Antoine Christophe

“ Mais dans l’application du traitement on se trouve en présence de deux méthodes : la Gésarienne classique et l’hystérotomie extrapéritonéale proposée par Sel-heim. Gette dernière opération qui a été employée avec succès en Allemagne nous paraît être la méthode de choix.
Selheim la propose comme étant le seul traitement vraiment rationnel du placenta praevia, et la regarde
comme ia seule façon d’avoir chance de sauver la mère et l’enfant. ”

“ Après anesthésie, le toucher montre un col fermé et la présence de cotylédons qu’on sent à travers le segment inférieur. On n’arrive qu’avec beaucoup de peine à intro-duire deux doigts dans le col qui est long de 2 à 3 centi-mètres, et extrêmement dur, d’une consistance ligneuse. Le placenta étant inséré sur rorifice interne, on le décolle à gauche et on perfore les membranes. On se trouve alors en présence de difficultés très grandes pour aller chercher un pied et pour l’abaisser à travers cet orifîce de très petit diamètre et entièrement inextensible que constituait le col ”

“ Tout d’abord se pose une question importante entre toutes : existe-t-il des symptômes à dislance permettant de prévoir la déchirure ?
Malheureusement, et c’est ce qui rend cet accident si redoutable, il n’en existe pas : rien ne peut faire sup - poser à Favance la friabilité anormale du segment. En présence d’un placenta, praevia, surtout d’un placenta central, chez une multipare en particulier, on pourra songer à la rupture et la craindre, mais rien n’indi-quera que le segment inférieur résistera à la distension, ou se rompra dès les premières contractions. ”

“ Toute femme, chez laquelle on établit avec certi-tude le placenta praevia par suite d’hémorragie ou par examen intérieur, sera aussitôt délivrée par hystéro-tomie extrapéritonéale suivie du tamponnement de l’insertion placentaire, du moment que 1 enfant vit et que l’asepsie de l’accouchement est assurée. ”

“ Comme Fenfant est encore petit et que sa viabilité est douteuse, on « conseille à la mère d’attendre le développement de fenfant aussi longtemps que possible au repos dans le lit et à la clinique ». Celte proposition fut acceptée. Quatre semaines après hystérotomie extrapéritonéale, après qu’il s’était produit plusieurs hémorragies à chaque tentative d’interrompre le repos. ”

“ A l’examen de l’utérus enlevé, on trcuve une lésion de dimension variable, mais en général assez étendue.
Si on examine cette déchirure d’un peu près, on voit qu’elle paraît bien avoir été amorcée au niveau de l insertion placentaire. De là elle s’irradie sur ie col ou sur le corps ou même sur les deux à la fois.
A 1 examen des bords de la plaie, on distingue une diiférence très nette, suivant qu’on les examine sur le col, sur le corps ou sur le segment inférieur. Sur le col et le corps, en eifet, on voit qu’ils sont épais et résistants. ”

“ Le tamponnement est bien souvent insuffisant; il provoque, il est vrai, la thrombose, mais en le prati-quant par le bas, même le praticien le plus exercé ne sait pas, s’iln’est pas trop fort, trop lâche ou à l’envefs de la bonne direction. « II convient de préservér Tendroit qui saigne de toute « distraction », de le dégager d’une façon commode et sans le faire souffrir ét de le rendre accessible au traitement voulu. » II ■nous faut arrêter la fonction nofmale de l’utérus, si elle nous paraît nuisible, de même que nous paralysons le ”

“ La coupe longitu-dinale dans l’utérus se termine dans le bas dans la voûte vagmale anténeure et atteint immediatement une assez grande masse de sang coagulée, ainsi que le placenta qui couvre, avec un lambeau détaché, la région de l’orifice de la matrice et s’élève à la paroi utérine antérieure. L’hémorragie est si faible qu il semble à peine nécessaire de saisir les bords coupés de l’utérus avec plus de pinces qu’il n’est nécessaire pour hxer. ”

“ Le toucher fait constater, sur le côté droit, une déchirure du col, et, sur le côté gauche, une vaste cavité dans laquelle on peut introduire le poing- : cavité qui correspond à une déchirure du segment inférieur. II se produit une hémorragie. On fait alors un tamponnement provisoire avec des mèches.
A midi :
On fait une laparotomie et on pratique une hystérectomie subtotale.
Sur le côté g'auche de l’utérus existe une infiltration san-guine sous-péritonéale. II n’y a rien du côté droit. ”

