Jean Laugier

“ La respiration est lenle, forte. Pas de Gheyne-Stokes, le pouls est à 40, la température rectale à 38°5.
Devant ces signes, on porte le diagnostic de fraclure de la base, intéressant l’étage antérieur et l’étage moyen. Après asepsie des conduits naturels et insufflation de xéroforme dans loreille (ce qui n’arrête pas l’otorragie) , M. LERICHE pratique une double trépanation décompressive sous-temporale de Gushing. ”

“ Localement, l’état des plaies de trépanation est satisfaisant ; des bourgeons charnus cachent l’orifice osseux. La cicatrisation ■est presque complète. Pouls oscillant de 60 à 70 ; la température = 37o8.
Vingtième jour. — La température est normale depuis deux jours, le malade mange et boit beaucoup. II dit qu’il va mieux, et présente l’état psychique d’un enfant têtu. II se plaint toujours quand on iui remue la tête, comme un migraineux. Une ponction lombaire, la deuxième, permet de retirer 50 à 60 grammes de liquide céphalo-rachidien absolument clair, sans globule sanguin. ”

“ Le mécanisme des accidents infectieux est simple : « II est facile, écrit Yincent, de prévoir ce qui va se passer dans la plupart des fractures de la base : leur foyer communicfuant avecrextérieur par une cavité du crâne où la virulence est ordinairement atténuée,- l’in-fection se déyeloppe lentement dansl’os et se transmet peu à peu aux méninges. » II s’est produit une infection de l’os entourant une cavité jamais aseptique et toujours diftîcile à désinfecter ”

“ M. le professeur VINCENT a posé récemment les indi-cations du draînage intra-dure-mérien, et ccla dans toutes. les fractures. Pour lui la trépanation a pour but principal de combattre rinfection. « Ne semble-t-il pas logique, écrit-il, pour prévenir le développement des complications infectieuses, d’appliquer au cràne la règle qui s’impose contre l’infectiôn de toutes tes séreuses, c’est-à-dire leur draînage? » La trépanation, pourlui, cloit ètre pratiquée dans un point cle la voûte rapproché cle la fracture dë la base, et, s’il existe une irradiation, sur son trajet mème. ”

“ PATHOGÉNIE DES COMPLICATIONS DES FRACTURES DU CRANE
Avant d’aborder rétude du traitement qui fait robjet de ce travail, il est nécessaire de connaître le méca-nisme dc ces complications que notre inlervention a pour but de combattre et de prévenir.
La commotion et la contusion cérébrales sont dues à la cause qui aproduit la fracture, c’est-à-diré directe-ment au traumatisme.'
Ilans la contusion il y a attrition de la substance cérébrale. ”

“ Lorsque rirradiation occupe Fétage moyen, il faut s’occuner non seulement des deux cavités qui peu-vent infecter i'oreille moyenne par rintermédiaire de la trompe d’Eustache, mais aussi du conduit auriculaire ; cela s’impose lorsque le tympan est ouvert et que sang ou liquide céphalo-rachidien s ecoule par le méat; cela nous semble également nécessaire lorsqu’au lond du conduit bombe un tympan non décbiré ”

“ Aous allons passer en revue les diverses méthodes appliquées jusqu’à notre époque, pour terminer par I exposition de celle que nous préconisons, méthode grace à laquelle la chirurgie des fractures de la base pourralutter aussi efficacement que dans les fractures de la voùte.
Autrefois, avant Fère antiseptique on ne faisait rien ; on laissait à la nature le soin de guérir le malade sans aider à cette guérison.
Ensuite, on fit l’antisepsie indirecte du foyer de la fracture en désinfectant dans la mesure du possible les cavités dans lesquelles la fracture est ouverte ”

“ II provoque de rhypertension du liquide céphalo-rachidien de deux façons : d’abord en se mélangeant au liquide céphalo-rachidien et en accroissant son volume ; ensuite en pro-voquant, au moment de sa résorption (hématolyse) par les phénomènes chimiques qui faecompagnent, une véritahle intoxication des centres nerveux, puis d^ fir-ritation méningée et même finflammation ménin-gée, qui se traduisent par une hypersécrétion du liquide céphalo-rachidien. Cette intoxication et cette hyperpression expliquent le coma dans lequel est
plongé le malade et les acciclents bulbaires qui l’entre-coupent. ”

“ Les autres la rattacbent à des lésions matérielles du cerveau.
Ici commc en toute autre question patbogénique, il ne faut pas être exclusif ; chacune de ces tbéories a sa part de vérité.
La compression par un fragment osseux se comprend loute seule. Aussi bien est-elle rare dans les fractures do la base et se rencontrc plutôt dans celles de la voiite.
L’épanchement sanguin intra-cranien peut siéger en dehors ou en dedans de la dure-mère. ”

