Varicocèle

“ Un varicocèle énorme peut n’occasionner qu’une simple gêne, qui disparaît même avec un suspensoir. D’autres fois, même sous un petit volume, il provoque des douleurs, des tiraillements dans les lombes, gêne la marche et le travail ; en un mot, on doit diviser le varicocèle en douloureux et non douloureux. On est autorisé à opérer le premier, il ne faut jamais toucher au second, car, bien que le plus souvent bénigne, l’opération du varicocèle peut entraîner la mort. ”

“ TRENTE-SEPTIÈME LEÇON
Double varicocèle. — Opération par la pince cautère écraseur.
MESSIEURS,
Le malade que je me propose d'opérer devant vous est un jeune homme de 20 ans, atteint d'un varicocèle double, mais beaucoup plus prononcé à gauche qu'à droite. Il est d'ailleurs fort bien portant, et dit n'avoir jamais eu de maladie syphilitique. Depuis deux ou trois ans il a vu son mal faire des progrès ; et maintenant le testicule gauche est considérablement descendu. Le scrotum est très allongé, si allongé même, qu'il a perdu la faculté de se contracter. ”

“ Le varicocèle est gênant à cause de la sensation de pesanteur et de douleur dont il s'accompagne quelquefois, et il s'en faut que ce soit toujours, et qui est quelquefois augmentée beaucoup par une longue station debout ou une marche prolongée. En outre, clans certains cas, les veines dilatées, comme les varices à la jambe, sont susceptibles de s'enflammer ou de devenir très-sensibles. Mais ce sont là, je pense, les limites les plus larges du mal que le varicocèle puisse jamais causer. Je ne crois pas qu'il ait jamais amené la perte d'un testicule ni l'impuissance. ”

“ Comme je l'ai dit assez souvent, pour les varices des membres ou les varices ano-rectales, le malade atteint de varicocèle n'éprouve aucun symptôme. Cependant, il arrive que cette tumeur, évoluant de façon continue et régulière, finit par devenir pesante. Le malade sent alors quelques tiraillements. Parfois un varicocèle même très petit est la source de douleurs, d'ennuis physiques très aigus; douleurs qui apparaissent ou disparaissent dans les circonstances les plus variables suivant les individus : coït ou abstinence, défécation ou constipation, chaleur du lit ou eau froide, etc. ”

“ CURE RADICALE ET VARICOCÈLE.
L'opération faite chez un hernieux en possession d'un varicocèle peut avoir des conséquences sur lesquelles il est bon d'attirer l'attention. Il n'est pas rare de voir chez les hernieux, surtout chez ceux qui portent bandage, un varicocèle artificiel un quelque sorte, provoqué par la pression constante du bandage. J'ai même remarqué que cette complication est plus commune avec une certaine variété de bandage dont la pince prend son point d'appui sur le côté opposé du bassin et vient appuyer directement sur le cordon. ”

“ Méfiez-vous de ces hystériques ; ils souffrent de leur varicocèle parce qu’ils sont névropathes. J’ai, parmi mes observations personnelles, un cas de varicocèle chez un malade qui fut pris d’une attaque d’épilepsie quelques jours avant la date de son opération et que je refusai d’opérer, parce que, si les opérations chez les épileptiques ne sont pas plus dangereuses pour eux, elles peuvent devenir extrêmement dangereuses pour le chirurgien. ”

“ Il est assez commun de rencontrer un varicocèle chez des hommes tout à fait sains qui, étant suffisamment indifférents ou sensés pour s'en faire une idée juste, n'en souffrent ni moralement, ni physiquement En un mot, les cas dans lesquels le varicocèle est plus qu'une
chose insignifiante sont très rares. ”

“ Lorsque le varicocèle ne fait encore que débuter ou quand il est très-léger, il passe souvent inaperçu; mais pour peu que la maladie soit développée, elle se manifeste par des symptômes tranchés. C'est d'abord une sensation de pesanteur dans le scrotum et le cordon spermatique, avec douleur aux reins et sentiment de fatigue pour le plus léger exercice. ”

“ On aura rarement à tenir compte de son âge, puisque nous savons que le varicocèle est une maladie de l’adolescence et de l’âge adulte.
Les lésions cardiaques avancées, la tuberculose pulmonaire sont exclusives ; l’emphysème, l’asthme sont défavorables pour l’intervention. ”

“ Si nous remarquons que le varicocèle atteint presque constamment les hommes qui se livrent à de durs travaux, longtemps soutenus, toujours très salissants, nous voyons combien les conditions mentionnées ci-dessus sont difficilement réalisables. ”

“ En dehors de ces quelques considérations, le but véritable de ce modeste travail est de prouver que la résection des veines du cordon, à ciel ouvert, est supérieure à tous traitements préconisés jusqu’ici pour la cure du varicocèle. C’est le traitement de choix, applicable à tous les cas. ”

