Ch. Bonnefoy

“ De même est limitée la rotation en bas, en dedans, en dehors. Le malade voit double, quelle que soit la position des yeux. La limitation des mouvements est moins manifeste dans la rotation isolée de chacun des globes oculaires. ”

“ Feffet de cette paralysie est une diminution des mouvements d’abduction du globe oculaire, et plus tard une dévia-tion de l’oeil en dedans, due à l’action du muscle droit interne ; lorsque, ce qui est la règle, la guérison cst rapide, ce strabisme interne est très îaible, et meme peut ne pas ètrc remarqué. La diplopie, qui tra-duit au point de vue fonctionnel la paralysie de l’ab-ducteur, est caractéristique. Elle esthomonyne, c’est-à-dire quc les doubles images se maniîestent dans le regard du côté paralysé ; récartement horizontal des deux images grandit avec rabduction de l’oeil paralysé. ”

“ Rarement cette paralysie du moteur oculaire com-mun existe complète et à l’état isolé ; le plns souvent elle est associée avec la paralysie des autres nerfs. C’est le cas de l’observation XVI, où, en plus de la diplopie, on remarquait du ptosis et de rinégalité pu-pillaire avec paresse de la réaction à la lumière de la pupille dilatée. Tel est aussi le cas de l’observation XIX, où, à côté des signes cliniques d’une paralysie du droit externe gauche, il y avait une dilatation pu-pillaire gauche.
Evolution ”

“ Au 18e jour, rienm’est changé à la paralysie de l’ab-ducteur droit ; il y a en plus de la parésie de l’abducteur gauche. Le malade voit les objets doubles, aussi bien à gauche qu’à droite.
Au 20° jour, le malade quitte rhôpital sur sa demande. II vient se faire visiter de temps en temps ; les jours suivants, légère amélioration de la paralysie droite ; la parésie gauche est stationnaire.
Au 28° jour, on commence le traitement avec les cou-rants galvaniques faibles.
Au 32' jour, la diplopie droite ne se montra que pour les objets éloignés. ”

“ Mais comment admette une telle infection avec la technique aseptique parfaite que noüs pouvons réaliser aujourd’hui ? L’unilatéralité de la paralysie ne peut s’expliquer, pas plus que dans l’hypothèse d’une hé-morragie nucléaire. L’évolution de la paralysie sans aucun phénomène fébrile, l’absence de signes plus po-sitiîs de méningite, excluent cet'te hypothèse. ”

“ D’autre part, le mode d’action de ia stovaïne sur ce noyau s’explicfue de la même façon cjue son action sur les cellules nerveuses cle la moelle épinière : inais tandis que pour la moelle, rétendue cles noyaux, leur richesse en cellules permet une suppléance îacile crun territoire paralysë, au point cle ne donner aucun signe clinique de paralysie, au niveau clu noyau du moteur oculaire externe au contraire le petit nombre relatif de ses cellules ne permet aucune suppléance. ”

“ D’ailleurs, 1 installation cle cette paralysie ne se fait nnllement d'emblée ; dans les cas on le malade a été examiné soigneusemeut, on a pu voir une première périocle de parèsie simple et légère précédant ja para-lysie véritable ; ce n’est qu’insiclieusement qctè s’établit la paralÿsie, coinme le montre bien l’observation IX
Unilateralité de la paralysie ; sa prédomincince sur le droit externe gauehe. —Dans l immense majo-rité des cas, un seul muscle est touché, et la lésion est unilatérale. Le muscle le plus fréquemment frappé est le droit externe du côté gauche. ”

“ Les îacteurs cle la cliiïusion sont de plusieurs ordres : tout d’abord cles facteurs physiques, clus à la concen-tration de la solution injectée ; si la solution est plus dense que le liquide céphalo-rachidien, elle tendra à gagner les parties déclives, favorisée du reste par la position clu malade si celui-ci est assis ; la stovaïne exercera son action au niveau clu cône terminal de la moelle et des nerfs cle la queue de cheval. ”

“ Mocle d'apparition progressif de la paralysie. —• C’est en général au premier lever du malacle cpie l’on note l’apparition cle la paralysie ; certains auteurs ont même voulu se baser sur ce îait pour établir un rapport de cause à effet entre la paralysie et le Jever ; il îaut rejeter cette opinion, car souvent on voit la paralysie s’installer bien avant ; il est probable que le malade une fois clebout, éprouve davantage que dans la posi-tion horizontale lebesoin de toutesa musculature ocu-laire, pour la vision d’objets plus nombreux. ”

“ Wolfî aurait même vu s’établir une de ces paralysies à la suite d’une simple ponction lombaire.
De nombreuses objections s’élèvent contre cette théorie : tout d’abord, que de ponctions lombaires on pratique chaque jour dans les services hospitaliers, et combien d’accidents oculaires consécutiîs a-t-on ob-servés?
D’autre part, lorsqu’une hémorragie se produit par décompression, elle se îait brusquement, et non après un intervalle de huit à dix jours. ”

