Maurice Pierron

“ En effet si, dans quelques cas très rares, le placenta marginé n’est accompagné d’aucuns phénomènes pa-thologiques, le plus souvent on se trouve en présence d’une série d’accidents que nous allons passer en revue. Nous étudierons successivement son influence sur la grossesse et sur la délivrance, puis nous verrons son action sur le développement de Fenfant, ses rapports avec la grossesse gémellaire, et entin sa coexistence avec des phénomènes pathologiques de la grossesse, tels que la grossesse extra-memhraneuse, le placenta praevia et l’endormétrite déciduale. ”

“ Quand la rigidité n’est pas suffisante pour empècher la grossesse de suivre son cours, elle peut cependant suftîre à former le placenta marginé. II n’y a qu'une différence de degré entre la cause qui produit ravortement et le placenta marginé. Dans le premier cas, la rigidité de rutérus arrête le développement de la grossesse, dans le second, le déve-loppement régulier du plaeenta. ”

“ Le placenta a 13 cent. de diamètre et 5 1/2 d’épaisseur, 34 de circonférence, il pèse 350 grammes. La face utérine ne pré-sente rien d’anormal. La face foetale présente une margination très accentuée, variant de 1 à 5 cent. de large.
Les membranes non épaissies paraissent un peu rétractëes, elles ne sont pas extensibles. Leur largeur est de 1 cent. carré, 5 d’un côté et de 8 du côté opposé.
En remplissant de ouate la cavité ovulaire, on constate que les bords de la décbirure se rapprocbent et qu’il ne manque rien des membranes. II n’existe aucune autre décbirure. ”

“ La malade est pâle, le pouls est petit, faible, très accéléré. Elle a des maux de coeur et des bourdonnements d’oreille. On lui met la tête basse et on fait la compression de l’utérus.
La délivrance artificielle est alors pratiquée. Elle est assez dif-ficile à faire, le placenta est très adhérent, on le décolle de gau-
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che à droite, puis d’arrière en avant. On trouve une adhérence assez forte à droite et en avant. Le placenta apparaît enfin à la vulve. II est complet ainsi que les membranes. Rien n est resté dans hutérus. ”

“ Le rôle de Tutérus, dit-Ü, est absolument nul dans le placenta bordé; que la femme ait, au cours de sa grossesse, éprouvé des phé-nomènes morbides, qu’il y ait relation entre ces malaises et la thrombose, c’est une autre affaire. ”

“ Lorsque le placenta arme à la vulve, très fréquem-ment on constate rabsence d’une partie ou de la lotalité des membranes. En effet, les membranes ayant acquis une grande friabilité, sans qu’on ait exercé de traction sur le cordon, se séparent facilement du placenta sous la seule influence du poids de cetorgane. Parfois elles viennent complètes, mais, dans ce cas, sont fiiables, décollées, déchirées, quand il y a retention, c est le chorion qui reste le plus souvent. ”

“ Les autres et surtout Klein soutiennent qu’il s’agit de la caduque réfléchie, parce qu’ils pensent que la marge du placenta correspond au point où- la caduque sérotine s’adosse à ta caduque réfléchie. II désigne cette zone sous le nom de marginale réfléchie (Randreflexa) . Etle est bien vascularisée pendant toute la durée de la grossësse. G’est pourquoi elle ne s’atrophie pas. ”

“ Ce phénomène s’explique de la ma-nière suivante : les membranes ovulaires s’étant déchi-rées et le foetus étant devenu lihre dans l’utérus, la pression ovulaire devient nulle. La margination du pla-centa sera d’autant plus forte, que la sortie du foetus hors de ses enveloppes se sera produite plus près du début de la grossesse, c’est-à-dire moins la phase de développement étant avancée. Dans la grossesse extra-amniotique on ne rencontre pas le placenta marginé, parce que les eaux de l’amnios restent contenues dans le sac choriai et la pression endovulaire y estmaintenue. ”

