Jean Anne Henri Depaul

“ MESSIEURS, Le troisième mode d'exploration qui est mis à notre disposition pour le diagnostic de la grossesse et des états spéciaux qui peuvent nous intéresser dans le cours de la gestation est l'auscultation. Employée pour la première fois au commencement de ce siècle, l'auscultation obstétricale se perfectionna rapidement, et l'on peut dire qu'aujourd'hui, entre des mains exercées, c'est un des moyens les plus importants dans la pratique des accouchements. ”

“ Diagnostic. - Il ne saurait être question ici que du diagnostic à la fin de la grossesse. Avant les derniers mois de la gestation, la chose est souvent impossible ; la mobilité du fœtus, son petit volume, la profondeur à laquelle est situé l'utérus dans l'abdomen, etc., sont autant de causes qui empêchent de reconnaître la situation de l'enfant dans les quatre, cinq ou six premiers mois. A partir du sixième, au contraire, et jusqu'à la fin de la grossesse, il devient de plus en plus facile de reconnaître la tête fœtale reposant sur le segment inférieur de la matrice. ”

“ Je partage entièrement l'avis de ceux qui considèrent la rétention d'urine comme cause occasionnelle de l'accident qui nous occupe, et je suis d'autant plus fondé à défendre cette opinion que j'ai vu, dans des cas de rétroversion utérine, hors l'état de grossesse, la vessie être distendue par une énorme quantité de liquide. Si l'on admet cette manière de voir, voici comment il faut expliquer la production de ce déplacement : la vessie, se remplissant peu à peu d'urine, forme une poche saillante à l'intérieur du bassin, qui repousse le fond de l'utérus en arrière ”

“ Si l'on a affaire à une hydropisie partielle des villosités placentaires, on peut se demander si la maladie date du début de la vie embryonnaire : dans ce cas, la partie saine aurait suffi à nourrir l'enfant plus ou moins longtemps; ou bien, si l'embryon a vécu dans un œuf parfaitement sain pendant un temps plus ou moins long, à la suite duquel une portion de cet œuf a subi la dégénérescence hydatiforme, ce qui a entraîné, soit la mort du fœtus, soit cet état malingre et souffreteux avec lequel il naît le plus souvent. ”

“ On pourrait comparer l'utérus à une vessie dont l'extrémité uréthrale ou col serait ficelée dans une étendue d'un pouce ou deux. En imaginant alors que quelqu'un relâche avec lenteur et de haut en bas les cercles du lien qui le ferme pendant qu'une autre personne souffle par son fond pour la distendre, on aura une idée assez nette de l'effacement graduel du sommet de l'utérus. ”

“ Si la théorie que je combats était vraie, c'est-à-dire si le décollement du délivre commençait avec les premières contractions utérines, comment expliquer la persistance de la vie fœtale et l'absence d'hémorrhagie? Vous voyez souvent ici des
femmes rachitiques en travail depuis plusieurs heures et même depuis plusieurs jours sans que la tête de l'enfant ait pu franchir le détroit supérieur, c'est-à-dire dans des conditions telles que le moindre écoulement sanguin pourrait se faire jour à l'extérieur, et cependant rien de semblable ne s'observe. ”

“ De là, l'explication de l'éclampsie chez les primipares, chez les femmes dont le bassin est rétréci, chez celles qui ont un vice de conformation des organes génitaux, une rigidité excessive des parties molles, une hydropisie de l'amnios, etc., etc., c'est-à-dire toutes les causes de dystocie. Mais alors, pourquoi toutes les primipares ne sont-elles pas éclamptiques, puisque, chez toutes, l'utérus prend pour la première fois un volume considérable? Pourquoi toutes les rachitiques n'ontelles pas des attaques d'éclampsie? ”

“ Les troubles ne se bornent pas seulement à la vue. L'ouïe peut être moins nette, les malades éprouvent des tintements, des bourdonnements d'oreille, mais il est rare qu'une surdité complète se manifeste; le toucher lui-même peut perdre de sa délicatesse, il est moins fin, moins précis; la parole s'embarrasse, les idées s'obscurcissent, des hallucinations se produisent et la femme ne répond plus aux questions qu'on lui adresse : les muscles du visage et des membres peuvent garder l'immobilité ou être le siége de contractions fibrillaires isolées qui passent inaperçues pour la malade. ”

“ Cependant si l'on prolonge un peu l'examen, il est rare que les diverses pressions auxquelles on soumet l'utérus ne provoquent une ou plusieurs contractions ; souvent même la matrice se contracte pendant le palper avec une telle facilité, que cela rend le reste de l'examen difficile et qu'il faut attendre pour pratiquer l'auscultation, par exemple. Mais on sent le globe utérin durcir, s'arrondir, proéminer en avant, et cela, comme je vous l'ai dit plus haut en parlant des contractions de la grossesse, sans que la femme éprouve aucune douleur, le plus généralement du moins. ”

