Extraction obstétricale

“ Il en est donc de la rétention du placenta après l'avortement comme de la rétention du placenta à terme : la délivrance manuelle est l'opération de choix, la délivrance instrumentale est une opération de nécessité.
Si l'extraction manuelle du placenta abortif vous paraît nécessaire, voici comment vous y procéderez. Tout d'abord, vous prendrez les précautions antiseptiques les plus rigoureuses : savonnage de la vulve et des régions péri-génitales ; toilette vulvaire et injection vaginale au sublimé, injection intrautérine avec l'iode ou le permanganate de potasse ”

“ Si la disproportion n'est pas considérable, et si les forces de la parturiente sont bonnes, il arrive souvent que l'utérus entre en contraction aussitôt que le volume de la tête est un peu réduit, et qu'il expulse spontanément l'enfant ; il faut laisser faire la nature, si elle paraît disposée à agir. Si la tête n'avance pas, le cas rentre dans le deuxième ordre, et nous devons procéder à l'extraction, ou à la compression instrumentale du crâne. ”

“ On bourre la cavité du kyste de gaze iodoformée au milieu de laquelle on introduit un tube à drainage pour favoriser l'écoulement des liquides.
Dans certains cas il faut traiter une grossesse extra-utérine dont le foetus mort est en train de s'éliminer soit à travers la paroi abdominale, soit par une autre voie : il suffit la plupart du temps de dilater le ou les trajets fistuleux pour permettre l'extraction ou l'élimination plus rapide des débris du foetus ; quelquefois on se servira d'une pince à os pour extraire une partie un peu volumineuse. ”

“ A. — Parturiente.
En ce qui concerne la mère, on peut être amené à remédier au choc obstétrical, à l'inertie utérine, à l'infection de la matrice.
/. — Le choc obstétrical.
L'accouchement est un acte complexe auquel participe le corps entier; les modifications que subissent tous les organes tendent à rendre la « poussée » plus
énergique et à hâter l'expulsion du fœtus. ”

“ Chez les animaux, la résistance du fœtus au traumatisme obstétrical, c'est-à dire à la compression qu'il subit pendant le part, est relativement grande. Mais, lorsque le travail traîne en longueur, les placentas se décollent avant l'expulsion du fœtus, celui-ci privé de sang artériel, d'oxygène, s'asphyxie à la longue. Chez la jument, notamment, la délivrance commence dès les premières douleurs et si l'accouchement n'est pas terminé trois heures après, au maximum, le fœtus succombe. ”

“ On ne peut donner des règles de traitement général, l’indication dépendra de l’examen approfondi du bassin. Dans quelques-uns, on pourra avoir recours avec succès à l’accouchement prématuré si on voit la malade à temps, d’autres sont justiciables du forceps. D’autres, enfin, sont complètement infranchissables et nécessitent une opération césarienne ou une embryotomie ; même quand le foetus est mort, il ne pourrait passer.
Dans quinze accouchements, on a employé le forceps quatre fois, on a fait l’embryotomie ou la craniotomie cinq fois, on a eu recours à l’opération césarienne trois fois. ”

“ L'opération césarienne est l'extraction du foetus à travers une ouverture faite à l'utérus, après incision de l'abdomen.
Chez une femme à terme, dont le bassin a moins de 5 centimètres dans son plus petit diamètre, l'embryotomie est longue et difficile à pratiquer, la mère a beaucoup de chance de mourir, et l'enfant sera perdu : mieux vaut avoir recours à l'opération césarienne, quand on n'a pu pratiquer l'avortement ou l'accouchement avant terme (Pajot) . ”

“ Enfin, messieurs, vous serez appelés à constater une autre forme de délivrance quand l'un des enfants est mort : Il peut se faire en effet que la présence du fœtus mort dans le sein de sa mère sollicite des contractions utérines qui chassent et l'enfant qui a cessé de vivre, et celui qui aurait pu continuer à se développer dans la matrice, puisque le terme de la grossesse n'était pas arrivé. Les choses se passeront toujours ainsi lorsque les deux fœtus auront des relations vasculaires ou quand les œufs seront confondus. ”

“ Nous résumerons ici le traitement de la grossesse extra-utérine :
A moins de cinq mois, évoluant normalement : laparotomie ou opération de Péan.
A moins de cinq mois, compliquée : laparotomie, incision vaginale, selon le cas.
A plus de cinq mois : avec foetus vivant : laparotomie : d’après Paul Segond, « on ne doit, en règle générale, attendre que si l’on est en mesure de parer à tous périls. S’il faut agir : se contenter de l’extériorisation du kyste et abandonner l’expulsion du placenta à la nature ». ”

