Douleur pelvienne

“ Cette douleur se propage dans les régions iliaques, surtout du côtégauche ; elle se propage tout autour de l'utérus, dans tout l'hypogastre, ou vers le rectum, le vagin, la vessie, suivant que le péritoine ou les organes voisins participent plus ou moins à l'inflammation. Elle s'irradie vers les aines, les cuisses, l'ombilic, le sacrum, quelquefois les lombes. Elle peut s'accompagner ou non de pesanteur pelvienne, et en cela elle diffère de la douleur congestive.
La malade éprouve une chaleur ardente dans l'hypogastre, ainsi qu'au vagin et à la vulve. ”

“ L'établissement de la menstruation est en général tardif; il s'accompagne de douleurs venant un jour ou deux avant l'écoulement, si intenses, quelquefois, que la malade se tord sur le plancher, et est obligée de se mettre au lit. La douleur commence dans la région pelvienne, s'irradie dans l'une des aines ou dans toutes les deux, et se continue le long des cuisses ; elle a communément un caractère paroxysmal, et ressemble aune colique, — c'est réellement une colique utérine; — elle est comparable aux douleurs de l'accouchement. ”

“ Sauf quelques cas où elle se termine par la généralisation brusque de la péritonite, la maladie marche très-lentement. Dans les cas les plus heureux, les malades sentent longtemps de la faiblesse, de la nervosité, de l'impressionnabilité, de la pesanteur pelvienne, des douleurs lombaires lorsqu'elles restent debout, de la sensibilité aux organes génitaux, de la douleur dans l'accomplissement des fonctions sexuelles. ”

“ Elles sont d'abord congestives ou inflammatoires, avec un sentiment de plénitude du petit bassin, chaleur, tension à l'hypogastre, aux aines, aux lombes, dans toute l'excavation pelvienne, pour devenir ensuite expulsives, en ceinture, affecter, l'intermittence et la nature des douleurs de l'accouchement, de vraies contractions utérines pouvant se transformer en véritables crampes, qu'il faut calmer parfois pour régulariser la contraction et faciliter l'expulsion de la caduque. Les douleurs deviennent souvent térébrantes, brûlantes, déchirantes ”

“ Un fait inverse a lieu pour les nerfs sacrés, dont les branches, allant à l'utérus et au vagin, devront donc traverser de dehors en dedans l'aponévrose pelvienne, envisagée comme une lame simple, unique. ”

“ Tous les tissus de la vulve et de l'entrée vaginale présentent une sensibilité exagérée, maladive, pouvant devenir telle, que le moindre contact est douloureux; aussi la femme se révolte-t-elle à l'approche du membre viril, ou ne peut subir le coït qu'aux prix de souffrances plus ou moins vives.
Chez certaines femmes, par un phénomène de dissociation assez bizarre, la douleur existe à la pénétration du doigt explorateur, et ne se montre pas à celle du pénis, l'excitation sexuelle dominant sans doute, dans ce dernier cas, l'impression douloureuse et la faisant disparaître. ”

“ Nous verrons plus tard que cela est assez fréquent après le premier accouchement, plus particulièrement après les fausses couches qui se produisent de bonne heure dans la vie sexuelle; car le nombre des femmes qui viennent se mettre entre nos mains et qui nous racontent uniformément qu'elles ont eu une attaque d'inflammation pelvienne après leur premier accouchement, qu'elles ont toujours été souffrantes depuis ce moment et ne sont jamais plus devenues enceintes, est considérable. On en trouvera l'explication dans les adhérences formées par les trompes, que nous décrirons plus tard. ”

“ Amputation de la portion intravaginale de l'utérus. Quelques jours après, formation d'un abcès. Quelques semaines au lit; puis la malade semble guérie, mais les douleurs de ventre recommencent et l'obligent à reprendre le lit. Examen difficile, utérus fixé. Antéflexion. Leucorrhée abondante. Le bassin est rempli par une masse dure, envahissant l'utérus vers les côtés et en arrière. Saillie en avant de la face postérieure du vagin, donnant la sensation d'une fluctuation obscure. Tumeur dure remontant à l'ombilic. On hésite entre un carcinome utérin ou une cellulite pelvienne. ”

“ Le 28 avril 1876, la malade se plaint de douleurs dans la région de la vessie et dans l'aine gauche. Le 30 avril, les douleurs s'irradient du côté de l'ombilic, du périnée, et des membres inférieurs. L'examen vaginal ne révèle rien. Les 5, 6, 7 mai, douleurs intolérables, frissons et sueurs abondantes. On diagnostique : cellulite pelvienne avec formation probable d'un abcès. 16 mai. Issue de pus par le vagin. 10 juin. La malade peut se lever. 15 juillet. Tous les symptômes ont reparu. Jusqu'au 30, écoulement mucopurulent par le vagin. ”

