André Maublanc

“ Toutefois, la douleur provoquée par la percussion de la région malade n’a pas toujours une valeur absolue. Car, si l’on réfléchit que le cervelet tout entier est situé au-dessous de la ligne courbe occipitale supérieure, dans une région recouverte par une couche épaisse de tissu musculaire, on comprend que la percussion du point correspondant à la tumeur soit difficilement douloureuse.
Le vertige est un signe qui manque bien rarement dans les tumeurs du cervelet, que les organes voisins soient ou non atteints. Tantôt il est seul, tantôt il est
associé à la démarche ébrieuse. ”

“ L’examen ophtalmoscopique révèle un oedème rétinien extrême, avec quelques hémorragies le long des vaisseaux rétiniens. Le fond de l’oeil est grisâtre, la papille se distingue à peine.
En examinant les mouvements de la face, on se rend compte qu il existe un léger degré de parésie à gauche ; les traits tombent un peu de ce côté, la mimique s’y fait moins bien.
Néanmoins, le malade peut parler, siffler, déglutir normalement. De même, l’examen comparatif de la force des deux côtés du corps démontre un léger affaiblissement à droite. Les réflexes rotuliens sont égaux et normaux des deux côtés. ”

“ Le malade opéré par M. le professeur Jaboulay et dont la guérison s’est maintenue si longtemps est le seul cas que nous avons pu relever en France. Il ne faut pas oublier en effet combien est terrible toute intervention sur le cervelet : le malade ressent presque toujours un immense soulagement et cela immédiatement après l’opération, comme « un coup de fusil », suivant l’expression pittoresque du malade de M. le professeur Jaboulay; mais trop souvent il se produit des phénomènes de schok qui enlèvent le malade en quelques heures. ”

“ Le 19 juillet, la marche est redevenue impossible, la titubation est extrême ; le malade tombe d'un côté ou de l’autre indifféremment. Il y a un peu de céphalée.
Troisième opération. — Le même jour, après anesthésie locale, M. Jaboulay rouvre la cicatrice, écarte rapidement les lambeaux de peau et de tissu sous jacent, mettant à découvert l’orifice crânien. Le doigt, introduit dans la fosse cérébelleuse, ne sent plus la tumeur; l'hémisphère gauche du cervelet est petit, irrégulier. On le voit battre dans le trou de la trépanation, non recouvert par la dure-mère. ”

“ Un pigeon privé de cervelet ne peut ni se tenir en équilibre, ni adapter aucun de ses mouvements à un but utile ; il culbute dans tous les sens. Flourens conclut de ses expériences qu’il existe dans le cervelet une propriété qui consiste à coordonner les mouvements voulus par certaines parties du système nerveux, excités par d’autres. Le cervelet serait donc l’organe coordinateur des mouvements volontaires. ”

“ Enfin, bientôt le malade est atteint de cécité absolue. Il a de la raideur de la nuque, la marche est chancelante, puis rapidement impossible; le malade ne peut ni marcher, ni se tenir assis dans son lit; on note chez lui de la somnolence, de la paralysie des sphincters et de la sixième paire. Les muscles du tronc et des extrémités sont sans force. On pratique l’opération ; on fait un large lambeau au-dessous du pressoir d’Hérophile et du sinus transverse. Le cervelet fait deux hernies. On trouve un kyste situé dans le lobe gauche; on fait une ponction qui donne issue à un liquide jaunâtre ”

“ Cette simple opération réussit souvent à atténuer considérablement les symptômes pénibles et douloureux des tumeurs du cervelet. Et rien ne met mieux en évidence les bons effets de la décompression que les cas assez nombreux où l’on a constaté la guérison de l’oedème papillaire et le retour plus ou moins complet de la fonction visuelle. Les malades éprouvent, en somme, de l’opération palliative un bénéfice qui n’est pas à dédaigner. ”

“ Quoiqu’il en soit, il paraît établi d’une manière très solide que le cervelet est en rapport avec la motilité et non avec la sensibilité; car, après l’ablation totale ou partielle du cervelet, la sensibilité générale et spéciale reste absolument intacte. ”

“ M. le professeur Jaboulay emploie et préconise cette méthode, attribuant avec raison à la longueur des manoeuvres opératoires une grande influence sur les phénomènes de schok; en chirurgie cérébrale plus que dans tout autre, il faut opérer vite. Et un grand nombre des résultats malheureux obtenus par l’extirpation semblent souvent dus aux recherches trop longues pratiquées sur la substance du cervelet.
L’extirpation ne supprime pas cependant les phénomènes de sécrétion exagérée du liquide céphalo-rachidien que nous avons déjà signalés dans la trépanation décompressive. ”