“ Lorsque le varicocèle existe, faites en sorte d'éviter les douleurs et d'empêcher qu'il augmente.
1. QUE FAUT-IL FAIRE POUR ÉVITER SON ÉVOLUTION?
Le port du suspensoir est absolument nécessaire. Le régime alimentaire sera le même que celui que j'ai indiqué plus haut (voy. p. 766) , au sujet des varices ano-rectales.
L'hygiène, la propreté, le grand air, les exercices, les marches modérées, l'hydrothérapie seront imposées, d'autant mieux que les malades atteints de varicocèle sont souvent des nerveux et surtout des neurasthéniques primitifs ou secondaires. ”

“ Les veines dans le varicocèle se vident sous la pression des doigts et reprennent ensuite leur volume d'une façon caractéristique. L'épiplocèle peut être molle, elle n'est jamais réductible de la même manière que le varicocèle.
Pronostic. — La hernie inguinale réductible est une infirmité, surtout pour les gens des classes laborieuses, chez lesquels d'ailleurs on l'observe le plus fréquemment; de plus c'est un danger, car la hernie peut s'étrangler, s'enflammer et par conséquent faire mourir le malade, si l'on n'intervient pas à temps. ”

“ Le varicocèle atteint parfois des proportions considérables ; la peau est allongée, le testicule pendant, et, le plus souvent, atrophié ; les veines forment des saillies et des bosselures appréciables à l'oeil ; le palper du cordon donne une sensation spéciale que l'on a comparée à celle d'un paquet de ficelle, ou mieux d'un paquet d'intestins de poulet. ”

“ Il n'en est pas de même du varicocèle appelé iodiopathique, qui n'est, en somme, qu'une série de varices portant sur les veines du cordon spermatique et qui, à ce titre, n'ont pas plus d'étiologie nette que les autres varices; toutes les théories émises n'ont qu'une valeur relative et non absolue.
Mais ce qu'il nous faut retenir pour l'étude du traitement, c'est que, au point de vue thérapeutique, les lésions qui nous intér ressent portent sur le scrotum et sur les veines du cordon. ”

“ Ces faits établissent péremptoirement quelle étroite parenté solidarise la phlébite et le varicocèle, puisque ce dernier s’observe, lui aussi, avec une prédominance non moins marquée du côté gauche.
La cause vraie ou déterminante de la phlébite du cordon est une inoculation microbienne des veines spermatiques : l’infection peut provenir d’une inoculation de voisinage (interventions chirurgicales, blennorrhagie, orchite, etc.) . Le Double considérait autrefois le varicocèle comme une cause d’appel de la phlébite s’il y a chaudepisse concomittante. ”

“ Elles peuvent comme les spermatiques. présenter un développement considérable et devenir variqueuses, et c'est à leur dilatation qu'on avait réservé plus particulièrement autrefois le nom de varicocèle, désignant sous le nom de cirsocèle les varices du cordon. Cette dernière dénomination est aujourd'hui tombée dans l'oubli, et celle de varicocèle s'applique à toutes les varices des bourses. Les nerfs sont fournis par le génito-crural, l'ilio-scrotal et le honteux interne. Enfin les vaisseaux lympathiques, qui forment un réseau des plus riches; se rendent dans les ganglions inguinaux. ”

“ Il est vrai qu'ici on rencontre quelquefois une lésion du testicule qui est en partie atrophié et altéré.
Le traitement chirurgical du varicocèle, quel que soit le procédé employé, amène une guérison de la névralgie et du varicocèle; les exemples en sont nombreux.
Une hydrocèle a quelquefois le même effet, et la névralgie peut être intense et assez rebelle. Pitha cite un cas de disparition de l'état névralgique, après le traitement et la guérison de l'hydrocèle par l'incision. ”

“ La varicocèle est caractérisée par l'absence du désir sexuel, les érections sont rares, et il y a un sentiment de faiblesse dans les parties, écoulement par l'urètre, le pénis est mou et penduleux, une extrême irritabilité, une aversion pour la société, manque d'énergie, et eu général inertie et irrésolution dans le caractère. Comme on peut le supposer par la nature des causes qui produisent la varicocèle, elle se remarque surtoui chez les jeunes gens. ”

“ Perrier, dans sa thèse inaugurale, et avec lui tous les auteurs, prétendait que le varicocèle antérieur était beaucoup plus fréquent que le varicocèle postérieur, et que dans le cas où la dilatation variqueuse atteignait les deux plexus, les veines du plexus pampini-forme étaient plus développées que les veines funiculaires.
Curling et Horteloup prétendent, en s’appuyant sur de nombreuses observations, et sur des résultats d’autopsies, avoir montré que ces idées étaient erronées,
et que c’est le contraire qui se produit normalement. ”