“ D'autres fois, la guérison naturelle arrive à la suite de la formation débridés cicatricielles qui ont déterminé une coarctation du vagin sous l'influence d'une inflammation aiguë de sa membrane muqueuse, phénomène qui avait aussi fait naître l'idée de provoquer une inflammation artificielle des parois du vagin au moyen de pessaires irritants qui, déterminant des ulcérations du côté de cette membrane et des cicatrices résistantes et rétractiles, pouvaient diminuer le calibre de ce canal, et partant, retenir l'utérus réduit dans la cavité pelvienne. ”

“ La localisation de cette
douleur varie avec le siége de l'inflammation. Si le tissu cellulaire placé entre les ligaments larges est atteint, la douleur sera ressentie dans le côté correspondant
correspondant bassin ; si le tissu cellulaire qui entoure le col de l'utérus est le siège de la lésion, elle sera profondé, très-vive et se manifestera dans la partie supérieure du vagin ; tout contact avec cet organe, même le toucher le plus délicatement pratiqué, sera insupportable. Si le péritoine est aussi enflammé, la douleur sera aiguë et lancinante. ”

“ Munde; ou déchirure anormale de l'hymen, traumatismes ou inflammation de la vulve et du vagin, métrites, lésions du col, prolapsus des ovaires, inflammations des annexes et du péritoine pelvien, tumeurs du bassin.
Dans cette variété, les organes, bien conformés d'ailleurs, ne s'opposent pas à l'intromission ; mais la douleur, les mouvements de défense ou les contractures qu'elle provoque, rendent le coït difficile ou impossible. Nous étudierons plus loin le vaginisme, qui reconnaît en partie la même étiologie, et qui est lui-même un facteur par excellence de la dyspareunie. ”

“ Quand le cul-de-sac postérieur du péritoine est tendu, bombé et fait saillie clans le vagin, présentant une pointe saillante et particulièrement douloureuse, tandis que les régions voisines paraissent oedématiées; on est en présence d'un foyer de suppuration. Sent-on une masse diffuse, qui s'est développée très rapidement, refoulant l'utérus derrière la symphyse, on devra penser à une hématocèle, ou à une vaste suppuration pelvienne, d'après les symptômes concomitants. ”

“ Quand la pelvi-péritonite arrive à la suppuration, ce passage s'annonce par de petits frissons erratiques, se répétant plusieurs fois dans la journée et s'accompagnant de sueurs nocturnes, d'une persistance et d'une aggravation dans les symptômes, d'une exaspération des souffrances, d'un accroissement de volume, de tension et de dureté de la tumeur, d'une augmentation de la douleur, qui devient gravative, exacerbante, de chaleur et de sécheresse à la peau. — L'exploration directe peut donner la certitude de la présence du pus. ”

“ Quand il s'agit de suppuration pelvienne, il se peut que le décollement se poursuive jusqu'au bout sans qu'on ouvre ni le péritoine, ni la moindre collection. L'utérus est alors comme énucléé des fausses membranes qui l'entourent. Il se peut aussi que l'on soit parfois conduit à laisser au fond de la plaie les parties les plus élevées de l'organe ”

“ Il existe bien en réalité une contraction douloureuse de l'utérus, et c'est elle qui débarrasse l'organe des caillots sanguins qui sont expulsés par la vulve. Même lorsqu'il n'y a pas de douleur spontanée, on en développe par la pression exercée soit sur l'hypogastre. soit au pourtour de l'utérus, à l'aide du toucher Vaginal ou rectal. Il n'est pas rare de voir les douleurs prendre un caractère névralgique, remonter dans les lombes, dans la région rénale, le long des parois de l'abdomen, se propager vers le sacrum, les aines, les cuisses. ”

“ Les douleurs rénales, hypogastriques et lombaires, augmentent d'intensité ; la pesanteur pelvienne se prononce davantage; l'abdomen se météorise dans sa portion sous-ombilicale et devient douloureux, surtout au niveau de la région inguinale et ovarienne gauche; des coliques utérines surviennent, d'abord sourdes, puis de plus en plus intenses ; la miction, la défécation deviennent pénibles, douloureuses. Le toucher vaginal permet de constater que le vagin est chaud, le col tuméfié, douloureux, que l'utérus est augmenté de volume. ”

“ Il faut donc, dans chacun des faits, ainsi presque toujours complexes, rechercher quelle part revient à chacun des états morbides, et ne pas attribuer à l'un ce qui dépend des autres, comme on l'a fait en particulier pour les déplacements utérins qui, en dehors de circonstances exceptionnelles, ne donnent lieu par eux-mêmes à aucune douleur, comme nous le verrons dans la suite. La douleur, au contraire, est le phénomène saillant de la pelvi-péritonite, comme elle est, du reste, en général, le symptôme dominant de toute inflammation aiguë d'une séreuse quelconque. ”