“ L’incubation ne manque jamais : il n’y a pas cle pa-ralysies oculaires survenant dès le réveil du malade. Durant cette période, on ïiote des symptômes cons-tants, tels que la céphalée et cjuelqueîois des vomisse-ments, qui sont si îréquents après toute rachianes-thésie. Dans les jours qui précèdent la paralysie, les malades accusent souvent dcs douleurs plus localisées, telles que des douleurs orbitaires, douleurs à lanuque, pouvant même atteindre, en s’irracliant, le cou et les épaules. ”

“ Mais le plus simple proeédé, et qui donne en pratique d’aussi hons résultats, c’est l’attente ; la paralysie doit rétrocéder d’elle meme, et la guérison nc trompe qu’exceptioiinellement notre attentc.
On se borncra uniquement à parer à cc symptôme, si gênant pour le malade, qu’estla diplopie, cn îaisant porter à celui-ci pendant son séjour au lit, à la suite de son opération, une simple compresse cle gaze, afm d’annuler la vision cle l’oeil paralysë ”

“ Père en vie, grand buveur, crises hystériques depuis l’àge de vingt-trois ans ; a présenté des idées de suicide. Mère morte à trente-sept ans de coma diabétique. Sept frères, tous né-vropathes, sauf un. ”

“ L’hypothèse d’une radiculite toxique nous semble la plus admissible : c’est elle qui nous explique le mieux les diiïérentes particularités de révolution de ces paralysies : début insidieux après une certaine période de latence, unilatéralité, localisation, régres-sion rapide,
CONCLUSIONS
I. —Ilexistedes paralysies oculaires consécutives à la rachistovaïnisation.
II. — Ges paralysies sont relativement peu fréquen-tes, et s’observent environ 1 fois sur 250 anesthésies.
Elles apparaissent après une périocle de latence, dont la dürée moyenne est de 8 jours. ”

“ Mode de diffusion de la stovaïne dans le liquide cèphalè-rac/iidien. — La stovaïne une fois injectée dans le canal rachidien n’y forme pas un mélange clair ; elle précipite au contraire au contact de ce li-quidc, en formant un mélange opalescent ; il semble-
rait donc que cc îait soit pcu favorable à la dilîusion cle la stovaïne et aux accidents à distance consécutifs, favorable par contre à une action locale cle Fanesthé-sicjue. ”

“ Or, l’injection du mélange de stovaïne avec le liquide céphalo-rachidien écoulé par la ponction, réa-lise au niieux cette isotonie.
L’équilibre osmotique entre la moelle et le liquide rachidien n’est donc pas troublé.
Cinquième hypothèse
Méningite. — Une autre hypothèse à envisager est celle de la méningite, résultant de rinfection, due à rintervention sur le canal rachidien.
II est vrai que les paralysies oculaires sont fré-quentes dans les méningites ; on sait qu’elles sont
liées aux lésions de la base du crâne et de la portion su-périeure du bulbe, intéressant les noyaux cràniens. ”

“ Diagnostic. — Les anamnestiques permettront d’é-carter rapidement rhypothèse d’une paralysie oculaire d’origine syphilitique, saturnine, etc... Toute diplopie sürvenant chez un opéré une quinzaine de jours envi-ron après une anesthésie rachidienne, pourra et devra être considérëe comiiie due à cette anesthésie.
Traitement.— Quant ati traitement, il n’y en pas.
Une technique sùre et méthodique, telle que nous la
voyôns employée chaque jour à la Clinique gynécolo-gique, l’emploi cle doses maniables de stovaïne, rédui-sent au minimum les chanees d’accidents. ”

“ Troisième hypothèse
Actwn cle lci ponction lonibciire. — Hè/novvngie nu-clècin e. Adarn accuse laponction lombarre elle-même, agissant par décompression de la moelle. II s’appuie sur ceprincipede pathologie générale, réalisé dans d’autres territoires de l’organisinè, tel que le pournon, à savoir que la décompression plus ou moins brusque du liquide contenu dans une séreuse peut amener une
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hémorragie au niveau des organes que cette séreuse recouvre. Ii applique cette théorie au noyau du moteur oculaire externc, qu’il îait le siège d’une hémorragie. ”

“ Gette hÿpothèse a donc l’avantage de nous permettre
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d expliquer la durée de latence de ces paralysies, leur electivité pour le droit externe, aiusi que lcur ré^'res-sion assez rapide. II n’est pas jusqu’aux légères dou-leurs périorbitaires accusées par les malades au mo-ment de rétablissement de la diplopie, que cette hy-potlièse ne puisse nous expliquer. ”

“ Notre maîtrc, le Professeur A. Pollosson est de ceux-là. 11a modifié la technique primitive, de îaçon à diminuer le nombre et rimportance cles accidents. Actuellement, il a pratiqué non loin cle 500 anesthésies lombaires, et les accidents relevés clans la statistique sont peu nombreux. Ils existent néanmoins, témoin les quatre cas de paralysies passagôres des muscles de l’oeil cjue nous avons observés, et qui font le sujet cle notre thèse. ”