“ M. le Dr Piollet, qui a fait une étude très intéressante sur les tumeurs du cervelet, a réuni 82 cas de trépanation décompressive : il y a eu 4 morts pendant l’opération, 15 morts rapides, 12 améliorations, 1 résultat inconnu, soit un succès dans 87 pour 100 des cas. Les morts résultant ici de l’opération, sont ici dues au schok bulbaire qui présente ici une forme très spéciale : la respiration s’arrête longtemps avant le pouls et ne peut être rétablie malgré une respiration artificielle très prolongée ; puis le coeur devient irrégulier et s’arrête. ”

“ Siège-t-elle à droite ou à gauche ? Les recherches expérimentales de Luciani, de Thomas, de \ erziloff, montrent que les effets des tumeurs cérébelleuses unilatérales sont directs ; qu’à la moitié droite du corps répond l’hémisphère droit du cervelet et, à la moitié gauche, l’hémisphère gauche, le vermis et le lobe médian aux deux côtés. Le plus souvent la chute a lieu du côté de la tumeur. De même, les reflux sont exagérés ou altérés du côté de la lésion. Le siège précis de la céphalée occipitale et percussion douloureuse sera pour le chirurgien un auxiliaire précieux. ”

“ Luciani interprète aussi cette expérience : sur terre l’animal n’a pas la force de soutenir son corps, mais dans l’eau le corps flotte et l’énergie musculaire déployée est insuffisante pour le soutenir et le faire progresser; avec l’allègement du poids et la diminution de l’effort reparaît la coordination motrice. On comprend de cette sorte que dans certains cas de maladies du cervelet chez l’homme, de nature à rendre la station et la locomotion impossibles, les malades soient capables étant couchés, d’exécuter les mouvements avec précision. ”

“ La surdité gauche semble diminuer; la montre, appliquée sur le pavillon, est entendue ; à droite, elle est entendue à i5 centimètres.
La céphalée, les vertiges ont disparu ; la marche se fait bien ; le malade a un peu d’hésitation dans l’allure, mais pas de titubation vraie ; il suit en effet correctement la ligne droite.
L’hémiparésie alterne semble également disparue : la force est égale dans les deux mains ; il ne semble plus qu’il y ait de parésie faciale. ”

“ Dans les deux cas, le diagnostic put être porté pendant la vie grâce à des signes de compression encéphalique prédominante d’un côté (céphalée, stase papillaire) et quatre symptômes principaux indiquant une localisation cérébelleuse : démarche titubante, parésie musculaire (du côté de la lésion cérébelleuse) , modification du réflexe patellaire (du côté de la lésion) , asynergie des mouvements. Les lésions des hémisphères du cervelet portant en dehors des corps dentelés, ne donnent lieu à aucun symptôme propre. Les lésions du verrais causent de grands vertiges et la parésie des muscles du dos ”

“ A la ponction ventriculaire, nous préférerons la ponction lombaire, encore qu’insuffisante, car le liquide se reproduit rapidement et il faut la renouveler trop souvent. De plus, dans le cas de tumeurs de la base voisine du bulbe, elle a pu occasionner la mort brusque. Sur 10 cas de ponctions lombaires, on a noté 4 morls brusques, 4 améliorations passagères, 2 résultats nuis. Nous signalerons le cas d’un malade, un cas rapporté par M. le Dr Bancel de Lyon qui dut, à des ponctions lombaires répétées, une amélioration prolongée. ”

“ L’atonie ou diminution du tonus musculaire n’est en somme, qu’une modalité particulière de l’asthénie. Si l’on extirpe une moitié seulement du cervelet, les troubles apparaissent dans les muscles du côté correspondant. ”

“ L’écoulement a été abondant depuis; le liquide céphalo-rachidien mouille constamment le pan - sement, et bientôt coule goutte à goutte sur le sol. En effet, on peut voir, une fois le pansement enlevé, le liquide suinter clair comme de l’eau, par le point central de la cicatrice cruciale. Depuis ce moment, les douleurs ont disparu, les symptômes se sont atténués; le malade peut marcher à peine soutenu.
Pendant le mois d'août, l’état continue à s’améliorer, le suintement du liquide céphalo-rachidien persistant. Nous
revoyons encore le malade le 10 septembre. ”

“ Homme atteint depuis quelque temps de vertiges et de vomissements. On note chez lui delà névrite optique double, de la diplopie et de la titubation ; la surdité devient bientôt complète. La tête est contractée en haut et à gauche. Si le malade se tient debout, il tombe en arrière et à gauche. On observe une parésie de tous les muscles du corps situés à gauche. ”