“ Dans ces cas, la cure radicale ne remédie qu'à une partie des douleurs. Même il arrive qu'elle mette en relief, en quelque sorte, l'influence du varicocèle. Le sujet, qui n'a plus à s'occuper de sa hernie, s'occupe de son varicocèle. ”

“ Encore faut-il, pour obtenir un semblable résultat, que le travail de sclérose ne soit pas trop avancé, sans cela la glande court le risque de perdre atout jamais sa puissance génésique. Et puisque nous savons que, d’après les statistiques très exactes de Barwell, il n’existe que 7 testicules complètement sains sur 100 varicocèles, ne sera-t-on pas autorisé à penser et à dire que tout varicocèle doit être opéré, lorsque le malade le demande. ”

“ La hernie qui distendait les bourses forçait la peau en quelque sorte à soutenir un peu le testicule alourdi et ses veines. Mais, après la diminution du contenu des bourses, celles-ci sont devenues plus pendantes que jamais. Il y a un véritable racossts artificiel et la douleur testiculaire en est plus insupportable. Aussi, est-il arrivé que la cure radicale de la hernie a hâté la nécessité de la guérison opératoire du varicocèle et j'ai eu l'occasion plusieurs fois d'opérer de varicocèle des sujets ~ que j'avais opérés peu auparavant pour leur hernie. ”

“ Landouzy le premier a recherché ce rapport. Il a trouvé que, sur quinze individus atteints de varicocèle, un seul avait en même temps des varices des membres inférieurs. Sur vingt autres dont les jambes étaient variqueuses, il n'a constaté aucune trace de varicocèle; aussi n'admet-il aucune relation entre le varicocèle et les varices.
Curling affirme cependant qu'il a vu souvent les veines superficielles de la cuisse et de la jambe volumineuses et dilatées chez les sujets atteints de varices du cordon ; mais il ne donne pas la proportion relative. ”

“ Les caractères signalétiques du varicocèle sont de diminuer ou même de disparaître quand le malade est couché, d'augmenter beaucoup quand il est resté longtemps debout ou qu'il a fait une longue course à pied, surtout après un bain chaud. C'est pourquoi la tumeur est toujours beaucoup plus prononcée le soir que le matin.
La pression fait disparaître l'engorgement, qui révient dès qu'on abandonne les bourses à elles-mêmes. ”

“ Très souvent aussi on a nolé un affaiblissement génital allant jusqu’à l’impuissance. Gosselin cite un malade porteur d’un varicocèle gauche avec testicule atrophié ; une épididymite survint à droite, et l’examen du sperme ne révéla plus la présence d’aucun spermatozoïde.
L’atrophie du canal déférent peut, en diminuant le calibre de ce conduit, l’oblitérer et annuler ainsi les fonctions du testicule. ”

“ Lorsqu'on examine un malade atteint de varicocèle, le manque de. symétrie dans les deux portions du scrotum se remarque aussitôt, le côté atteint descend plus bas que l'autre. La peau est plus mince, elle a une teinte violacée ”

“ Le plus souvent la marche est lente, et le processus morbide dure une année. Elle se produit quelquefois sans aucun désordre apparent ; le testicule devient mou; diminue de volume et s’atrophie lentement; les efforts physiques l’accélèrent. En raison des efforts physiques considérables et longtemps soutenus qu’exige, pour le soldat, le métier militaire, nous considérons que tout porteur de varicocèle doit être ou réformé ou opéré.
On a noté que 25 0/0 des varicocéleux étaient porteurs de varices des membres inférieurs ”

“ Les procédés de cure radicale du varicocèle ont presque tous pour but d'oblitérer les veines du cordon, sur un point de leur trajet. On espère ainsi, après avoir aboli le cours du sang dans leur calibre, provoquer le retrait des parois veineuses et obtenir la guérison définitive. Pour atteindre ce but, on a proposé des moyens nombreux, qui peuvent se diviser en deux groupes. Dans les uns, on agit sur les veines au moyen d'une plaie plus ou moins grande faite à la paroi du scrotum; dans les autres, on évite au contraire, autant que possible, toute plaie de la la paroi scrotale. ”

“ Que MM. les professeurs Horleloup, Le Dentu, ou d’autres promoteurs de traitement chirurgical par excision de la tumeur à l’aide de clamps, pinces, etc., se trouvent en présence de cas semblables à ceux de l’éminent chirurgien de la Charité, que feront-ils? Courront-ils le risque d’opérer une hernie épiploïque à l’aide du clamp ou de la pince à ovariotomie ? Nous ne le pensons pas, tandis que par le procédé de résection des veines, à ciel ouvert, le mode opératoire sera le même, qu’il s’agisse de hernie ou de varicocèle. ”