Jean Grenier

“ Mais allons plus loin et voyons ce qui se passe chez certains malades présentant une affection nerveuse franchement caractérisée. Chez eux, l’effort physique, s’il est suffisamment intense ou suffisamment prolongé, pourra se manifester par des tics spéciaux, par des mouvements spasmodiques ou même par des crises convulsives. C’est ainsi que nous avons pu observer, à la clinique des maladies mentales, une malade épileptique, qui à l’occasion d’un effort prolongé de sa mémoire était prise d’une crise d’épilepsie absolument caractéristique. ”

“ Lucciani a démontré, en effet (Congrès de Rome 1894) que l’ablation totale du cervelet donne naissance à de la faiblesse des membres, et en même temps au tremblement et à l’exagération des réflexes. On ne peut pas admettre que les cellules nerveuses qui sont au voisinage d’une cicatrice, soient dans des conditions biologiques normales. Elles sont à la fois en imminence de paralysie (Schiff, Tripier) , et en imminence de convulsions si leurs conditions chimiques sont modifiées dans un certain sens (Pierret) . Le tremblement est intermédiaire de ces deux états et participe de l’un et de l’autre. ”

“ Quoiqu’il en soit du tremblement d’origine musculaire, tous les auteurs sont d’accord actuellement pour reconnaître que dans l’immense majorité des cas, le tremblement est un phénomène d’ordre nerveux. Mais on est loin de s’entendre sur la nature de ce phénomène et la pathogénie en est encore très discutée, si bien que Déjerine, dans le Traité de pathologie générale de Bouchard, concluait, qu’en somme, nous ignorons la.physiologie pathologique des tremblements et
que toutes les théories émises jusqu’ici sont encore des hypothèses. ”

“ A l’état normal, dans les cellules nerveuses motrices l’influx nerveux sans cesse dépensé et sans cesse renouvelé, reste pourtant dans un état de tension qui se traduit constamment par le tonus musculaire. Celui-ci, véritable préparation au mouvement, contraction musculaire fruste résultant de la constante diffusion de forces en quête d’équilibre, met le muscle dans un état d’éréthisme sans lequel les tétanos intentionnels se produiraient toujours trop tard. Dès lors, on peut comprendre facilement le mécanisme de la production du tremblement convulsif de Fernet. ”

“ L’excitation électrique des muscles ou des nerfs qui les animent, supprime le tremblement en provoquant une contraction plus énergique. D’autre part, dans quelques cas, l’excitation des muscles exagère le tremblement et on est alors en droit de penser qu’il y avait une incitation anormale, qu’une incitation nouvelle vient accroître et exagérer. ”

“ La malade tourne la tête en tous sens. La paralysie des membres est toujours aussi prononcée. En adressant la parole à la malade il semble que l’on suscite chez elle des efforts d’intelligence, car la physionomie devient attentive, les yeux se fixent sur l’interrogateur. ”

“ On a remarqué, en effet, que des tremblements de même nature, reconnaissant bien une même etiologie, variaient beaucoup de rapidité, parfois du simple au double, suivant les malades observés. C’est ainsi que dans le tremblement héréditaire on peut trouver de 5 à 9 oscillations par seconde et de 4 à 9 dans la paralysie générale. D’autre part il existe des tremblements mixtes : les uns s’observent au repos et augmentent pendant les mouvements, et les autres qui sont intentionnels sont cependant presque continus, car au repos il y a presque toujours tel ou tel groupe musculaire en contraction. ”

“ Le tremblement constitue un symptôme que l’on peut rencontrer dans un grand nombre de circonstances, et si parfois son intérêt est secondaire, il occupe d’autres fois dans la symptomatologie une importance de tout premier ordre et presque pathognomonique (sclérose en plaque, paralysie agitante) . Souvent même il peut constituer à lui seul toute la symptomatologie. ”

“ Au repos, la face de la malade ne présente rien d’anormal, mais lorsqu’on fait parler la malade, en provoquant chez elle un travail de la mémoire, on observe dans tout le côté droit de la face, des petits mouvements convulsifs, chorêiformes. La commissure des lèvres est tirée alternativement en haut et en bas, par la contraction des muscles qui s’y insèrent. La langue, légèrement déviée, est aussi animée d'un léger tremblement. ”

“ Chez d’autres au contraire, le travail de la pensée se lira facilement sur le visage : des traits tendus, les paupières grandes ouvertes, le regard fixe, la bouche entr’ouverte, la respiration presque suspendue, indiqueront l’attention et l’effort ; le plissement du front, les paupières à demi-fermées et mobiles, le regard perdu, signifieront la réflexion ou la recherche. Ces modifications de la mimique sous l’influence des efforts de la pensée, sont bien‘connues. ”