“ La femelle reste livrée à elle-même; sous l'effet des contractions utérines, la poche des eaux et les parties du fœtus qui s'engagent dans le détroit antérieur, agissent lentement, progressivement, naturellement, sur le col, qu'elles dilatent puis effacent. Si l'accouchement ne se produisait pas, dans un laps de 8 heures, l'opérateur serait rappelé pour remédier à cette nouvelle dystocie par rigidité du col.
Après la réduction de la torsion, l'animal est relevé et une nouvelle exploration doit être pratiquée pour constater si l'utérus ne s'est pas déplacé de nouveau. ”

“ J'ai vu un chirurgien tirer sur le bras et échouer dans l'extraction ; quelquefois le cou est serré par la plaie utérine. Si la constriction tarde à céder, il vaut mieux, dit Scanzoni, étendre l'incision que de trop tirer, de crainte de déchirer la matrice.
Quand on a extrait l'enfant et le placenta, il faut prendre garde à l'hémorrhagie, qui a plus souvent sa source dans les sinus utérins qu'on a ouverts, que dans la surface de séparation du placenta. Le meilleur moyen de l'arrêter est de comprimer directement l'utérus avec la main ; si la matrice se contracte bien, l'hémorrhagie cesse ”

“ Pour ceux aussi qui veulent, en présence d’une hémorrhagie abondante dans un avortement ou après la délivrance, débarrasser définitivement et complètement l’utérus de ses rétentions placentaires, nous croyons encore que c’est le toucher intra-utérin qui peut seul nous mettre ci l’abri d’une évacuation incomplète et par suite d’une récidive d’hémorrhagie. ”

“ C'est en effet le plus sûr moyen de mettre la vie de la mère et celle de l'enfant à l'abri du danger. Car, lorsque la tête intacte du fœtus ne peut matériellement franchir le passage qu'elle doit parcourir, il ne reste que deux ressources à l'accoucheur : briser la tête pour en réduire le volume ou lui ouvrir une voie artificielle. En pareil cas, on pratique ainsi l'embryotomie, la crânioclastie ou le broiement da crâne du fœtus, pour en réduire le volume — ce qui est la mort certaine — ou bien on ouvre le ventre de la mère, par l'opération césarienne, pour en extraire le fœtus. ”

“ De ce point de vue également, l'adresse et l'expérience de l'accoucheur seront précieuses pour exploiter les qualités d'un embryotome.
Suites des embryotomies.
Après les embryotomies, la femelle ne présente rien d'anormal : le choc obstétrical n'est pas plus accusé qu'après l'accouchement spontané, sans intervention ”

“ On aura soin également, avant de commencer les tentatives d'extraction dans le cas de septicémie, d'irriguer le canal génital, y compris l'utérus, avec une grande quantité de liquide antiseptique. Puis, quand on aura décollé entièrement avec la main et extrait le placenta, on fera une nouvelle irrigation utérine abondante avec une solution de permanganate de potasse ou d'iode. Quelquefois l'introduction de la main dans l'utérus est rendue difficile par la rétraction de cet organe ”

“ L'incision, faite au bistouri simple, sera agrandie au besoin avec un bistouri boutonné, tous deux parfaitement aseptiques; il est inutile d'avoir recours au thermocautère. On procédera ensuite à l'extraction du foetus comme dans tout autre accouchement. Le foetus extrait, on coupera le cordon le plus haut possible, et l'on fera dans la poche kystique une injection avec un liquide antiseptique pour entraîner l'enduit sébacé, les débris épidermiques, etc., que le foetus laisse derrière lui dans le kyste et qui s'y putréfieraient. ”

“ Mais, l'expulsion du foetus terminée, il reste à opérer la délivrance. La sage-femme devra y apporter le plus grand soin; les adhérences du placenta, l'irrégularité des contractions, l'inertie d'un utérus épuisé par des douleurs de longue durée, le désemplissement rapide de l'organe résultant d'une expulsion trop prompte, permettent de faire redouter des accidents, et surtout une hémorrhagie (V. accidents dans la délivrance) .
Conduite de la sage-femme. Lorsqu'une femme est-menacée d'accouchement prématuré, il faut, à moins qu'on soit sûr de la mort du foetus, chercher à enrayer le travail. ”

“ L'humanité répugnerait-elle à approuver des remèdes qui sauvent presque toujours la mère, et assez souvent même l'enfant, pour les livrer à une mort à peu près certaine lors des derniers temps de la gestation ? Il n'est douteux pour personne que l'opération césarienne,, la symphyséotomie , la céphalotribsie , etc., sont ordinairement mortelles pour la mère et pour l'enfant : toutefois, comme nous prétendons prouver les avantages de l'avortement ou de l'accouchement prématuré artificiel par des faits, c'est à eux que nous allons d'abord avoir recours. ”