“ La réfléchie se replie sur elle-même. II se forme alors un repli au niveau du chorion membraneux qu’elle entraîne. Si ce repli est largement ouverl, creusant au-dessous de lui un sillon, on a un placenta appelé par Klein circum-vallata.C’est le p;emier degré du placenta marginé. A un degré plus fort le sillon disparaît, le pli de la caduque réfléchie marginale esl plus marqué, la caduque vraie passe à la manière d’un ponf au-dessus de lui, et des hémorragies se font à rintérieur, qui laissent de la fi-hrine, et le placenta marginé est constitué. ”

“ Éludions maintenant les clioses d’un peu plus près et voyons la structure des membranes et de la collerette, dont la présence est indispensable pour pouvoir porter le diagnostic de placenta marginé. Si on soulève déli-catement les membranes, ainsi que nousd’avons dit plus haut, on les, sépare facilement du placenta en conti-nuant à exercer des tractions légères, mais il arrive un point où il fau.t exercer une traction plus forte. ”

“ Le cordon ne s’insère pas au centre de l’aire choriale, il présente quelques nodosités.
En résumé, cette •longue étude clinique montre rinfluence du placenta marginé sur la marche de la grossesse. Nous le rencontrons en proportion de 10 à 20 % ; d’autre part, dans 75 °/0 des cas,les femmes sont primipares et accouchent avant terme.
La délivrance s’accompagne 35 fois sur 100 d’hémor-ragies et 32 fois de rétention des membranes.
L’enfant né à terme n’a pas le poids et le développe-ment de l’enfant dont le placenta est normal. II ne mesure en moyenne que 0 m. 48 et pèse moins de 3,100 grammes. ”

“ L’oeuf se loge au sein de la muqueuse utérine qui se transforme en caduque. Ï1 est entouré par les espaces sanguins maternels qui représentent clans la suite de la grossesse leslacnnessanguines duplacenta. On com-prend alors que resquisse de la caduque sérotine est déjà constituée dès le début de la gestation et que la serotine et le futur placenta n’ont pas, comme on le croyait jusqu’ici, une surface plane, mais sont compa-rables à une sphère creuse dont le vide central est rempli par Fembryon. ”

“ Les deux points à élucider, sur lesquels ont porté la plupart des recherches, sont la collerette et la manière d’agir des membranes à son niveau.
Ruge (1) a dit que la collerelte était due à un exsudat fibrineux provenant de petites hémorragies survenucs pendant la grossesse à la périphérie de roeuf. Le sang provenant d’une endométrite déciduale s’accumule entre lacaduque vraie et la rétléchie.
Kôlliker (2) estd’avisque l’anneau blanc estconstitué par un épaississement de la caduque sous-choriale, qui vient se souder à la caduque réfléchie. On peut d’après lui séparer les deux caduques. ”

“ Une soeur est morte à son troisième accouche-ment d’hémorragies de la délivrance.
Réglée régulièrement depuis l’âge de 14 ans, les règles reviennent tous les trente jours et durent trois jours; elles ne sont pas douloureuses et ne nécessitent pas de séjour au lit. La quantité de sang perdu est chaque fois assez abondante.
Yers l’âge de 13 ans, pertes blanches qui ne se sont jamais reproduites avant la grossesse actuelle.
Multipare ayant eu 7 accouchements ; 4 enfants sont morts vers l’âge de six mois et demi de diarrhée infantile, les 3 autres sont bien portants. ”

“ Ainsi se trouve consti-tué un espace circulaire ouvert à l’extérieur limité en haut et en bas par la caduque. Parfois la division de la caduque n’a pas lieu exactement à l’endroit où le chorion lisse devient chevelu. Dans ce cas, on n a pas seulement un espace ouvert à 1 extérieur, limité par la caduque, mais il se forme encore un espace circulaire ouvert à l’intérieur, c’est-à-dire vers la face foetale clu placenta etqiii est limité par le chorion. Cette clisposition spé-ciale se rencontre uniquement dans la variété de pla-centas marginés appelés placentas nappiformes. ”