“ Enfin, les dernières douleurs, celles qui se produisent au moment du passage de la tête à travers l'orifice vulvaire, ont reçu le nom expressif de conquassantes. A ce moment la distension excessive du périnée et de la vulve fait éprouver aux femmes un véritable sentiment de déchirement qu'elles expriment par un cri aigu et plus perçant que les autres : c'est alors qu'elles semblent réunir toutes leurs forces pour se livrer à un effort suprême.
Quelque pénibles que soient les douleurs, la plupart des femmes les supportent, sinon avec indifférence, du moins avec résignation ”

“ Au premier bruit peut se mêler une sorte de frottement d'une intensité variable ; au second peut se joindre un souffle quelquefois d'une intensité telle, qu'il masque le second choc. Je n'entrerai, pour le moment, dans aucun détail à ce sujet, nous aurons plus loin à nous expliquer sur la valeur et le mécanisme de ces phénomènes, lorsque nous traiterons du souffle ombilical et du souffle fœtal : je dirai seulement que, jusqu'à ce jour, il ne m'a pas paru que l'un ou l'autre de ces deux bruits puisse être de quelque utilité dans le diagnostic de l'état de souffrance du fœtus. ”

“ Je ne crois guère possible de confondre l'éclampsie avec la catalepsie; dans cette dernière affection, l'attaque est surtout caractérisée par cette singulière particularité que les membres conservent pendant toute la durée de l'accès la position qu'ils avaient au début, ou celle qu'on leur fait prendre. Il n'y a donc pas de convulsions cloniques si caractéristiques de l'éclampsie. Le pouls bat avec lenteur, et la respiration conserve sa régularité. L'accès lui-même peut être fort court ou durer un temps qui dépasse de beaucoup celui que nous avons fixé à l'accès éclamptique. ”

“ Le toucher vaginal qui nous a déjà donné de si précieux enseignements, peut, dans certains cas, nous révéler les mouvements actifs du fœtus; ce sont alors ceux qu'exécutent les membres abdominaux et thoraciques, et que le doigt peut percevoir à travers le segment inférieur de l'utérus ou à travers les membranes. Or, comme nous savons que cette place est généralement occupée par la tête, lorsque l'accoucheur sent des membres qui lui passent sous le doigt, il doit craindre une présentation du siège, ou de l'épaule, ou encore un sommet avec une main ou un pied en procidence. ”

“ Il faut donc en conclure que si l'extrémité céphalique de l'ovoïde fœtal repose sur un plan, les battements du cœur s'entendront dans un point situé plus bas, que si, au contraire, c'était l'extrémité pelvienne qui se trouvait sur ce plan. Lorsque le fœtus est contenu dans l'utérus, il est évident que les doubles pulsations seront perçues avec leur maximum d'intensité, en un point de l'abdomen situé plus bas, si c'est la tête qui se présente au détroit supérieur, que si au contraire, c'est le siége qui vient s'y placer. ”

“ Est-il permis de prévoir la terminaison par l'intensité plus ou moins grande des phénomènes convulsifs? En général on peut dire que, plus les accès sont nombreux et plus le coma est profond, plus le pronostic est grave, surtout si à la fréquence se joint la violence de l'attaque, et sa durée relativement longue. Quand les accès se continuent avec les mêmes caractères après les saignées et après l'accouchement, quand l'albuminurie reste aussi abondante après la déplétion de la matrice et si surtout les accès continuent, il est rare que la malade survive. ”

“ Une erreur en sens inverse peut avoir lieu, et les cas ne sont pas rares dans la science où l'accoucheur, après la naissance d'un premier enfant, ne s'aperçut pas de l'existence d'un second jumeau. Dans les deux observations que je viens de vous citer, les contractions expulsives n'étaient autre que des tranchées peut-être un peu plus douloureuses qu'on n'a coutume de les voir; mais il peut se faire que l'on prenne pour des tranchées de véritables douleurs et que, tranquille, on abandonne la malade sans précautions alors qu'un second accouchement est imminent. ”

“ La face offre le spectacle le plus saisissant : ses muscles orbiculaires se contractent et se relâchent alternativement, et l'on voit les paupières supérieures s'abaisser et se relever avec une extrême rapidité. L'œil est le plus souvent terne et roule dans l'orbite, mais de temps en temps le regard s'allume pendant un intervalle extrêmement court, pour s'éteindre aussitôt. C'est à cause de ces alternatives que le nom d'éclampsie a été donné à cette maladie, d'un mot grec qui signifie éclair. ”

“ Je vous conseille donc, Messieurs, lorsque pour les raisons que nous avons énumérées plus haut vous vous serez décidés à favoriser l'accouchement du second enfant, à user des deux moyens dont je viens de vous parler, et à les employer concurremment. Ils ont en effet l'un et l'autre leur utilité: la rupture des membranes, en facilitant l'engagement de la partie fœtale et le réveil des contractions ; le seigle ergoté, en donnant de l'énergie aux contractions et en combattant l'inertie utérine et les hémorrhagies qui arrivent si souvent lorsque la matrice a été très-distendue. ”

