Louis Chapuis

“ G’est que le placentâ, profitant de la brèche césarienne laissée ouverte, a augmenté d’épaisseur plus que dans les autres' pièces et le développement des lacunes de la caduque en a été la consë-quence.
Si l’on examine, au contraire, la portion de caduque restant adhérente au muscle après la délivrance, on voit les espaces sôus un tout autre aspect. Beaucoup moins béants, ils sont ramassés sur eux-mêmes, plus globuleux, leurs bords sont, plissés : la tension qui s’exerçait sur eux pendant que le placenta était encore adhérent s’est relâchée, une fois le décollement accompli. ”

“ Le placenta est bientôt tout entier décollé et l’hématome arrive au contaet du cul-de-sac que forrhent les membranes au bord de rinsertion placentaire.
VII. — Décollément au niveau des membranes.
La contraction n’a pas détruit l’adhérence des membranes à la paroi utérine. L’amnios, le chorion et la caduque ont dû se froncer pour maintenir leurs attaches maternelles. L’am-niospeu adhérent au chorion sous-jacent dessine des papilles irrégulières à la surface des membranes ”

“ La déchirure s’agrandit ainsi latéralement au hasard des points de moindre résistance. Une petite fente de décollement est alors constituée dans laquelle se produit un hématome et cette fente présente une coupe triahgulaire dont le sommet regarde le placenta et dont la base est paral-lèle au musele utérin. Gelui-ci, continuant à se contracter, tend à rapprocher l’une de l’autre les extrémités de la fente de décollement. ”

“ La couche dite spongieuse de la caduque suit le mouve-ment d’ascension que dessine la couche compacte vers le tissu villeux; fixée &u muscle utérin, elle ne peut le faire qu’en aügmentant d’épaisseur, grâce à la déformation des lacunes qu’on y rencontre. Gelles-ci, réduites à là fin de la grossesse à l’état de simples fentes par la distension de l’uté-rus et la pressdon de l’oeuf, s’ouvrent à la manière de parallé-logrammes articulés dont un côté serait fixé à La surface musculaire et dont un autre côté serait attiré par une force placentaire. La traction est-elle faible ? ”

“ Aussitôt après l’hystérectomie, les pièces opératoires furent plongées dans une solution de formol à 4 % qui fixa l’utérus en contraction. Après durcissement, des coupes furent faites et leur étude nous montre des zones où le pla-centa est encore adhérent, d’autres où le décollement est accompli et, à la limite de ces zone-s, des points où l’on peut, pour ainsi dire, saisir'le processus pendant sa production. ”

“ Le décollement se fait dans la zone profonde de la cadu-que. — Ge fait, actuellement admis par tous les auteurs, est facile à démontrer par rexamen d’un placenta expulsé à la base duquel on retrouve une partie de cette couche profonde reconnaissable à ses lacunes et par l’examen de coupes de la zone d’insertion placentaire prélevées par exemple sur un utérus de femme morte peu après raccouchement. ”

“ Pour compenser cette réduction, le placenta çhange de forme; il tend à déborder’sa surface d’insertion, entraînant avec lui la portion de la caduque qui lui adhère intimèment. La partie profonde de la caduque, étant solidement adhérente au muscle, il se produit une sorte de g-lissement du centre à la périphérie de l’aire d’insertion placentaire dans un plan passant dans la zone moyenne de la caduque. ”

“ La face musculaire est difficile à délimiter. La face placen-iaire, sinpeuse et très irrégulière, préseiite une série de petites pointes, de hauteur extrêmement variable, qui mon-tent plus ou moins haut dans le tissu villeux où elles forment des saillies dont l’extrémité effilée semble parfois se eônti-nuer avec les stries du placenta foetal. Ges pointes ont toutes à peu près la même direction, perpendiculaire au plan de la caduque; elles sont nettement plus déyeloppées, comme hau-teur du moins, dans la partie centrale du placenta. ”

“ Plus forte, la traction élargit la lumière et la fente prend une direction plus oblique. A une traction plus considérable correspond une déformafcion plus grande qui, poussée à l’extrême, amène l’espace à n’être plus qu’une simple fente verticale, perpendiculaire à la surface musculaire.
Les points où s’exercent le.s plus fortes tractions sont les 'cônes d’insertion des villosités et parmi ceux-ci les cônes du centre de l’insertion placentàire qui correspondent à la plus grande augmentation d’épaisseur du placenta. ”