“ La collerette est une saillie plus ou moins large, de coloration blanc jaunâtre. Sa forme est très irrégulière, tantôt elle a l’aspect d’un arc, tantôt elle est circulaire, concentrique à la circonférence placentaire. Sa largeur varie, d’aprèsles mensurations de Fabbri, Roncaglia et Ferroni, de 2 à 5 centimètres. D’après nos observations, elle en a en moyenne 2 à 3. Elle est plus ou moins saillante. .Quand la marge et la collerette sont très sailiantes etsurplombent Vaire choriale, le placenta res-semble à une assiette. ”

“ Les premiers en arriven.t à conclure que les villosités du chorion vasculaire débordent la région de la caduque sérotine et se répandent dans la région de la caduque vraie. « Cette manière de voir, dit Sfameni, ne peut plus etre admise aujourd’tiui ; car les villosités choriales ne peuvent pas pénétrer dans la caduque, et l’accrois-sementdu placenta se faitpar les ramitications toujours progressives des villosités choriales dans le lac sanguin. Ges vitlosités croissent au fur et à mesure que la gros-sesse s’avance. » ”

“ Sfameni nous apprend d’abord que, normalement, rutérus, du moins pendant la première partie. de la grossesse, n’est pas distendu passivement par le déve-loppement ddl’oeuf qu’il renferme. En efîet, on com-prendrait mal pourquoi, dans les cas de grossesses ectopiques, l’ut#us se développerait. D'aulre part, l’oeuf est trop petit et il n'entre pas en contact immédiat avec la muqueuse utérine. Entre la surface interne de l’utérus et la surface externe de l'oeuf, il y a un espace liquide lactescent appelé hydropérion. L’oeuf n’occupe ainsi pas tout rutérus. ”

“ Chezles femmes dont ravortement est dû à une insuf-fisance de distension de la paroi utérine, les grossesses répétées font disparaître graduellementla rigidité pour, fînalement, permettre à la gestation d’arriver à terme, de mème pour le placenta marginé, oii plusieurs gros-sesses distendent suffisamment la pa.roi de l’utérus pour que le placenta puisse régulièrement s’accroître. ”

“ L’enfant, du sexe féminin, est étonné. II ne porte pas de colo-ration pâle. Au bout de quelques secondes, les battements du coeur reprennent et il crie. Poids : 2,465 grammes. Taille : 0 m. 49.
L’utérus est en état d’inertie locale, il est à deux travers de doigt au-dessous de l’ornbilic, il est étalé et n’est pas ferme.
Une demi-heure après il remonte à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic. La malade présente un état d’ané-mie assez prononcé. Le sang n’a cessé de s’écouler de la vulve
et la quantité ainsi perdue peut être évaluée à 780 grammes. ”

“ KRUKENBERG. — Uber die Enstehung der Placenta marginata. (Archiv für Gynaek., Bd XXVIII, H. 3, p. 453, 1886.)
LEPAGE et LE LORIER. — Présentation d’un placenta bordé. (Société d’obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie de Paris, 12 mai 1902.)
LIEPMANN. — Beitrage zur AEtiologie der Placenta circuravallata. (Archiv. für Gynaek., Bd LXXX, H. 3, p. 439, 1906.)
MACÉ et MONCANY. — Grossesse extra-ovulaire. Avortement de cinq mois. (Société d'obstétrique de Paris, 20 février 1902.)
MAROGER. — Gontribution à l’étude de la grossesse extra-membra-neuse. ”