“ Pronostic. — De la Motte a dit avec raison « qu'un accoucheur doit toujours être entre la crainte et l'espérance ; que le plus heureux accouchement en apparence peut devenir long et difficile, et que le plus fâcheux peut se terminer dans le temps qu'il y pense le moins. » Cependant, quand on assiste une femme bien constituée, dont le bassin est normalement conformé, quand l'enfant présente le sommet et que dès le début du travail cette partie plonge déjà dans l'excavation, il y a lieu de penser que les choses se passeront bien, à la fois pour la mère et pour l'enfant. ”

“ Distinguer la matrice des parties molles qui l'environnent n'est pas difficile lorsque la femme est avancée dans sa grossesse. Mais il n'en est pas de même au début. Je viens de vous dire qu'en employant simultanément le palper et le toucher, il vous était facile d'établir la position et les dimensions de l'organe; c'est qu'en effet vous percevez par la paroi abdominale les mouvements que vous imprimez à l'utérus avec le doigt placé dans le vagin; mais lorsque plus tard la matrice n'est plus mobile, ce mode d'investigation ne vous sera plus d'aucun secours. ”

“ Quelques femmes ont des accès pendant leur grossesse sans en avoir pendant le travail de l'accouchement ou pendant les suites de couches; d'autres succombent pendant leur grossesse par le fait de l'éclampsie et sans être accouchées.. D'une manière générale, je vous dirai que le nombre des accès est ordinairement de quinze à vingt, et que les convulsions peuvent survenir, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail, soit pendant la délivrance, soit pendant les suites de couches, et qu'enfin elles peuvent se manifester pour la première fois à chacune de ces périodes. ”

“ Souvent même au lieu de cette résolution de tous les muscles, on observe une paralysie partielle de tout un côté du corps, d'un seul membre, la perte d'une seule faculté sensoriale; voit-on des faits semblables se produire dans l'éclampsie? Jamais; l'hémorrhagie cérébrale ne saurait être mieux invoquée que la congestion, et de plus on ne trouve que très-rarement à l'autopsie des foyers apoplectiques comme ceux que je vous présente aujourd'hui, et même on ne rencontre pas toujours les traces de congestion chez des femmes qui ont cependant succombé pendant les accès éclamptiques. ”

“ Quand on observe une tumeur abdominale, ou bien celle-ci reste au-dessus du détroit supérieur et n'obstrue pas l'excavation, ou, si cette tumeur s'avance dans le bassin, c'est le plus souvent un kyste de l'ovaire présentant des caractères spéciaux qui ne permettent guère de le confondre avec la maladie qui nous occupe. Les tumeurs pelviennes d'origine fibreuse, cartilagineuse ou osseuse, sont dures, inégales, développées lentement en général; aussi les accidents qui s'y rattachent remontent-ils à une époque éloignée qui ne permet pas de supposer une rétroversion avec grossesse. ”

“ La partie inférieure et antérieure du vagin qui n'a pas, comme la supérieure, participé aux mêmes changements dans ses éléments anatomiques, peut par son étroitesse, par sa résistance due à la densité de son tissu, par des contractions musculaires involontaires, constituer dans certains cas un obstacle à la progression de l'enfant ; mais je me hâte d'ajouter que si les contractions utérines sont énergiques, s'il n'y a pas d'autre difficulté appartenant, soit au bassin, soit à la tête fœtale, ce resserrement est rarement capable d'empêcher longtemps la terminaison spontanée de l'accouchement. ”

“ Chez les femmes multipares, ces changements se passent plus vite et plus tôt; il peut se faire que, dès le début du neuvième mois, vous trouviez déjà le col presque entièrement effacé, comme je l'ai constaté un grand nombre de fois ; il faut donc avoir soin de s'enquérir le plus exactement possible du terme de la grossesse, afin de ne pas croire à un accouchement imminent, alors qu'il y a encore deux ou trois semaines à attendre. Chez les primipares, vous verrez quelquefois les choses se passer en sens inverse, et le col ne s'effacer qu'au début du travail véritable. ”

“ Quand les membranes sont rompues, la durée exagérée du travail a, en même temps, une influence fâcheuse sur l'enfant, principalement lorsque le liquide amniotique s'est écoulé presque complètement.
Quelques heures suffisent quelquefois pour mettre la vie du fœtus en danger; mais il ne faut pas croire, comme on le pensait autrefois, que la pression directe de l'utérus sur le corps de l'enfant soit la cause de sa mort et puisse même produire des lésions traumatiques comme des fractures, des ruptures d'organe, etc. ”

“ Période d'invasion. - Quand on suit avec soin tous les mouvements d'une femme qui a déjà eu des accès d'éclampsie et qui est étendue sans connaissance, il semble à un certain moment qu'elle perçoive plus distinctement les excitations extérieures; l'agitation augmente, elle remue, se retourne et paraît impatiente, puis elle reste un instant tranquille dans le décubitus dorsal. La tête seule continue cette agitation, qui tout à l'heure s'était emparée de tout le corps, et on la voit se balançant adroite, à gauche, par un mouvement très-irrégulier ”