“ Parfois il oublie le quantième du mois et même l’année. Il déclare que le siècle a commencé en 1893, etc., et il ne peut indiquer la succession des mois. Aussi le rappel de ses souvenirs paraît-il s’accompagner d’un effort intellectuel considérable. C’est alors que l’on peut observer une exagération très manifeste du tremblement gauche généralisé que présente le malade. Au repos ce tremblement est peu apparent et souvent même ne se produit pas. Il est constitué par des oscillations régulières, au nombre de 5 à 6 par seconde et de faible amplitude. ”

“ Ils surviennent le plus souvent chez des malades ayant eu une hémiplégie légère et transitoire. Ils peuvent même se manifester seulement quand celle-ci a entièrement disparu, dans ce cas l’existence de ces tremblements ou spasmes mnémoniques, suffit à elle seule à établir un diagnostic rétrospectif d’hémiplégie ancienne.
L’effort de rappel s’accompagne souvent d’un sentiment d’angoisse qui se reflète sur le visage et qui persiste aussi longtemps que la trémulation mnémonique. ”

“ Les efforts de la mémoire en même temps qu’ils s’accompagnent de ces mouvements athétosiques, provoquent chez la malade une angoisse très apparente ; la malade semble présenter de la recherche angoissante des mots et des idées. ”

“ Le malade ne peut siffler. La langue n’est pas déviée. Pas de chute des paupières. Les mouvements de la tête ne-sont pas limités.
L’aspect du visage n’offre rien de bien particulier, mais il semble que le facial inférieur participe à l’hémiplégie gauche, tandis qu’il y a intégrité du facial supérieur.
On remarque la présence d’un tremblement généralisé à tout le côté gauche. Ce tremblement daterait de l’ictus et aurait persisté depuis.
Les réflexes rotuliens sont exagérés des deux côtés, surtout à gauche. Le réflexe plantaire, existe à droite, est aboli à gauche. ”

“ La mémoire est affaiblie. La malade répond aux questions d’une voix lente, qu’elle ne se rappelle pas. Lorsqu’on insiste, on la voit faire des efforts de mémoire pour se rappeler son nom par exemple. Au cours de cet effort de rappel, on assiste alors à des mouvements athétosiques dans le membre supérieur gauche qui est parésie. L’intensité de ces mouvements est variable suivant le moment. Ils consistent en des mouvements de pronation et de supination forcés ; de flexion et d’extension du poignet ”

“ Il existe, en effet, des rapports étroits entre l’im-pression et l’expression et nous laissons tout naturellement percer sur notre visage, par des modifications de notre physionomie, les sentiments qui nous agitent intérieurement. N’est-il pas habituel de voir la peur ou la terreur, la honte, la colère, la haine, le dédain, la joie, l’étonnement, etc., se refléter sur le visage des personnes qui éprouvent ces sentiments ? ”

“ Il est du à ce que l’influx nerveux au lieu de se diffuser constamment dans les muscles, comme à l’état normal, s’accumule au contraire, dans les cellules nerveuses motrices, qui se déchargent tout d’une pièce lorsqu’elles sont pour ainsi dire surchargées, sursaturées d’influx nerveux. ”

“ Ces idées fixes qui se substituent à la notion cherchée sont l’équivalent des mouvements automatiques et convulsifs que nous signalions chez les autres malades, et rendent l’état du malade bien plus pénible. ”

“ Mais chez un grand nombre, le travail intellectuel ne se manifestera pas seulement par des modifications de la mimique; on pourra assister chez eux à des mouvements du corps tout entier. Tel, par exemple, cet, orateur, qui arrêté dans son discours par un nom ou par un fait qu’il n’a plus présent à lamé-moire, frappe inconsciemment la tribune de son poing ou le sol de son pied. ”

“ La motilité se ressent de l’hémiplégie droite, signalée dans les antécédents de la malade. Lè bras droit est immobile, pendant, quelquefois soutenu par le gauche. Si on commande à la malade de saisir un objet avec la main droite, elle soulève d’abord son bras droit avec le gauche, puis après une série d’oscillations irrégulières et qui d’ailleurs ne se manifestent pas toujours, elle arrive avec peine au but proposé. ”

“ En faveur de cette distinction, Fernet indique un certain nombre d arguments : « Certaines oscillations musculaires, dit-il, se produisent même en dehors de tout mouvement volontaire et semblent résulter d’une excitation anormale, être, par conséquent, d’ordre convulsif ; d autres, au contraire, se produisant dans l’exercice des mouvements voulus, paraissent imputables à un affaiblissement de la motilité, avec lequel ils coïncident d ailleurs, et peuvent être considérés comme des phénomènes paralytiques. » ”

