la grossesse, doit être l’objet des plus grands soins et des attentions les plus minutieuses de la part du chirurgien, car c’est là où est basé le succès opératoire.
VIII. Pendant le travail, le refoulement des kystes pelviens ne devra être pratiqué qu’avec la plus grande modération. ”

“ Le refoulement peut être suivi d’une version ou d’une application de forceps dans les cas où il y a lieu de redouter de voir la tumeur redescendre et barrer de nouveau les voies.
Les accoucheurs ont employé diverses méthodes pour le refoulement.
Ils mettent la femme dans la position génu-pectorale, alors avec deux ou quatre doigts introduits dans le vagin on refoule la tumeur pendant l’intervalle des contractions: parfois la manoeuvre est faite parle rectum. Ces méthodes sont douloureuses ; pour y remédier on a eu recours avec succès à l’anesthésie. ”

“ L’incision abdo-
minale faite sur la ligne médiane sera courte; la ponction de la tumeur doit être entourée de toute l’attention de la part du chirurgien, pour s’assurer que c’est le kyste et non pas l’utérus qui sera ponctionné.
Le pédicule doit être surveillé particulièrement à cause de ses vaisseaux hypertrophiés. Il faut effectuer rapide-ment la toilette du péritoine et en ayant soin de toucher le moins possible l’utérus. Il faut éviter d’exercer le moindre frottement sur l’utérus. Si, au cours de l’opération, l’utérus est blessé, il vaut mieux l’évacuer et en pratiquer la suture. ”

“ Pendant l'accouchement la compression du kyste par la tête foetale est la cause fréquente de la rupture de ce kyste enclavé dans le petit bassin.
Torsion du pédicule. — On a vu deux variétés de torsion pendant la grossesse : la forme lente dans laquelle l’enroulement se produit petit à petit; la circulation se fait encore et 1 accident peut passer inaperçu ; la forme brusque dans laquelle la torsion se fait rapidement est très dangereuse. ”

“ On doit même admettre, en poussant la théorie à ses dernières limites, l’existence de tumeurs prenant naissance de l’une des cellules nées de la première prolifération de l’ovule fécondé, avant tout dédoublement et pouvant dès lors, produire par son développement ultérieur un véritable embryon monstrueux qui ne se distinguerait d’une dipiogénèse normale, donnant naissance à des jumauxque par le caractère imparfait et abortif du produit1. ”

“ A la section, on ne peut trouver nulle part de limite entre le péritoine et la paroi tumorale, et on dut alors prolonger la section jusqu’à la partie supérieure, c’est-à-dire au niveau de 1 appendice xiphoïde. Ici encore, il y avait quelques adhérences si intimes que, en cherchant à les diviser, le kyste fut ouvert et il s écoula un liquide onctueux (détritus et cristaux de cholestérine) . La tumeur est adhérente dans toute son énorme périphérie ; nulle part on ne trouve de place libre. Décortication difficile. Nombreuses ligatures. On ne trouve pas de pédicule particulier. ”

“ On ne reconnaît le plus souvent ces tumeurs que pendant le travail. Cependant, il peut arriver que l’attention soit attirée par des malaises, des douleurs des reins, des douleurs pelviennes, des troubles de la miction ou de la défécation. Au toucher, on sent en arrière une tumeur qui fait bomber le cul-de-sac postérieur du vagin ”

“ Le plus souvent le foetus étant mort, on a recours à la craniotomie. Quand l’enfant est vivant, l’opération césarienne est indiquée. Ges deux opé - rations, dans les circonstances actuelles, sont excessivement dangereuses parce que la mère est épuisée par la longueur du travail, le kyste est contusionné, en partie déchiré, l’inflammation a pu déjà envahir l’utérus, le péritoine et les chances de salut sont minimes pour la mère. L’opération césarienne est réservée pour les cas de rétrécissements infranchissables du bassin ”

“ Tantôt, en effet, cette lésion existe seule sans aucune lésion concomitante 5 tantôt, au contraire, on trouve en même temps des altérations de l’utérus ou des tumeurs développées dans les organes voisins. Lawson Tait le premier et avec lui beaucoup d’auteurs ont attribué aux maladies exanthématiques, variole, scarlatine, et aux rhumatismes la production de l’ovarite. Les traumatismes et en première ligne le coït peuvent produire d emblée une altération de l’ovaire. L’hyperémie ovarienne, de l’avis de presque tous les auteurs, est un facteur extrêmement puissant de l’ovarite folliculeuse. ”