Hydrops placentaire

“ Qu'est-ce qui les délivre? Et pourquoi l'expulsion du placenta a-t-elle lieu naturellement, chez les femelles?
L'explication est simple et facile à comprendre, la ligature arrête la circulation; le placenta continue à recevoir du sang, il s'en trouve gorgé puisque la circulation par l'enfant n'a plus lieu. Cet afflux du sang de la surface placentaire de l'utérus au placenta, trouvant un arrêt, le repousse, il se détache alors immédiatement et sur toute sa surface par décollement. Le sang s'arrête; l'utérus revient sur lui-même et chasse, peu après l'accouchement, tout le délivre. ”

“ Car, si elles présentent quelque déchirure près du bord placentaire, il faut se méfier et supposer l'existence d'un placenta surnuméraire, surtout si les phénomènes, dont j'ai parlé tout à l'heure, viennent à se produire.
Placenla double, duplex, dimidiata bipartita (Hyrtl) .
- On désigne sous ces différents noms le placenta,
lorsque sa masse entère est divisée en deux moitiés : cet organe présente alors deux lobes toutà fait distincts, d'un volume à peu près égal et réunis par un pont membraneux, sur lequel on voit généralement quelques vaisseaux allant d'un lobe à l'autre. ”

“ Il vaut mieux ne faire qu'une seule ligature du côté de l'enfant, ainsi que l'ont conseillé Deleurye, Smellie, Baudelocque, Capuron. Budin et Ribemont-Dessaignes ont démontré expérimentalement que le sang qui s'écoule par le bout placentaire du cordon rend la délivrance plus facile en diminuant le volume du placenta ; ce qui permet à la rétraction utérine de réduire peu à peu la surface d'insertion placentaire.
Le décollement du placenta n'est point tant dû à la contraction de l'utérus qu'à sa rétraction (Jacquemier, Pajot, Ribemont-Dessaignes) ”

“ Quant à la perte qui survient par l'extrémité placentaire du cordon, hors le cas de jumeaux, je puis assurer, dit M. Chevreul, l'avoir observée chez trois femmes que j'avais accouchées avec le forceps. J'avais coupé le cordon avec précipitation sans y faire aucune ligature. Pendant que je donnais aux enfants les soins que leur état réclamait, le sang continua de couler avec une abondance extrême par la
portion qui tenait au placenta. ”

“ Comme en général, et sauf quelques rares exemples, le placenta est détruit par le processus de suppuration et qu'il est éliminé de la cavité abdominale avec les autres tissus foetaux en voie de décomposition, ou encore dans certains cas qu'il ne peut être retrouvé, il résulte de ces faits importants que la rétention placentaire peut se produire sans dommage pour la malade. Par contre il n'est pas douteux, que l'irritation produite par sa recherche parmi les viscères abdominaux et l'hémorrhagie résultant de son décollement peuvent être suivies des conséquences les plus désastreuses. ”

“ I.—■ Ce sont les contractions utérines, les arrière-dou'leurs, qui sont le vêritable agent de décollement placentaire.
Aussitôt après la sortie de l’enfant, l’utérus revient sur lui-même, comme un corps élastique distendu reviendrait à sa position d’équilibre : il se rétracte. Les pièees anatomiques recueillies « post mortem » par Barbour, Pestalozza, Rügè, Pinard et Varnier, môntrent bien que, contrairement à l’hy-pothèse du gâteau de terre glaise et de la lame de caoutchouc, le placenta reste partout adhérent à la paroi utérine. ”

“ Dans le placenta humain, comme dans celui de la souris, l'absence de revêtement épithélial sur les bourgeons choriaux, pénétrant dans le placenta maternel, facilite singulièrement le passage des bactéries de la mère au foetus. Les observations font reconnaître que, pour s'exercer, la transmission placentaire exige d'ordinaire une infection sanguine intense de la mère. Certains auteurs admettent que l'infection foetale suppose nécessairement l'existence de lésions placentaires ”

“ En 1824, Baudelocque admet l’insertion placentaire indifférente, mais surtout pourtant à la partie moyenne de Putérus. Brunner, Muller, Portai, fleister, Tibault, Capuron, Velpeau, Moreau sont de cet avis, à part de légères divergences d’opinion personnelles. ”

“ Tous les auteurs admettent actuellement que ce sont ces contractions qui décollent le placenta. Signalons cependant l’hypothèse émise que rhématome rétro-placentaire est la cause -du décollement. Or, la pression dans les sinus utçrins est très faible et il est évident qu’elle ne peut faire davantage qu’une force beaucoup plus considérable, la rétraction; et nous avons vu que celle-ci est incapable de rompre les liens qui unisgent le délivre à l’utérus. L’hématome est le résultat, non la cause, du décollement placentaire. ”

