André-Rodolphe Challaye

“ De plus, le manuel opératoire de la rupture est simple; ses difficultés, légères d’ailleurs, ne relèvent que de l’épaisseur possible de la poche et de l’orientation défectueuse d’un placenta réellement praevia. Pour la mère et pour l’enfant, les dangers de l’intervention sont nuis; on veillera, néanmoins, attentivement au cordon, qui peut être entraîné avec les eaux (Budin, Fréal) . Mais il en est de cette méthode comme de tout autre : innocente aux mains d’un accoucheur prudent et doux, elle ne saurait être dangereuse qu’aux mains d’un brutal ou d’un inexpérimenté. ”

“ La méthode de Pinard, rationnelle en théorie, don-ne-t-elle en pratique le résultat désiré? Le praticien a-t-il le droit de compter sur elle? Atteint-elle le but qu’elle se propose, c’est-à-dire d’arrêter l’hémorragie et médiatement de déterminer le travail en provoquant les douleurs?
En ce qui concerne l’hémostase, la rupture artificielle des membranes agit souvent efficacement. En théorie comme en pratique, elle fait cesser l’incessant traumatisme du placenta qu’amène chaque contraction, et peut, bien pratiquée, arrêter l’écoulement sanguin dans l’immense majorité des cas. ”

“ La main, conduite avec intelligence et douceur, reste encore le meilleur instrument. Elle n’agit pas en aveugle et en brutale, comme le fait, fatalement, le Bossi ou tout autre appareil. Attentive et consciente, avertie par l’expérience, elle limite, elle dose le trauma; elle procède avec calme et sûreté et sans à-coups ; elle met l’accoucheur à l’abri des déboires, si fréquents dans les autres procédés ; elle sauvegarde l’intérêt de la mère et de l’enfant, mieux que toute autre méthode. ”

“ De plus, il y aura avantage parfois, si la dilatation complète ne peut-être atteinte, à employer, suivant les cas, pour parfaire celle-ci, soit le Champetier, soit un dilatateur métallique, soit le Braxton-Hicks. Quoi qu’il en soit, etquelqu’excellente que soit cette pratique, l’accoucheur n’oubliera pas que des lésions sont possibles, des déchirures fatales, s’il se départit un instant de cette règle de douceur, qui ici, plus que partout ailleurs, a la valeur stricte d’une loi. ”

“ Du tableau qui précède et que nous étions tenu d’esquisser, fût-ce brièvement, il est aisé de tirer une conclusion importante qui doit dominer la thérapie de l’insertion vicieuse et que l’accoucheur jamais ne devra oublier : tout traitement du placenta praevia doit avoir un double but, arrêter l’hémorragie et vider l’utérus de son contenu, c’est-à-dire sauver la mère en tarissant la source toujours ouverte qui la menace dans son existence, et sauver l’enfant (si possible) en activant le travail. ”

“ Ce n’est, en effet, qu’un traitement d’attente et des plus anodins, qu’un Traitement momentané qui, combiné (dans la grossesse par exemple) aux prescriptions traditionnelles d’hygiène et de repos, permettra d’attendre avec sérénité la venue d’un traitement plus énergique et définitif ; quelquefois, surtout si l’hémorragie est légère, il suffira même au début en en répétant l’usage aussi souvent qu’il conviendra. ”

“ Encore faudra-t-il être très prudent pendant le travail, quand le col est effacé et même en partie dilaté, et, à plus forte raison, pendant la grossesse, alors que le col a toute sa longueur. En somme, la dilatation artificielle du col, suivant le procédé de Bonnaire, auquel « on donne aujourd’hui la préférence », prépare, à bref délai, l’évacution définitive de l’utérus, et, avec elle, l’arrêt complet de l’hémorragie ; elle sauvegarde le foetus autant que possible, mais elle peut être dangereuse pour la mère. ”

“ Mieux vaudrait pour une femme atteinte de placenta praevia être traitée avec une méthode médiocre par un accoucheur distingué et soigneux qu’avec une excellente méthode par un mauvais médecin... A un médecin qui ne serait familiarisé qu’avec une bonne méthode, nous dirions volontiers : « Restez-en là et ne vous hasardez pas dans l'inconnu; à celui seulement qui a fait des études spéciales suffisantes et qui, théoriquement et pratiquement possède bien les différentes méthodes de traitement, il est permis d’ètre éclectique. » ”