“ Evidemment, la ponction lombaire doit toujours être associée aux soins médicaui et à Tantisepsie des cavités.
Ce traitement ne vise donc que la compression et rintoxication, mais it n’a aucune action sur les phé-nomènes infectieux.
Depuis longtemps les chirurgiens trépanent lorsqii’il \ a des accidents infectieux de méningo-encéphalite ou des accidents de compression par épanchementsanguin. ”

“ Dans la majorité des cas, on se contenle donc, en l’absence d’une indication très nette à l’intervention, du traitement médical qui a pour but de lutter contre le shock et de prévenir la méningo-encéphalite. Pour combattre le shock, on fera des injections d’éther, cte
caleine, dc sérum ”

“ Lorsque, clïez un blessé traité jusque-Ià par rabsten-tion, on voit apparaître la céphalalgie, des phénomènes d’excitation, des nausées, une élévation de tempéra-ture, depuis quelques années toutle monde intervienl, cependant c’est en désespoir de cause et les résultats n'ont été que rarement heureux. ”

“ Un drain est placé dans la cavité arachnoïdienne, et un autre dans le tissu cellulaire sous-cutané, les téguments sont partiel-lement suturés.
Dans la soirée, le thermomètre marque 38°6, il y a eu quelques vomissements dus à l’anesthésie.
20. — Même ëtat, pansement renouvelé ; température,3803 et 38°6; pouls, 68; lavement purgatif.
21. — Le malade revient à lui, il saisit le verre qu'on lui tend et boit seul, mais il ne paraît pas comprendre ce qu'on lui demande. Nouveau pansement : il y a un peu de pus à 1 orifice du drain cutané ”

“ Pour cela, sans anesthesie, il fait une incision cruciale dans la région temporale droite. Les flbres du muscle sont dissociées, et une fraise de Doyen est appliquée à ce niveau. L’oriflce ainsi créé est alors agrandi à la pince-gouge, de façon àprésenter les* diamètres d'une. pièce de 1 franc environ. Sous 1 os, la dure-mère ne bat pas 5 elle est tendue et violacée ; elle est incisée en croix. Gette ouverture fait écouler une assez grande quantité de liquide céphalo-rachidien sanglant. ”

“ A ce moment le blessé était dans le coma presque complet : des exci-tations très fortes liü arrachaient à peine quelques grognements. Résolution musculaire complète, pas de réflexe rotulien. Un suin-temenl sangum continu filtrait des narines et des oreilles, des deux côtès, sans qu il y eùt de fraclure du nez ni du conduit
auditif externe. ”

“ On fait le pansement. Les deux orifices de trépanation sont rem-plis par de la substance cérébrale hémorragique, violacée, qu'on enlève avec une curette mousse. Pansementà plat, badigeonnage à la teinture d'iode.
Une ponction lombaire permet de relirer 30 à 40 grammes de liquide hémorragique rose rouge.
Neuvi'eme jour. — Légère amfdioration. La température a monté à 38° 5 le soir, le pouls esf toujours à 65. Le malade avale sanspeine, répond aux excitations par des mots distincts, mais sans signiflcation ; il grogne beaucoup et cherche continuelle-nuMit a enlever son pansement. ”

“ ÉVOLUTION CLINIQUE ET COMPLICATIONS DES FRACTURES DE LA BASE
fies (Vaeiurés de la base, |) 0iir ue pas àlre di-i*eetemenl exposées aux souillures par suite d’une plaie tégumentaire, n’en sont pas moins presque toutes en communiealion avec rextérieur par ouverture de leur foyer dans une cavité de la face ou de l’oreille. Elles sont donc, pour la plupart, des fractures compli-quées, sauf celles de Tétage postérieur n’attcignant pas le rocher en avant, et certaines fractures de la partie antérieure de l’étage moyen. ”

“ Le pansement est moins rapidement imbibé que les pre-miers jours.
5. — Le drain sous-cutané est enlevé.
8. — Le malade parle à peu près correctement.
10. — Le drain profond est enlevé.
19, — Le malade peut être considéré comme guéri. On crut à la guérison et on laissa le malade se promener. Quelque temps après,il se plaignit de céphalée périorbitaire, qui s’accentua. Le 11 janvier, le malade,très abattu,resta couché, la céphalée avait ”

“ Récemment, on a proposé d’adjoindre à ces divers moyens la ponction lombaire, préconisée par QUÉNU et MUREÏ. Ges auteurs recommandent, pour combattre riivpertension et rintoxication,les ponctions lombaires répétées,surtout au délud, carc’estau débutquele danger est le plus grand. La ponction est utiie en diminuant répancbement ; plus Tbématolyse aura été facilitée, moius elle donnera de produits toxiques, moins elle produira d'irritation et d’inflammalion. La décompres-sion devra èlre faite lentement pour éviter les accidents bulbaires; on laissera le liquide s’écouler goutte à goutte ”