“ La mobilité, dans ce dernier cas, est caractéristique; elle existe toujours, à moins de brides ou d'adhérences péritonéales, mais alors il y a eu une péritonite pelvienne; Nous étudierons ailleurs les autres signes que présente l'inflammation péri-utérine. Hématocèle. — Rapidité de développement, du moins le plus souvent, suppression menstruelle.. Symptômes généraux d'hémorrhagie et de péritonite. Tumeur en arrière ou sur les côtés de la matrice, soulevant même le vagin. Utérus déplacé, porté le plus souvent en haut, derrière le pubis et immobilisé. ”

“ L'obstacle mécanique est tout.
Dans la dyspareunie symptomatique, au contraire, c'est par la douleur qu'il provoque, que l'acte sexuel est rendu difficile ou impossible. Le siège de cette douleur et ses caractères sont subordonnés au siège et à la nature de la lésion causale. La défloration, l'inflammation des caroncules, des glandes vulvo-vaginales, certains exanthèmes, toutes les inflammations et les traumatismes de la vulve et du vagin, produisent une hyperesthésie qui, sans toujours se compliquer de vaginisme, est telle, que le contact d'un corps étranger est insupportable. ”

“ L'abcès était guéri. Autopsie: Trompes saines. Tubercules dans l'ovaire droit, le gauche sain. Induration et épaississement du tissu cellulaire du bassin du côté droit. 589. — J. LEVER. Guy's Hosp. Rep., 1849, P. 162. — Cellulite pelvienne. — Femme de 30 ans, mariée il y a 11 ans, 6 enfants. Dix semaines avant son admission, douleurs allant de la hanche gauche jusqu'au pied ainsi que dans l'aine gauche ; induration dans la fosse iliaque. 21 mai : Au toucher, on trouve de l'induration à gauche et en arrière du vagin. 4 juin : issue de pus par le vagin. ”

“ Inflammation circum-utérine aiguë.
I. Première période.
1. Phlegmon pelvien.
Le phlegmon pelvien débute, dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, par de la fièvre et de la douleur.
La douleur n'atteint jamais la même intensité que dans la pelvipéritonite et peut même manquer. Profonde, pongitive, non exaspérée par un palper léger de la paroi, elle siège sur l'un des côtés de l'hypogastre et présente des irradiations fémorales précoces, avec flexion de la jambe du côté atteint. Les vomissements n'ont lieu qu'au début et sont peu fréquents ; il n'y a pas de ballonnement du ventre ”

“ Pas d'amélioration. Le pus se reforme. La malade refuse une antre intervention. Un mois après, Thomas fit une incision par le vagin, mèche de cheveux. Guérison.
431. — MUNDE. Am. J. of obst., 1886, p. 113. Case II, p. 125. — F..., 35 ans, multipare, se présenta en 1876 pour un écoulement purulent par le vagin, consécutif à une inflammation pelvienne, dont on peut sentir le reste avec le doigt. Le pus venait du cul-de-sac postérieur, et une sonde entrait d'environ deux pouces. Dilatation de l'orifice ; grattage avec la curette mousse de Thomas (on ramène des cheveux) . L'abcès se ferme. ”

“ Le mariage et la pratique du coït firent disparaître les douleurs. Mais il existe aussi une contracture du vagin sans douleur, comme le montre le phénomène du « pénis captivus », et aussi une affection nerveuse située plus profondément dans le vagin, c'est-à-dire des douleurs dans le cul-de-sac postérieur, môme sans paramétrite ni inflammation du cul-de-sac de Douglas.
Traitement. — Excision soigneuse de tout l'hymen et de ses caroncules jusqu'à l'orifice urétral. Dans le cas précité, on enleva également les petites lèvres (atteintes de folliculite) pour combattre le prurit. ”

“ En dehors de la tunique musculaire du vagin lui-même, le releveur de l'anus et les muscles du périnée, en un mot tout ce qui constitue la charpente musculaire du plancher pelvien sont soumis à des violences qui parfois dépassent leur limite d'élasticité et sont atteints de ruptures partielles qui ne se réparent qu'imparfaitement dans le travail de reconstitution qui fait suite à l'accouchement. Le plus souvent la peau résiste et sort intacte de cette épreuve ; parfois elle se rompt et la déchirure périnéale vient s'ajouter aux autres causes d'affaiblissement du plancher pelvien. ”

“ La sensibilité de la vulve peut être plus ou moins vive; mais, dans bon nombre de cas, elle est telle, que les femmes redoutent jusqu'au moindre attouchement de la partie. La douleur est spontanée ou provoquée. Quand elle est spontanée, c'est-à-dire quand elle existe en dehors de toute espèce de contact ou de mouvement, elle apparaît à des intervalles variables et va s'irradiant dans les parties environnantes, à la cuisse, dans les fesses, dans les reins, etc. La douleur provoquée est celle qui ne se fait sentir que par le contact d'un objet, par suite d'un attouchement ou d'un mouvement. ”