“ Dans l’accouchement forcé, la main trouve sa voie aveuglément, brutalement et devient un instrument redoutable, que rien n'arréte : elle dilate au hasard, sans souci des obstacles qu’elle rencontre, des lésions qu’elle provoque. Elle fait courir à la mère et à l’enfant le maximum de dangers.
Dans la dilatation manuelle, la main, mieux éduquée, s’est faite plus délicate et plus douce. ”

“ Nous concluerons dans les mêmes termes que Fochier : le forceps, qui amène une dilatation du col utérin extrêmement lente, qui nécessite des tractions prolongées et continues pour jouer un rôle hémostatique efficace, et qui peut déchirer les voies génitales, si le col n’est pas entièrement dilaté, n’aura que des indications très limitées, au cas d’insertion vicieuse du placenta. Il pourra néanmoins, dans certains cas, être utile sur la tête première, ou, après version, sur la tête dernière : ce sera à l’accoucheur à en juger. ”

“ Camille Fournier, confiant dans les ballons, rejette le tampon de Leroux et de Tarnier. Il craint l’infection, le temps
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perdu. Il préfère aller plus vite si l’hémorragie est grave, et se limite aux injections chaudes si elle est légère. Le tampon n’est indiqué que si, auprès d’une femme qui saigne, ne se trouve qu’une accoucheuse ou un personnel trop inexpérimenté. Tarnier et Budin disent avec raison : « Si les médecins et les sages-femmes perdaient la confiance qu’ils ont en lui, bon nombre de femmes succomberaient sans secours, » Dupont fait du tampon le plus vif éloge. ”

“ Il devient alors supérieur aux méthodes sanglantes. Et, après son expulsion, il permet « l’extraction immédiate et rapide, sans résistance au niveau de l’oridce, d’an beau foetus à terme ». Pour Fieux, il est moins rapide que la main, « mais, bien mieux qu’elle, il efface, dilate, assouplit ». « Le travail lent du ballon est plus sûr, dit-il, et plus complet; après son extraction, on est certain que le foetus peut-être enlevé, sans éprouver de la part de l’orifice utérin la moindre résistance, et ceci d’autant mieux, que les choses ont été moins précipitées. » ”

“ Peu à peu, le membre inférieur abaissé, qui s’est contenté d’un col mal ouvert, dilate celui-ci, quelquefois en provoquant un peu d’hémorragie. L’enfant, assis sur son placenta, comprime, par son siège, les surfaces saignantes, jusqu'à ce que, la nature aidant, l’expulsion spontanée ait lieu (ce qui évitera les déchirures du col) . Dans quelques cas, des tractions légères, exercées sur le membre de l’enfant, aideront à parfaire l’hémostase; dans d’autres, l’accoucheur usera de la version, suivie de l’extraction lente (l’extraction rapide paraissant être plus dangereuse) . ”

“ Toutes les méthodes de traitement employées ont donc eu pour but : d’arrêter le sang qui coule (tamponnement, rupture des membranes par exemple) et de vider l’utérus du fruit menaçant, pour lui et qu’il porte en lui, du fruit devenu véritable « tumeur maligne » et que la main de l’accoucheur devra plus ou moins artificiellement extirper (accouchement forcé, version, forceps) le plus souvent après des manoeuvres soit manuelles (dilatation uni et bimanuelle, Braxton-Hicks) , soit instrumentales (dilatation artificielle instrumentale du col, ballons) . ”

“ La digue artificielle du tamponnement devient le moyen héroïque qui jugule l’hémorragie et l’absorbe et qui permet sans crainte d’envisager tous les cas d’insertion vicieuse.
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Dès lors la méthode nouvelle est appliquée aveuglément, « le tamponnement à outrance succède à l’extraction à outrance ». On oppose aussi volontiers, à cette époque, un obstacle artificiel au sang, aux eaux, au placenta et au foetus, qu’auparavant on cherchait à vider et le plus promptement possible l’utérus de son contenu. ”