“ Grossesse extra-utérine : rupture des enveloppes au huitième mois 5 pas de collapsus. Laparotomie, trois semaines apiès la rupture, dix-huit jours avant terme. Extraction de 1 enfant par les bras. Extirpation du placenta ; on ne retrouve plus les membranes : Guérison. L’enfant est encore vivant.
Un an plus tard, deuxième laparotomie, après hémorragie grave, survenue par rupture d’une grossesse tubaire gauche,
Au deuxième mois, guérison. ”

“ La grande compression qu'exerce la contraction utérine et qui porte sur le ventre et le thorax du foetus, sur le cordon et le placenta, a pour résultat d'asphyxier et de tuer l'enfant. La mort du foetus, diminuant la résistance de son corps, permettra après quelque temps qu'il soit réduit beaucoup plus ; l'enfant pourra ainsi être ployé et moulé assez pour passer à travers le bassin. ”

“ Tarnier a donné à la société obstétricale de France (1895) une statistique non moins favorable. — Il faut ajouter que non seulement la vie de la femme n'est point exposée par l'accouchement prématuré, mais que, dans les cas autres que les rétrécissements du bassin, cette Opération sauve les jours d'un certain nombre de femmes. L'essentiel est que l'opération soit faite avec toutes les précautions antiseptiques nécessaires.
Foetus. — Le pronostic pour le foetus est plus réservé; dans un certain nombre de cas, ceux où l'on provoque l'accouchement pour sauver la vie. ”

“ Tout d'abord, les interventions obstétricales sont pratiquées sur des animaux dont les organes de la vie végétative se trouvent ou viennent d'être en état d'hyperfonctionnement, de surmenage, pour subvenir aux besoins de leurs produits, pendant la gestation. Parfois, les femelles, portant des fœtus relativement lourds et volumineux, présentent des troubles circulatoires, par compression du réseau vasculaire abdominal : il faut les déplacer avec précaution pour éviter les accidents cardiaques ou respiratoires, voire des ruptures d'organes. ”

“ La mise-bas dystocique prolonge généralement les contractions utérines, les interventions obstétricales traumatisent l'utérus, l'excitent et achèvent de l'épuiser, la matrice reste en état d'inertie partielle ou totale. Afin d'éviter le séjour prolongé des débris annexiels et fœtaux dans la cavité utérine, de hâter la délivrance complète de la femelle, il convient de renforcer immédiatement la rétractilité et la contractilité de la matrice, par l'injection parentérale d'extraits post-hypophysaires, seuls ou associés chez la vache à un sel de quinine. ”

“ Les parties naturelles extrèmement gonflées, séchées, endurcies, calleuses, hydropiques, enflammées, contusées, excoriées, ulcérées, mortifiées, présagent un accouchement difficile. La descente, la chûte de matrice, l’hernie inguinale & ombilicale d’une femme grosse, doivent être réduites suivant les regles de l’art avant l’accouchement. La rupture de la matrice qui laisse couler le fœtus dans la cavité du bas-ventre, exige l’opération césarienne faite à tems. ”

“ Il nous faut maintenant passer la frontière, mettre de côté le levier, le forceps, la version, et prendre le perforateur, le crochet, la pince à craniotomie, le céphalotribe — tous les instruments dont l'usage est incompatible avec la conservation de la vie du foetus. Une loi acceptée par toute créature humaine, obéie par toutes les écoles, nous dit que, lorsqu'il nous faut choisir entre la mère et l'enfant, notre premier, notre principal devoir est de conserver la mère, dût l'enfant être sacrifié. ”

“ Ainsi, il est permis de considérer cet accident comme tout à fait exceptionnel, et, par conséquent, de se montrer plus sévère dans les cas suspects sur l'origine et la nature de la lésion.
Mais ce qui est déjà plus caractéristique, c'est l'époque de la gestation à laquelle on observe les ruptures, quelle qu'en soit d'ailleurs la cause. Presque toutes ont lieu à terme pendant le travail même de l'accouchement. Quelques-unes pourtant ont été observées en dehors de tout travail d'expulsion du fœtus et à une distance plus ou moins éloignée du terme de la grossesse. ”

“ Si, lorsque le travail ne marche pas, on pouvait savoir que la cause de l'arrêt est la monstruosité du foetus, il serait clairement indiqué d'épargner la mère, fallût-il pour cela mutiler l'embryon. Mais il est rare que nous en soyons informés à temps pour choisir notre opération. Comme lorsque les foetus s'accrochent l'un l'autre, dans les accouchements gémellaires, nous différons la mutilation, espérant pouvoir l'éviter. ”