Fracture crânienne

“ A la suite d'une chute sur le crâne, il peut se produire une fracture de la table interne avec intégrité de la table externe et du diploé. Voici comment nous comprenons ce fait, dont le diagnostic, malheureusement, ne saurait être que soupçonné. Sous l'influence du choc, la table externe s'affaisse, tend à devenir plane, ou même à se déprimer si le choc est violent ; elle exerce sur le diploé sous-jacent une pression immédiatement transmise à la table interne, qui se déprime aussi vers la cavité crânienne d'une quantité égale à celle de la table externe ”

“ La notion la plus utile à dégager de tous ces faits est qu'il ne faut pas s'attendre à trouver dans les cas d'hémiplégie ou d'épilepsie symptomatique des lésions extérieures grossières en regard des centres lésés. Les traumatismes crâniens occasionnent parfois les désordres les plus importants, sans déterminer pour cela une fracture apparente de la table externe ou un enfoncement de la boîte crânienne. ”

“ Pour évacuer certains épanchements sanguins qui se forment à la suite d'une fracture dans la région du crâne occupée par l'artère méningée moyenne, il faudrait enlever une bonne partie de la boîte crânienne, au niveau de la fosse temporale, tant la facilité avec laquelle se décolle la dure-mère permet aux épanchements de s'étendre au loin. ”

“ La commotion du cerveau est moins grande ordinairement dans les cas de grandes plaies avec déperdition de substance aux parties molles et fracture aux os du crâne, parce que les effets de la percussion imprimée par la cause vulnérante, se sont perdus dans les parties externes lésées, surtout lorsqu'elle a agi dans la diagonale de la voûte crânienne. ”

“ Le malade n’attend plus qu’un appareil de prothèse.
Obsservation due à M. de Paoli
Fracture déprimée de la région frontale à la suite d’un coup de pied de mule. Fracture avec enfoncement des frag-ments de la région frontale. De la plaie sortait du sang en quantité, aussi conduisit on l’enfant à l’hôpital On agrandit la plaie des parties molles, et on trouva qu’un fragment du frontal était enfoncé d’environ 1 ç/m dans la cavité crânienne. On l’extrait après avoir agrandi l’ouverture osseuse et déta-ché le fragment de sa base d’implantation. Tamponnement et suture partielle, guérison. ”

“ Une des lésions qu'on rencontre le plus fréquemment chez les individus atteints de fracture du crâne, et souvent même en l'absence de toute solution de continuité du squelette, c'est la contusion, la déchirure de la substance cérébrale, tandis que cet accident est excessivement rare dans la moelle épinière et la moelle allongée, si même il a été observé. ”

“ Dans les fractures par cause directe, il arrive quelquefois que les os du crâne, cédant devant la cause vulnérante, subissent un enfoncement plus ou moins marqué avec ou sans fracture de l'os. Les enfoncements du crâne sans fracture n'ont lieu en général que chez les très-jeunes enfants ; j'en ai observé un exemple non douteux. Chez les adultes, ils sont toujours accompagnés de fracture et peuvent offrir une gravité particulière, à cause de la contusion exercée sur le cerveau par les fragments osseux enfoncés et de la compression subie par cet organe. ”

“ PATHOGÉNIE DES COMPLICATIONS DES FRACTURES DU CRANE
Avant d’aborder rétude du traitement qui fait robjet de ce travail, il est nécessaire de connaître le méca-nisme dc ces complications que notre inlervention a pour but de combattre et de prévenir.
La commotion et la contusion cérébrales sont dues à la cause qui aproduit la fracture, c’est-à-diré directe-ment au traumatisme.'
Ilans la contusion il y a attrition de la substance cérébrale. ”

“ Les fractures du crâne ne sont graves que par les complications, surtout l'inflammation des méninges et les lésions traumatiques de l'encéphale avec toutes leurs conséquences.
Une fracture exempte de complications peut guérir sans accident ; mais, jusqu'au vingt-cinquième jour, le malade reste sous l'imminence d'une méningite.
Thérapeutique. — Lorsqu'une plaie existe et communique avec le foyer de la fracture, on se bornera à appliquer un cataplasme froid sur la plaie ou des compresses froides renouvelées sans cesse, et l'on attendra. ”

“ Si le crâne est brisé et qu'une partie de la substance cérébrale ait été en même temps broyée, ou bien si des côtes sont cassées et qu'une portion du poumon ait été déchirée, ce sont également des fractures compliquées, quoique les téguments aient été respectés. Cependant, comme dans ces cas, la complication en elle-même a une importance beaucoup plus grande pour tout l'organisme que la fracture, on dit de pareils cas qu'il y a attrition du cerveau ou déchirure du poumon due à une fracture du crâne ou des côtes. ”

“ La chirurgie est parfaitement armée contre les com-plications de ces fractures et les règlës de rintervention cbirurgicale sont aujourd’hui classiques. La conrplica-tion immédiate d’un traumatisme crânien est tout d’a-bord répanchement de sang en tant qu’hémorragie, iné-vitàble dans toute fracture. En même temps que se’pro-duit cette irruption sanguine le liquide que contenait
les ventricules se précipite vers les orifices qui lui sont réservés. ”

“ Elles accompagnent le plus souvent une fracture du crâne, mais contrairemient aux hémorragies par rupture de l’artère méningée moyenne, elles ne répondent pas à un type défini de fracture.
La fracture n’est même pas une condition nécessaire à leur production ; un traumatisme sans fracture peut les prdvoquer à la condition qu’il ait une violence suffisante. ”