“ La contraction paresseuse de l’utérus dilaté en cas de placenla praevia suffittout aussi peu à arrêterl’hé-morragie qu’à parfaire le détachement incomplet du placenta. Là où la contraction, ce moyen si caracté-ristique et souverain pour arrêter l’hémorragie, reste sans résultat, on ne peut réussir que par l’emploi plus violent de la thrombose. ”

“ Gette déchirure dépasse le cul-de-sac vaginal, mais on sent assez facilement avec le doigt son extrémité supérieure. De plus sur la lèvre antérieure, face vaginale, on voit une déchirure transversale toute superficielle inté-ressant seulement la muqueuse et allant de la partie moyenne de la grande déchirure gauche à Fextrémité d’une petite déchirure longitudinale, comprenant elle, toute son épaisseur qui siège au bord droit du col. ”

“ Sans doute, il est dur d’intervenir alors que rien n’y oblige. Mais alors vaut-il mieux temporiser et n’opérer que lorsque la rupture s’est produite, et qu’il nya plus grand succès à espérer de 1 intervention ? S il est sage de rester dans l’expectative armée, il ne l’est plus lorsque l'on ne peut compter sur son arme, et que l’on ne doit en atlendre que déboires etregret. ”

“ Ge que les forces naturelles ont compromis en cas de placentapraevia pendant le temps d’ouverture et d’expulsion, la période de la délivrance ne peut plus le réparer, même si la dilatation de l’insertion pla-centaire se change en contraction. La contraction de la section dilatée est plutôt fonction des couches que d’accouchement. Le changement s’opère beaucoup trop lentement et moilement pour que la partie piacentaire non détachée de son point d’attache en raison de l’aug-mentation de sa surface puisse encore avoir des chances d’être détachée par une diminution de surface rétrograde. ”

“ En coupant ITitérus, on ne trouve rien d’autre que d’arriver comme pour i’opération césarienne dans la région du piacenta. Seulement, la mince paroi du seg-ment utérin inférieur ne semble pas saigner si fort. En cas d’hémorragie violente, on peut inciser la mince paroi utérine entre des pinces posées préventivement, ce qu’il ne serait pas facile de faire sur i’épaisse paroi du corps de ITitérus. D’ordinaire, il suffit de saisir seu-lement quelques parties saignant fortement. ”

“ Gontrairement aux autres cas d'hystérotomie extrapéritonéale, grand dé-veloppement des vaisseaux dans ia région de fopeAa-tion. A la vessie, au colde l’utérus, au segment inférieur du corps utérin, réseaux nombreux, épais, très rami-fiés de vaisseaux surtout veineux. Une forte veine est déchirée en éloignant le péritoinede rutérus. L’hémor-ragie extraordinairement violente qui en résulte est aisément arrêtée par une pince et une ligature. Au moment de couper l’utérus : hémorragie plus forte que dans d’autres cas d’hystérotomie extrapéritonéale. ”

“ Comme le sang dégoutte par le vagin après ropération, solide tampon-nement de gaze de la voûte vaginale faisant suite au tamponnement de rutérus exécuté par en haut. Perte de sang minime, abstraction faite de la violente hémor-ragie dela veine énormément élargie au segment utérin inférieur par le développement du placenta. a Au momeilt du développement de fenfant on recommande d’enlever les pinces aux parois de l’utérus dans la me-sure oii elles ne tiennent pas des vaisseaux saignant en abondance, afm de ne pas trop porter préjudice à l’élas-ticité des lèvres de la plaie. ”

“ On enlève le tamponnement et rhémorragie se reproduisant, on essaie de faire la rupture et la dilacération des membranes. Le col est dilaté à 2 francs en's iron ; mais 011 s aperçoit, par le toucher profond, qu'ii s’agit d’un placenta central ; nulle part, en faisant le tour du col, 011 ne trouve un jDassag’e par où les membranes •seraient accessibles. Devant cette situation, on se décide à fane tout de suite le Braxton-Hicks. Gette manoeuvre se fait très aisément sans le moindre déploiement de force, et le pied est amené à la vulve. ”

“ L’utérus ne revient pas sur lui-même. La main introduite dans l’utérus ramène immédiatement placenta et mem-brane. Pouls 108 bien frappé.
Injection intra-utérine très chaude : l'utérus reste mou et saignant. Seconde injection intra-utérine et 2 centi-grammes d’ergotine sous-cutanée.
L utérus se contracte, mais un léger suintement per-siste. Sur le côté g’auche ducol, on constate une déchirure longitudinale comprenant toute son épaisseur et paraissant dépasser Linsertion vaginale jusque vers le segment infé-rieur. ”