“ On conçoit très aisément que la traction des. villosités sur la caduque soit augmentée de temps à autre par une nouvelle contractidn utérine qui tend d’autre part à faire glisser le placenta sur sa surface d’insertion. Prise entre ces deux forces perpendicuiaires l’une à l’autre, la traction villeuse et la tendance au glissement placentaire, le tissu décidual, dont la résistance est très diminuée par les modifications histologiques et mécaniques que nous avons décrites, cédera bientôt. ”

“ La limite entre le muscle et la sérotine est difficile à'per-cevoir à l’oeil nu. Les deux tissus ont, du fait de la fixation par le formol, une même- coloration blanchâtre. Mais à la loupe, ôn se rend compte que cette limite est très irrégulière et que des pinceaux musculaires montent dans la caduque surtout aux points où celle-ci a le plus d’épaisseur. ”

“ D’autre part, l’irrégularité topographique des îlots dégénérés ne présente aucun parallélisme avec l’irrégularité du plan de décollement.
II nous semble donc qu’il s’agisse d’un plan de moindre résistance déterminé par plusieurs facteurs dont il est diffi-cile de délimiter l’inégale importance : pénétration plus ou moins grande, dans la caduque, des villosités-crampons ; fra-gilité des tractus séparant les lacunes, dégénérescence de certainès zones, point d’application des forces divergentes agissant sur la sérotine. ”

“ La traction exercée par les villosités oriente-t-elle les cellules oomme elle oriente les lacunes ? Ou bieh, seul le plissement de la caduque est-il responsable du chang-ement d’orientation des cellules déci-duales ? Quoi qu’il en soit, cette^disposition nouvelle ne se fait pas sans une dislocation du tissu décidual.
Nulle part on ne voit de plan de clivage préformé, mais ces déformations mécaniques de la caduque, profondément modi-fîée d’autre part dans sa vitalité, préparent le décollement qui n’est pas encorë accornpli. ”

“ Le placentà subit, de ce fait, une plicature de sa face maternelle et la traction qu’il exerce ainsi sur les 'extrémités de la fente de décollement amène l’agrandisse-ment progressif de cette fente. L’hématome rétro-placentaire, comprimé par la contraction utérine, agit dans le même sens vét aide au décollement.
'Le nombre de eontractions utérines nécessaire pour ache-ver le décollement placentaire est variable suivant leur éner-gie. On conçoit aisément qu’une seule. contraction suffisam-ment puissante soit capable de décoller complètement le placentà ”

“ D’autres coupes ont été faites en des points où le placenta est en voie de décollement, sur les bords de la fente de décol-lement. D’autres, dans la zone de l’hématome, permettent d’étudier l’aire d’insertion placentaire. D’autres enfm com-prennent toute l’épaisseur des membranes, la caduque sous-jacente et urie partie du muscle utérin. ”

“ Parfois aussi, il s’agit de véritables lacunes, plus larges, tantôt arron-dies, tantôt triangulaires épousant la forme des pointes déci’duales dans lesquelles on les rencontre. Ges déchirures prennent naissance au sein du tissu décidual en un point de moindre résistance et leur formation paraît être sous la dépendance des zones. de. dégénérescence de la caduque, maisvaussi'de lacunes qui, séparées les unes des autres par des tractus, se réunissent par la rupture de ces tractus quand la traction des villosités est suffisantë. ”

“ II est donc admis actuellement que là rétraction utérine de la période de repos physiologique, suivant l’expulsion de l’enfant, ne provoque pas le décollement placentaire. Celui-ci est dû aux contractions utérines, cliniquement'représentées par les arrière-douleurs. ”

“ Donc ce que Pinard et Varnier ont appelé l’enchâtonne-ment physiologique du placenta, produit par la rétraiction utérîne, a, sur nos pièces fixées en contraction, complètement disparu. L’épaisseur du muscle au niveau de l’insertion pla-centaire est à peine moins considérable que dans la zone qui lui fait face. ”

“ Sur la coup'e IV de l’observation II (fig. m) , le décollement est beaucoup plus important. D’un côté, il a dépassé les limites de l’insertion placentaire et le cul-de-sac des mem-branes flotte dans rhémafome. De l’autre, le placenta est encore adhérent. La fente mesure 6 cm. de longüeur, son épaisseur rhoyenne est de 7 “^n, mais elle atteint 22 en un point. G’est qu’en efîet il ne s’agit plus d’une simple fente à extrémités effilées, mais d’un triangle plus ou moins régu-lier, à bords çurvilignes, rempli par un hématome. ”