“ L'otorragie traumatique doit faire penser à bon droit à une fracture du rocher; cependant, de ce qu'un malade perd du sang par l'oreille, même en assez grande abondance, à la suite d'un coup ou d'une chute, il ne faut pas toujours conclure qu'il est atteint d'une fracture de la base du crâne, ainsi qu'on est, assez légitimement d'ailleurs, porté à le croire. ”

“ Quand il existe une plaie du crâne, avec dénudation des os, il est ordinairement facile de reconnaître la fracture, par la simple vue ou par le toucher avec une spatule ou une sonde. Les anciens, dans les cas où l'on était dans le doute sur l'existence d'une fracture au fond d'une plaie, conseillaient d'enduire l'os avec de l'encre, pour rendre plus apparente la fissure ; on néglige aujourd'hui de recourir à ce moyen de diagnostic que l'on remplace, sans motifs bien valables, par la rugination de l'os. ”

“ On lui enleva une portion de l'os enfoncé dans le crâne. Il n'en éprouva pas moins après l'opération des symptômes de compression et, pendant un certain temps, de la paralysie du côté opposé à la fracture, celle-ci finit par se dissiper. Mais le blessé conserva longtemps des troubles du côté de l'intelligence : hébétude, insouciance, perte de la mémoire des mots.
Il fut en outre pris d'attaques d'épilepsie fréquentes qui revenaient tous les jours ou plusieurs fois par jour.
La plaie ne se cicatrisa jamais bien et resta fistuleuse. ”

“ Lorsqu'un os du crâne est rompu paralèllement à ses fibres dans une seule direction, sans déplacernent et sans écartement de la fracture, il en résulte une fente à peine reconnaissante , qui n'exige par elle-même aucune opération chirurgicale ”

“ Les traumatismes du crâne ou du rachis peuvent encore se produire de façons très différentes sans action de corps étrangers, pénétrants ou non : tels sont les chutes et les coups portant directement ou indirectement sur la tête ou le dos, chutes sur les pieds, sur les genoux, sur le siège. Le seul renseignement, souvent essentiel, il est vrai, que pourra alors fournir le radiodiagnostic consistera dans la révélation d'une fracture du crâne, d'une fracture ou d'une luxation du rachis. ”

“ Lorsqu'il n'y a pas de plaie du tégument, c'est toujours une opération incertaine que d'aller mettre à nu la fracture, et, dans ces cas, le trépan doit être rejeté en principe (Desault, Bichat, Malgaigne) .—Si un épanchement sanguin existe au point frappé, et s'il y a plus tard apparence d'inflammation, on incisera sur la bosse sanguine, et les os du crâne étant mis à nu, on retombera dans le cas d'une fracture du crâne avec plaie extérieure. ”

“ A. Miles, en 1892, démontra expérimentalement que les traumatismes craniens tant soit peu intenses déterminaient dans l'encéphale des foyers de contusion d'importance proportionnée à l'intensité du traumatisme : apoplexie et hémorragies capillaires. Ces lésions s'observaient alors même que les parois du crâne demeuraient intactes, Nous verrons ultérieurement combien les accidents cérébraux sont fréquents à la suite de traumatismes qui ne sont pas accompagnés de fracture au moment de l'accident et qui n'ont même laissé sur les téguments aucune trace visible. ”

“ Les instruments tranchants ou piquants portés avec violence à la surface des os du crâne peuvent y produire des fractures de différentes formes, telle que des fentes, des fissures plus ou moins étendues; s'ils sont mus avec rapidité et adresse, ils peuvent enlever nettement une portion plus ou moins considérable de la sphère osseuse crânienne avec ou sans lésion du cerveau. ”

“ Les fractures ne se produisent guère que lorsque les os sont devenus très friables; au crâne ces fractures se présentent sous forme de fissures ou d'éclatement. Une fracture du crâne avec enfoncement ne résulte pas de l'action de la chaleur; elle ne peut être attribuée qu'à un choc extérieur : coup porté volontairement ou heurt accidentel par suite de l'écroulement d'un mur, de la chute d'une poutre, etc.
Dans un cas, on a pu reconnaître sur un cadavre carbonisé un sillon de strangulation, sous forme d'une rigole déprimée, à surface lisse, tandis que la peau avoisinante,.également carbonisés. ”

“ Parmi les complications, nous citerons l'enfoncement d'un fragment, par suite hémiplégie, vertiges épileptiformes, etc.; l'infection purulente, les épanchements sanguins, et surtout la méningite et la méningo-encéphalite.
La gravité des fractures du crâne tient uniquement aux complications.
Les purgatifs, les compressions d'eau froide, un repos absolu, sont indiqués lorsque la fracture est simple . (V. Plaies de tête) . ”

“ La fracture du plancher du crâne se produit quand on reporte trop haut la limite supérieure de la trépanation et qu'on entame un peu trop la crête temporale. C'est un accident sans gravité, à moins que la gouge ou la curette n'ait dérapé et déchiré le cerveau ou que les précautions antiseptiques aient été insuffisantes. Aussi est-ce un accident auquel un chirurgien peut exposer délibérement le malade, à savoir dans les cas où la transformation éburnée de l'apophyse mastoïde a réduit l'antre à une très petite cavité dont le bas-fond descend à peine au-dessous de l'aditus. ”