“ On diagnostique une tumeur du cervelet située à gauche et l’opération est pratiquée. On trouve plusieurs kystes localisés dans le lobe gauche du cervelet, kystes qui sont ponctionnés et qui donnent issue à un liquide séreux très abondant. Le lobe gauche du cervelet est en grande partie détruit.
Le malade guérit rapidement après l'opération et il sort de FhôpitaL
Le malade est revu un an après l’opération. A ce moment, le côté gauche est faible, flasque, et les mouvements sont incertains. Le malade est chancelant, il marche le tronc courbé en avant. La névrite optique a disparu. ”

“ « Si le cerveau ne bat pas, dit Clnpault, on trouvera une tumeur ou une collection ayant à peu près l’étendue de la surface qui a perdu ses battements. » Toutefois, si nous voyons battre le cerveau, il ne faut pas rejeter d’une façon absolue l’hypothèse dune tumeur; aussi, M. Jaboulay a eu l’occasion de voir un malade atteint d’épilepsie jaksonnienne et dont le cerveau était animé de battement; à l’autopsie, on trouva un kyste. La dure-mère, une fois mise à nu, il nous restera à l’inciser, soit en faisant un lambeau courbe, soit en pratiquant une incision cruciale. ”

“ Enfin, ce qui explique les résultats en somme peu satisfaisants des operations pratiquées sur les tumeurs cérébelleuses, c est que dans près de la moitié des cas nous avons affaire à des tumeurs malignes, à des sarcomes et à des gliomes ; la chirurgie ne peut espérer obtenir dans les cas de tumeurs du cervelet des résultats meilleurs qu’elle n’en obtient pour des néoplasmes du meme genre dans d autres régions de l’économie. ”

“ Puis 1 intelligence s’altère, les vomissements persistent, la névrite augmente surtout à droite, les réflexes rotuliens dispai aissent et le coté droit de la face se paralyse.
Le 16 novembre, Munn trépane l’occipital à droite. Après incision de la dure-mère, il trouve dans le cervelet une tumeur qui est extirpée sans incident. Dès le lendemain, la lucidité d’esprit est revenue, la paralysie de la face a disparu, la déglutition est plus facile, mais le pouls reste misérable et la mort survient trente-six heures après l'opération. ”

“ Si on se borne à détruire certaines parties du cervelet, les troubles de l’équilibration varient suivant le point lésé. Après une destruction de la partie antérieure du verrais, l’animal trébuche et tend à tomber en avant lorsqu’il essaie de marcher. ”

“ Le malade guérit rapidement. Un mois après l’opération, le malade peut se lever, s'asseoir, marcher dans la salle. La paralysie oculaire a disparu. Il persiste un peu d’incertitude dans les mouvements et la cécité reste complète. ”

“ Ainsi un chien, qui, sur la terre ferme, est incapable de se tenir debout et à plus forte raison de marcher, nage d’une manière parfaitement coordonnée quand on le jette à l’eau ; seulement, arrivé au bord du bassin, il ne peut en sortir. ”

“ L enfant répond correctement et se plaint de ne pas y voir. 1 en dont les mois suivants les vomissements continuent de temps en temps, de même que la céphalée frontale,en même temps que se manifeste une altération progressive de la santé générale. La cécité devient complète et le malade ne peut tenir debout. Les réflexes rotuliens sont abolis à droite. On diagnostique une tumeur du cervelet à droite et se développant en avant et en bas, de façon à comprimer le moteur oculaire externe droit. ”

“ Une fois la calotte crânienne enlevée, on constate une tension énorme au-dessous de la dure-mère et lorsqu'on excise cette dernière, il s’écoule une quantité assez considérable de liquide céphalo-rachidien trouble. Le lobe droit du cervelet est adhérent à la peau ”

“ On peut également passer par-dessus le sinus à travers la tente du cervelet. La ligne opératoire qui est indiquée est une ligne allant de 1 apophyse mastoïde à la protubérance occipitale externe. Le lieu d’élection indiqué par M. Poirier est le milieu de cette ligne. On aborde de cette façon la face inférieure du cervelet ou la portion externe de sa circonférence. Chez les sujets dont l’a-
pophyse mastoïde est très développée, on pourrait remonter un peu plus haut sans crainte d’accident. ”

“ La surface du cervelet paraît saine, mais en palpant légèrement avec le doig't, on a la sensation d’une induration mal définie, occupant la partie externe du lobe, aune faible profondeur. Lne incision est pratiquée dans la substance du cervelet à 1 aide du ténotome et cela permet d ai i iv er sui une masse dure située a 2 centimètres et demi de la surface et du volume d'un gros oeuf de pigeon. La tumeur est énuclée sans difficultés avec le manche d'un scalpel. Il n’y a pas eu d’hémorragies et l’on fait un pansement occlusif. ”