“ Congrès de gynécologie, obstétrique et pédiatrie,
bien étudiée par Maygner (1) et Glaize (2) en 1899 qui lui ont donné ce nom puis par Maroger (3) en 1903. De nombreuses communications ont été faites à ce sujet par MM. Ferret (4) , Devraigne (5) , Macé et Moncany (6) , Holzkappel (7) , etc.
II faut distinguer la grossesse extra-amniotique et la grossesse extra-membraneuse proprement dite. Dans la première variété Famnios seul se rompt, le foetus vit ct se développe dans la cavité choriale, tandisque l’amnios s’atrophie ou serétracteplusoumoins. ”

“ Les parois sont constituées par les deux lames de la caduque qui délimitent la sinuosité circu-laiie ouverte à lextérieur. Cette constitution explique pourquoi du côté de l’aire choriale l’anneau est lisse et sa circonférence réguiière, tandisque de l’autre côté il va en s amincissant vers la periphérie du placenta et se '
terminant à une distance variable par un ourlet sinueux et frangeux,
II est composé surtout de faisceaux de fibrine et d’élé-ments déciduaux et de villosités cboriales éparses en nombre variable, eolorables, « dit Sfameni (1) , par les méthodes colorantes ordinaires ». ”

“ Une des principales conséquences de l'oligo-amnios est d’amener des mal-formations foetales.
4° Coexistence du placenta marginé et du placenta proevia.
Le placenta à collerette coexiste parfois avec le pla-centa praevia. Kaltenbach a le premier mis le fait en évidence, ii enrapporte quatre observations, Roncaliga
(1) Mezger. — Thèse de Paris, 1901.
(2) Giglio. — Annali di ostetricia e ginecol., 1895.
(3) Roché, — Thèse de Toulouse, 1904,
et Palm chacun unc, Bayer liuit. ”

“ Jusqu à cette limite, la portion de membranes soulevées com-prend la caduque, le chorion et l’amnios. Au delà de la rupture, il n’y a plus que l’amnios; le chorion et la caduque se sont rompus. La raison de cette mptuie est facile à expliquer : lechorion, léger au niveau du con-tour interne de la collerette, devient vasculaire. J1 plonge au sein du placenta et conlraete avec lui cles con-nexions si intimes qu’on ne peut l’en séparer. La caduque se rompt aussi, parce qu’à ce même point elle se replie, s’épaissit et se divise en deux lames. ”

“ L’examen du délivre montre un placenta ovalaire pesant 430 grammes ei ayant pour diamètre 13 X 15.
II est fortement marginé.L’aire choriale est exactement circu-laire,ll X 11. La largeur de la marge varie del cent. à 4 cent.La collerette, blanc jaunâtre, est lisse et régulière, large d’environ
3 cent. La circonférence placentaire a une épaisseur de 3 à
4 centimètres.
Surlaface utérine les cotylédons sont disjoints. La collerette donne insertion aux membranes qui sont complètes, légèrement graisseuses. ”

“ II. La collerette indispensable pour porterle diagnos-tic
diagnos-tic placenta marginé n’en est pas la cattse, mais seulement Feffet.
III. Le placenta marginé n’est pas la conséquence d’un
processus inflammatoire, mais bien d’tm trouble surventt dans Févolution d’un processus physio-logique.
IV. Les processus physiologiques normaux sont la
distension utérine et la pression endovulaire.
V. La parité et les maladies générales sont les princi-pales
princi-pales pouvant entraver le développement pbysiologiqtte de rutérus et modifier la pression endovttlaire. ”

“ MM. Bar et fissier (2) , rapportant une observation de loetus syphilitique avecplacenta marginé, ont trouvé de la périartérite autour des vaisseaux foetaux du cho-rion. Ils reconnaissent àla collerette une origine foetale; la périartérite amenant une nécrose de coagulation des villosités choriales.
M. Delore (3) est tout à fait de cet avis. Dans un arti-de àxx Lyon médical, en 1897, après avoir observé deux placentas bordés, il considère la margination comme un accident fort secondaire de la thrombose qui domine
fl) Fabbri. ”