“ Il défend ardemment la méthode nouvelle à laquelle il attache son nom ; il l’érige en moyen à peu près unique de traitement. Il ne crée pourtant pas la méthode, puisque Hippocrate déjà combattait les hémorragies utérines par des injections astringentes. Pour Seyfert l’eau froide est toute puissante; il l’emploie avant le travail, pendant la dilatation; il termine par la version ou le forceps. Pour lui tous les autres moyens sont mauvais ou inutiles, et il n’accepte le tampon que si l’eau froide a échoué. Il trouve d’ailleurs peu de disciples et ne fait pas école. ”

“ La méthode n’est pas douloureuse, et l’une des patientes disait à Kristeller : « Oh ! docteur, que ces pressions me font du bien ! » Suchard est le seul en France, qui ait appliqué cette méthode ; sur elle il fonde plus d’espérances que l’auteur lui-même, et l’admet dans tous les cas, si nombreux et si divers, où le col ne se laisse pas dilater ou franchir.
Cette longue intervention, qui peut durer plus d’une
demi-heure, qui moleste l’utérus, cherche à éviter l’emploi de tout instrument et à imiter la nature. ”

“ Dupont, dans sa thèse, après avoir énuméré les procédés d’Harris, de Greenhalg, de Tarnier, de Bonnaire, dans le placenta praevia, dit que l’accouchement rapide donne des chances de vie à la mère et à l’enfant, mais exige le chloroforme, peut causer la septicémie, provoquer des lésions, de l’inertie, des hémorragies post-partum. Il est pénible pour l’opérateur, qui doit être un spécialiste, difficile chez la primipare à périnée solide. ”

“ Enfin, nous nous demandons, sans négliger toutefois, d’entendre la grande voix de la statistique qui pourtant « est bonne fille et qui se livre au premier venu », si, au point de vue pratique dans tel cas précis, telle méthode ne convient pas mieux que telle autre, s’il faut rejeter l'une délibérément, aveuglément et toujours, pour accepter l’autre d’un coeur léger, ou si, au contraire, il n’est pas plus sage et plus intelligent d’être moins intransigeant et plus éclectique et de dire que les deux méthodes ont du bon. ”

“ Le placenta praevia, en effet, n’est point une rareté clinique, c’est une anomalie suffisamment fréquente pour qu’il faille compter avec elle en clientèle. De plus, c’est une anomalie dangereuse qui peut quelquefois saigner la mère et souvent tuer l’enfant. Elle est assez riche de conséquences redoutables pour que le jeune praticien se familiarise avec son traitement et soit armé par son savoir suffisamment contre elle. ”

“ Concurremment au Braxton - Hicks, suivi ou non d’extraction
immédiate, la version par manoeuvres internes est de plus en plus acceptée : dans ces deux cas, il ne s’agit plus du vieil et détestable accouchement forcé, mais bien d’une manoeuvre exécutée à travers un col perméable à deux doigts (Braxton-Hicks) ou dilaté complètement (version interne) .
En France, les accoucheurs n’emploient que timidement la méthode nouvelle; l’Angleterre se montre plus audacieuse à vrai dire; mais l’Allemagne l’accepte avec enthousiasme. ”

“ Sous prétexte qu’une instrumentation compliquée lui manque, un Champetier, par exemple, sous prétexte qu'il est privé des ressources toujours profitables, mais point indispensables, d’un arsenal bien monté et qu’il ne peut instituer un traitement de luxe, le médecin sera-t-il autorisé à se croire désarmé et, se cantonnant dans une inaction coupable, va-t-il laisser la parturiente se saigner à blanc, va-t-il la tuer par sa propre
ignorance, quand une active intervention peut sauver la mère et peut-être l’enfant? ”

“ Bourgeois dit qu’au cas de grosse hémorragie, « il faut rompre les membranes qui enveloppent l’enfant, ainsi que l’on ferait d’une porte, pour sauver une maison du feu, et tirer l’enfant par les pieds. C’est le moyen de sauver la mère et de donner le baptesme à l’enfant ». Ensuite, la mort ou l’agonie d’une femme enceinte, dans le but de sauver l’enfant encore vivant, et pour éviter la césarienne (Schenk, Rigaudeaux, Duparcque Rizzoli et l’école italienne, Depaul, Thévenot, Dührssen, etc.) ”