“ Hémiplégie ancienne à gauche. A l’àge de 75 ans, elle perd la vue et devient mélancolique. Cette mélancolie se transforme en un délire d’abord tranquille, puis avec des accès d’excitation. Elle entre avec le certificat d’admission suivant : aliénation mentale avec accès de délire furieux.
La mémoire est partiellement conservée, la malade s’embrouille sur son âge. On note du tremblement des mains au 7'epos, qui s’exagère à l'occasion des efforts intellectuels., et surtout accentué à gauche. La langue est un peu déviée à gauche. Les plis de la moitié droite de la face sont un peu abaissés. ”

“ Mais que l’effort psychique dirige sur ces cellules défaillantes une sorte de renfort nerveux pris dans les réserves éloignées ou proches, les cellules agissant comme des accumulateurs détériorés se déchargent sous forme de secousses isolées. ”

“ Pii tremblement est un mouvement du corps ou de quelque partie du corps, oscillatoire, involontaire, rythmique, de faible amplitude, conscient ou subconscient. Il est compatible avec 1 exécution des mouvements volontaires, qui n’en continuent pas moins à se produire et ne font que perdre de leur précision. ”

“ Système nermuae : On observe une hémiplégie spasmodique gauche. Exagération du réflexe rotulien à droite ; à gauche la percussion du tendon rotulien ne donne pas lieu à un mouvement franc, mais à une sorte de trémulation.
La sensibilité est normale.
La malade prend des crises épileptiques quotidiennes avec incontinence des matières et de l’urine et élévation thermique.
État mental : Les fonctions intellectuelles de la malade sont très peu développées. Elle sait à peine lire et parle
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peu. ”

“ Ces phénomènes moteurs posthémiplégiques sont aujourd’hui bien connus. Travers, le premier, en 1835, attirait l'attention sur eux, en publiant un cas d’hémiplégie avec mouvements spasmodiques choréiformes. En 1874, Weir Mitchell étudie l’hémichorée posthémiplégique, qu’il nomme hémichorée symptomatique. Charcot, en 1875, lui consacre une leçon, et l’année suivante, en 1876, Raymond en fait l’objet de sa thèse inaugurale. En 1876 également, Charcot étudie l’hémiathétliose posthémiplégique, et dans la suite décrivit un tremblement posthémiplégique analogue à celui de la paralysie agitante. ”

“ La moitié gauche de la face est parésiée : on constate un abaissement du pli naso-genien gauche, une diminution d’ouverture de fente palpébrale gauche et une déviation de la langue à gauche.
Les membres supérieur et inférieur gauches sont moins habiles et plus faibles que du côte opposé. Ils paraissent être le siège d’une hémiplégie gauche ancienne.
On note un tremblement manifeste des membres supérieurs existant au repos et qui s'exagère, surtout à gauche quand la malade fait des efforts intellectuels , la langue ”

“ Il s’exagère à l’occasion des mouvements du malade, surtout au niveau du membre inférieur. Par exemple, si la jambe gauche étant en extension sur la cuisse, on la fait mettre en flexion, on constate, sous l’influence de ce changement de position, une exagération du tremblement ; après un temps variable le tremblement diminue et revient à son intensité habituelle.
L’intensité s’accroît de nouveau pendant quelques ins-
tants si l'on fait remettre la jambe du malade en extension sur la cuisse. ”

“ Cette classification est cependant loin d’être parfaite, car s’il est facile d’y faire entrer les tremblements ayant une étiologie bien définie, comme les tremblements toxiques ou infectieux et les tremblements liés à des lésions cérébrales ou médullaires (hémiplégie, sclérose en plaque) , par contre il en existe d’autres dont l’étiologie est douteuse ou même ndéterminée (paralysie agitante, hystérie, épilepsie, goitre exophtalmique) . ”

“ Parfois encore, et la malade de l’observation I en est une preuve, l’effort de la mémoire détermine la production de mouvements mnémoniques choréi-formes, du côté hémiplégié. Cette malade, hémiphlé-gique droite, présente en effet, lorsqu’on lui fait rechercher un nom par exemple, une série de mouvements choréiformes au niveau du côté droit de la face qui prend une expression grimaçante, en même temps que la parole devient saccadée. ”

“ D’autres enfin auront des idées impulsives, tantôt provoquant l’exécution d’actes plus ou moins compliqués, tels que compter, ranger des objets sur une table, etc., tantôt se bornant à un fait de conscience sans manifestations extérieurs tel que le sentiment de peur perpétuelle non motivée. ”