“ Pour les uns, le sang ne passe pas des vaisseaux de la mère dans ceux du fœtus et vice versâ. La disposition, dans le placenta, du double système des vaisseaux ombilicaux et utérins, a été diversement expliquée par les auteurs qui adoptent cette opinion. Ainsi, d'après Weber, qui a fait dans ces dernières années, sur ce sujet, des recherches qui sont consignées dans les ouvrages de Bischoff et de Müller, il y aurait des différences sous ce rapport,
selon qu'on étudie l'organe placentaire chez les mammifères ou chez la femme. ”

“ Crédé et Spiégelberg, pour l’angle supérieur droit; Carmichael, pour la paroi postérieure et inférieure. — Hegar admet l’insertion à la paroi postérieure, et sur 188 cas, Gusserow la trouve aussi souvent en avant qu’en arrière. Schroeder et Bidder, confirment ces résultats. Sur 651 cas Henning, ne trouve que dans 11/100 des cas de placenta inséré sur le segment supérieur de l’utérus. Pinard montre la fréquence de l’insertion placentaire sur le segment inférieur par de nombreuses mensurations de membranes ; son opinion est discutée par beaucoup. ”

“ Le placenta est bientôt tout entier décollé et l’hématome arrive au contaet du cul-de-sac que forrhent les membranes au bord de rinsertion placentaire.
VII. — Décollément au niveau des membranes.
La contraction n’a pas détruit l’adhérence des membranes à la paroi utérine. L’amnios, le chorion et la caduque ont dû se froncer pour maintenir leurs attaches maternelles. L’am-niospeu adhérent au chorion sous-jacent dessine des papilles irrégulières à la surface des membranes ”

“ Simultanément, et dans des points correspondants, se développent en sens inverse les vaisseaux maternels. Ils forment de nombreuses ramifications flexueuses, qui s'insinuent entre les villosités choriales et s'enchevêtrent avec elles. De cet enchevêtrement résulte la formation du placenta, dont la surface est alors égale à la totalité de la muqueuse utéro-placentaire. Cet habitus anatomo-physiologique nous donne l'explication des difficultés et des dangers de la délivrance dans les avortements qui ont lieu pendant les premiers mois de la grossesse ”

“ Sur un des côtés de la petite extrémité on voit une sorte de prolongement ou languette au niveau de laquelle l'épaisseur du placenta est peu considérable. Sur le bord même de cette languette on trouve des caillots et le tissu placentaire est thrombosé. Ce tissu du placenta semble en outre avoir été déchiré par les doigts. Les membranes ont été rompues exactement au niveau de ce bord. Elles ne présentent qu'un petit orifice; orifice si petit, que si on ne tenait pas compte de la rétractilité de ces membranes, on pourrait se demander comment le fœtus a pu le traverser. ”

“ « Dans l’état des choses, dit Deventer, il ne faut pas s’amuser, car l’enfant ne saurait vivre longtemps. » Tl ne faut intervenir que si la présentation est anormale, sans quoi il convient de laisser agir la nature.
Cette méthode peut accroître l’hémorragie en augmentant le décollement placentaire, comprime le cordon, compromet l’enfant dont elle supprime une partie du champ vasculaire, dont elle ouvre les vaisseaux, et qu’elle rend exsangue le plus souvent. ”

“ Ensuite nous avons fait le total des accouchements de ces dernières années, soit environ 10,000, sur lesquels 307 fois le placenta était marginé.
La première statistique nous a servi uniquement à établir des données s'ur la fréquence de cette affection, car les observations ont toujours été contrôlées par nous, tandis qu’en ce qui concerne rautre, elle nous a servi uniquement à étudier les phénomènes pathologi-ques donf s’accompagne la margination placentaire, lels que hémorragies de la délivrance, rétention des membranes, etc.
1. INFLUENCE DU PLACENTA MARGINÉ SUR LA GROSSESSE
1° Fréquence. ”

“ Le décollement se fait dans la zone profonde de la cadu-que. — Ge fait, actuellement admis par tous les auteurs, est facile à démontrer par rexamen d’un placenta expulsé à la base duquel on retrouve une partie de cette couche profonde reconnaissable à ses lacunes et par l’examen de coupes de la zone d’insertion placentaire prélevées par exemple sur un utérus de femme morte peu après raccouchement. ”

“ Il avait 20mm d'épaisseur et mesurait 24 centimètres sur 19 de diamètre. L'enfant pesait t180 gr. La délivrance se fit sans difficulté.
Mais à quoi faut-il attribuer cette anomalie de volume? Nous ne voyons que deux causes auxquelles on puisse la rattacher : elle est due, ou bien à une hypertrophie générale de tous les éléments du tissu placentaire ou bien encore à une altération anatomique de ces mêmes éléments.
Placenta membraneux. L'anomalie de développement ne porte pas toujours sur toutes les dimensions à la fois. ”