“ Bumm décrit la spongieuse comme formée de nombreux espaces glandulaires et veines à parois minces.
Varnier, au contraire, déclare qu’il est impossible de recon-naître la moindre trace des espaces glandulaires dès pre-miers mois et conclut, avec Kôlliker, Rüge, Hofmeier, que la prétendue couche spongieuse glandulaire de Léopold et Friedlander n’existe pas.
L’examen de nombreuses préparations ne permet pas d’être affirmatif au sujet de l’existence d’espaces glandulaires. ”

“ Dans le muscle lui-même, on rencontre de très nombreux et très volumineux troncs vasculaires, disséminés dans toute l’épaisseur, plus nombreux ot plus volumineux dans la moitié interne de la paroi, mais dont le développement est surtout en rapport avec la surface d’insertion placentaire. ”

“ G’est en pleine caduque, en efïet, que va se produire le décollement; et c’est a ce niveau que se rencontrë le maximum des modifucations mécaniques que font subir au contenu utérin les contractions de la déli-vrance.
Pour compenser la réduction de son aire d’insertion, le plaeenta esquisse un g'iissement du centre à la périphérie de son aire d’insertibn, et nous avons vu la preuve de ce mouvement dans le débordement périphérique du placenta lorsque au cours d’une bpération de Porro on prélève au rasoir une tranche utérine à laquelle adhère le placenta. ”

“ Ge parallélisme donne cet aspect stri\é que présente le placenta sur les coupes macroscopiques. Sur les coupes microscopiques, il est facile de voir ces villosités rectüignes qui, sur une_ préparation, ont toutes la même difection. Celles qui s’in&ère-n-t sur les pentes de cônes de traction que nous avons décrits sur la caduque, se redressent immédiatement après'leur insertion en formant une sorte de crosse qui leur donne une direction parallèle à celle des yillosités voisines. D’autres enfm descendent plus ou moins profondément dans, le tissu décidual. ”

“ Le décollement débute habituellement au centre du pla-centa. — II est difficile d’en donner une preuve avec nos seules pièees. Nous. ferons simplement remarquer que dans l’observation II (fig. n, m, iv) , le centre du décollement cor-respond à peu près au centre du placenta. Mais le décolle-ment, débutant au centre, correspondra le plus souvent à une délivrance faite selon le mécanisme de Baudelocque et
les statistiques publiées disent que ce mécanisme est le plus fréquent. ”

“ Notons toutefois que sur cette pièce « le décollement de la sérotine n’est pas accom-pli », il est simplement « remarquablement préparé'».
Le professeur Fabre, dans son Atlas d’anatomie de la grossesse (pl. xvin) , reproiduit des coupés prélevées à la suite d’une opération de Porro. Sur les fragments, coupés au rasoir avant le dôcollement placentaire, le muscle s’est rétracté, mais le placenta ne l’a pas suivi, de telle sorte qu’il « paraît avoir des dimensions beaucoup plus grandes que « le fragment d’utérus sur lequel il était primitivement « inséré ». ”

“ Tan-tôt ce sont de petites fentes allongées.parallèlement au plan musculaire, tantôt de petites déchirures étoilées, tantôt des lacunes plus grandes dont l’une même a épousé la forme dô la pointe de la câduque comme attirée vers elle par la trac-tion villeuse.
Ces déchirures sont probablement des décollements élé-mentairès. A leurs extrémités, le tissu décidual est dissocié sur une plus ou moins grande longueur et dessine la conti-nuation de la déchirure dont lâ formation a été arrêtée par la fixation ”

“ M. le professeur Fabre a bien voulu nous faire Vhonneur de présider notre jury : nous lui adressons nos meilleurs remerciements.
M. le professeur Policard nous a donné de précieux con-seils pour Vinterprétation histologique de nos coupes : nous le prions de croire que nous lui en sommes très reconnaissant. ”

“ Les villosités sont, en efîet, presque partout au contact les unes des autre'S,’ et les lacs sang'uins sont réduits dans d’énormes proportions. Nous trouvons là l’explication de l’aspect macroscopique de la zone basale du placenta. ”

“ Les ‘ membranes se sont plis-sées et forment un cul-de-sac avec lë bord placentaire.
1. Muscle utérin.
2. Caduque.
3. Tissu villeux.
"4. Membranes.
4’ Cul-de-sac des membranes.
intra-placentaires qui, tendues >à leur maximum, ne peuvent subir un allongement plus considérable.
La caduque sérotine, sollicitée par la traction exercée sur elle par les villosités, se laisse attirer par cette traction et sa
face foetale se hérisse de point'es, plus ou moins développées, véritables cônes de traction au sommet desquels s’insèrent des villosités. ”