“ Une main introduite dans le vagin ramène des caillots. La présentation n’appuie pas suffisamment sur le segment inférieur ; cependant le col est devenu largement dilatable, car on v introduit facile-
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ment toute la main droite qui va à la recherche du second pied et l’abaisse sans difficulté. L’enfant paraît petit, il appuie mal sur le segment inférieur. La femme saigne encore. On attire le siège, puis le tronc qui viennent faci-lement. Anse au cordon. II paraît possible de terminer rapidement l’accouchement, la femme perdant toujours. ”

“ Le traitement duplacenta praevia par hystérotomie présente encore l’avantage de rendre les femmes à leur
famille plus vite que si Pétat dangereux après ia pre-mière hémorragie subsiste et persiste, jusqu’à ce qu il s’en procluise de nouvelles qui nécessitent une inter-vention. ”

“ La section atteint vers le bas jusqu’à rorifice de matrice extérieur qui a 3 centimètres de diamètre. Rupture des membranes au bord placentaire supéneur. Version et extraction : pendant cette ope-ration « la faible fermeture péritonéale se trouve un peu endommagée. » Cela tient en partie à 1 ammcisse-ment anormal du péritoine dans le cas présent, en partie au fait de ne pas enlever les pinces pendant le développement de i’enfant. On referme la faible ouver-ture du péritoine ainsi produite par deux sutures entortillées. En raison de la faible hémorragie : déta-chement du placenta à la main. ”

“ Un eatgüt sur le bord droit : qu'elques points fins sur la déchirure muqueuse transversale, tampon dans le col et le Vagin. On réchauffe la femme dont le pouls est pétit, le facies décoloré, les lèvres pâles. Elle rèspire difficile-ment. Sérum, 1600 grammes. Huile camphrée, 8 centi-^ mètres cubes. Ëther. Oxygène. On lui donne du Todd qu’ellê vomit. Tampon abdominal comprimant l’utérus.
En examinant la vulve, on constate à nouveaü ün suii> tement sanguin.
On remet lés valves. M. Doléris place un catgüt beau-coüp plus haüt qüe les premiers à la limitê même de la déchîrure. ”

“ La naissance d’un enfant à version podalique, aban-donnée aux forces naturelles avec emploi ultérieur de la thrombose par tamponnement après rexpulsion de l’enfant n’est restée, jusqu’à présent, le meilleur trai-tement que parce que toute intervention artificielle pour aplanir les difficultés procède avec moins de ménagement encore, d’autant plus qu’elle tomhe dans le même défaut que la nature. ”

“ On pratique la rupture des membranes et ou attire un pied au travers du col. Depuis cette manoeuvre, la malade ne perd plus. Son pouls est relativement lent, bien frappé.
A 5 h. 1/2, après une série de douleurs assez rappro-chées, la dilatation du col permet rextraction, tête der-nière, d'un enfant mort. Délivrance artificielle immédiate. Le placenta est complet. II ne se produit qu’une hémor-ragie très minime pendant la délivrance. Injection iodée, Sérum artifîciel : 5oo grammes. Lorsque tout est terminé,
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la malade présente un état général nullement inquiétant (6 h. i/i) . ”

“ Fin du neuvième mois de grossesse.
PlcicentcL praevia lateralis. Orifice de la matrice, 3 centimèlres diamètre. Rupture de la poche. Tentà-tive d’impression de tête vaine. Au moment d’une nou-velle hémorragiedeversioncéphalique. Lorsquel’enfant est spontanément mis au monde jusqu’à l’angle d’omo-plate on ne sent plus de pouls au cordon ombilical. Le placenta suit immédiatement la naissance de Ten-fant. Tamponnement après une heure, renouvellement nécessaire du tamponnement. On ne vient qu’avec peine à bout de l’hémorragie, et on ne sauve que diffi-cilement la vie à la femme. ”

“ Si l’enfant est mort et dans certaines circonstances aussi quand l’enfant n’est pas viable, il y a lieu d’es-sayer sans exercer de traction, de limiter par des opé-rations de réduction, la dilatation dangereuse de Finsertion placentaire par un accouchement spon-tané. ”

“ Serait-ce à dire que nous devons nous rattacher har-diment à la théorie de Selheim et opérer résolument tous les.cas de placentapraevia ? Sans doute les résul-tats heureux et fort concluants de Selheim sont assez encourageants à entrer dans cette voie. Cependant nous ne croyons pas que l’on doive être aussi catégorique, et quelque difficile à prévoir que soit la rupture, nous estimons qu’il ne faut intervenir que dans les cas seuls
où ron craint un éclatement du segment inférieur. ”