“ Le tissu placentaire compre.nait deux masses absolument distinctes : l'une plus volumineuse, plus large, plus épaisse surtout à son centre ; l'autre mince, étalée. La première est celle qu'il a fallu décoller : ses cotylédons sont un peu séparés les uns des autres, ils adhèrent cependant à la face fœtale, et on peut, en les rapprochant, constituer facilement un placenta complet, qui mesure 16 centimètres de longueur sur 13 de largeur. Au niveau de la région la plus épaisse on trouve 2 cent. ”

“ Le placentà subit, de ce fait, une plicature de sa face maternelle et la traction qu’il exerce ainsi sur les 'extrémités de la fente de décollement amène l’agrandisse-ment progressif de cette fente. L’hématome rétro-placentaire, comprimé par la contraction utérine, agit dans le même sens vét aide au décollement.
'Le nombre de eontractions utérines nécessaire pour ache-ver le décollement placentaire est variable suivant leur éner-gie. On conçoit aisément qu’une seule. contraction suffisam-ment puissante soit capable de décoller complètement le placentà ”

“ Pl. succentui-iatal. –• Nous avons vu en décrivant la structure du placenta que cet organe est formé par la réunion intime d'un certain nombre de cotylédons. Mais il arrive quelquefois, qu'à une certaine distance de la masse princi pale, un bouquet de villosités choriales prend la structure placentaire et ne se trouve uni au corps principal que par un interstice membraneux et quelques vaisseaux ; il ressemble à un cotylédon qui se serait développé à l'écart ; il en excède rarement la grosseur et mesure un diamètre de 50 à 75 millim. au plus. ”

“ Elle agira ainsi dans un axe plus favo-rable au décollement placentaire que dans les autres régions où elle sèra plus ou moins oblique. De plus, lcs tractions villeuses sont plus intenses au centre du placenta, puisque c’est en ce point que l’organe a le plus augmenté.d’épaisseur.
Logiquement donc, le décollement placentaire doit se faire dans la zone de la caduque qui avoisine le muscle et débuter au centre de l’aire d’insertion dans le pied des pointes de la caduque. ”

“ Peu pourtant est moins absolu. Pour Levret, tous les points delà matrice, mais surtout le fond peuvent recevoir Pinser-tion placentaire ; cet auteur voit en particulier l’insertion sur le col. Velpeau dit qu’avant Petit, en 1772, il l’avait annoncée à l’académie des sciences, puis Giffard et au xviie siècle Guillemeau déjà perforait le placenta dans ce cas. Pour Velpeau, Giffard et Levret sont les premiers à avoir reconnu l’insertion cervicale. Joulin le conteste au profit de Portai qui connaissait cette insertion anormale, et fit 12 fois la version dans ce cas pour sauver la mère. ”

“ Hôrmis le cas où un placenta accompagne la sortie du premier ou du deuxième jumeau, on ne procédera à la délivrance, en s’aidant à la fois de l’expression utérine ou de traction sur un seul cordon, qu’après la sortie du dei'nier foetus | il est sage, en effet, de s’abstcnir de tirer sur les cordons, car on ne sait lequel répond au placenta décollé le premier et se ti’ouvànt le plus bas situé dans l’utérus. On attendra donc que la maSse placentaire soit descendue en totalité ou en grande partie tout aumoins dans le vagin. ”

“ Si l'on a affaire à une hydropisie partielle des villosités placentaires, on peut se demander si la maladie date du début de la vie embryonnaire : dans ce cas, la partie saine aurait suffi à nourrir l'enfant plus ou moins longtemps; ou bien, si l'embryon a vécu dans un œuf parfaitement sain pendant un temps plus ou moins long, à la suite duquel une portion de cet œuf a subi la dégénérescence hydatiforme, ce qui a entraîné, soit la mort du fœtus, soit cet état malingre et souffreteux avec lequel il naît le plus souvent. ”

“ Mais chez ces animaux, le second lobe reçoit toujours le sang des vaisseaux du premier. Chez l'homme au contraire, ainsi que le prouvent les observations, il semble être de règle, que le cordon ombilical se bifurque à une cettaine distance des deux masses placentaires pour donner une branche à chacune d'elles. Mais cette forme de placenta est très rare. Le professeur Hyrtl, qui la décrit dans son excellente monographie sous le nom le nom de placenta bipartita, dit qu'il n'a vu que 4 cas de ce genre. ”

“ A ce contact, par un phénomène d'endosmose et d'exosmose, deux courants de liquide s'établissent, l'un allant de la mère a l'œuf, et l'autre de l'œuf à la mère. Un organe se crée à ce point : c'est le placenta. Le placenta est le trait d'union de l'enfant à la mère. C'est comme une éponge charnue dans laquelle vient s'amortir, dans des vaisseaux capillaires sans nombre, la force de la circulation artérielle de la mère qui, sans cela, tuerait le germe, en le noyant. ”