Rémy Moncorgé

“ Plus rares sont les observations dans lesquelles la paralysie unilatérale a été le signe initial d'un carcinome de l'œsophage, n'ayant pas encore provoqué de troubles de la déglutition, alors que le cathétérisme révélait un rétrécissement déjà difficile à vaincre. Aussi doit-on toujours, en présence d'une laryngoplégie, non seulement interroger le malade au point de vue de la déglutition, mais encore, en l'absence de symptômes subjectifs, pratiquer le cathétérisme explorateur. ”

“ Mais les symptômes que nous venons de décrire appartiennent à la monoplégie vraie, dégagée de tout alliage, c'est-à-dire sans spasme ou paralysie de muscle voisin ou d'action synergique. Si l'on refléchit à tous les degrés de la gamme morbide d'un muscle, et aux caprices d'un processus combinant la paralysie ou la parésie d'un muscle avec le spasme d'un ou plusieurs autres, on comprend -quelle somme de difficultés parfois insurmontables vient compliquer l'analyse et l'interprétation d'une image laryn-goscopique. ”

“ Comme le dit Gottstein les myopathies musculaires laryngiennes ne sauraient, dans l'état actuel de nos connaissances, être séparées des altérations nerveuses. Il est bien difficile, en effet, pour ne pas dire impossible, d'estimer et de limiter la part qui revient à la fibre musculaire et celle qui appartient au nerf. Il existe pourtant des myopathies incontestables ; celles par exemple du crico-aryténoïdien postérieur, muscle que le voisinage immédiat
de lésions articulaires ou péri-chondritiques d'origine tuberculeuse expose à l'envahissement et à l'altération. ”

“ La pathogénie en est difficile à saisir. Elles semblent liées à un catarrhe laryngien causé par l'action du froid ; la muqueuse enflammée amène la paralysie ou la parésie du muscle sous-jacent, suivant la loi de Stokes. Olt de Prague, Keller rapportent des cas d'hémiplégie totale de la corde droite et gauche, qu'ils attribuent au catarrhe laryngien du au refroidissement. La brusquerie du début, la succession immédiate de la paralysie à la cause probable, la fugacité des troubles, tels sont les éléments du diagnostic en pareille occurrence. ”

“ Dans l'inspiration, elle se rétracte, se retire à l'excès ; le crico- aryténoïdien indemne se contracte avec une énergie presque double, ramène vigoureusement en dehors et en arrière son ary-ténoïde, et le champ de la glotte gagne en partie d'un côté ce qu'il perd de l'autre. Toutefois le gain n'est jamais complet; des troubles notables de la respiration persistent. L'inspiration est plus fréquente ; le malade supplée par le nombre des mouvements inspirateurs à la diminution de l'ouverture glottique. Ces efforts sont souvent pénibles, interdits ; les émotions provoquent de la dyspnée. ”

“ Nous venons d'étudier à part, en raison de son importance, la paralysie du crico-aryténoïdien postérieur. Il nous reste à analyser les monoplégies du groupe adducteur-phonateur. Celles-ci ne sont pas rares; les observations se sont multipliées depuis quelques années, et en s'appuyant sur les données de la physiologie et celles la clinique, on a pu, par une analyse délicate, fixer la séméiologie de chaque monoplégie.
PARALYSIE DU CRICO-THYROÏDIEN. — La paralysie isolée de ce muscle est-elle possible ? A priori, et si l'on raisonne par analogie, elle paraît très vraisemblable ”

“ La coloration est normale, quelquefois rosée ; la muqueuse du larynx peut être en même temps anémiée.
Le phénomène de suppléance par la corde valide est le plus souvent observé. Les mouvements des aryténoïdes sont libres.
La phonation est profondément altérée (raucité, bitona-lité) ; cela va de soi, puisque ce sont les phonateurs qui sont atteints. Nous en avons suffisamment parlé plus haut, pour qu'il nous soit inutile d'y revenir. Ce que nous avons dit sur les troubles de phonation dans l'hémiplégie totale se rapporte essentiellement à la paralysie des constricteurs-phonateurs. ”

“ Et dans la première théorie, comment qualifier de paralysie, un phénomène qui disparaît aussitôt, dans certains cas ?
Dans l'hypothèse de Moser les adducteurs sont prépondérants sur l'abducteur, à cause de leur nombre, mais la fonction du crico-postérieur ne cesse pas. Dans les conditions physiologiques le crico-postérieur agit isolé, c'est-à-dire au repos des antagonistes ; avant de se contracter
le muscle est distendu au maximum. ”

“ Lorsque, à l'auscultation du cœur, l'oreille perçoit un bruit de galop, aussitôt se déroule devant l'esprit le cortège des symptômes de la néphrite. Lorsque, à l'examen du larynx, l'œil constate la paralysie d'une corde, le médecin doit évoquer d'emblée le tableau des affections causales. L'attention une fois mise en éveil, l'esprit s'oriente à la recherche d'un diogostic rationnel.
Un malade se présente avec de la raucité, de la bitonalité de la voix ”

“ La respiration, très troublée dans la paralysie bilatérale, est suffisamment libre avec la lésion d'un seul crico-aryténoïdien. La glotte est encore large; toutefois, dans l'inspiration forcée, on observe un peu de stridor. Les phénomènes de ce genre sont facilement explicables : l'inspiration amenant un résultat anormal en provoquant le rapprochement plutôt que l'écartement de la corde. Aussi toute condition nécessitant une inspiration profonde donnera-t- elle lieu au stridor et à la gêne inspiratoire, tels que les efforts violents, les fatigues, etc. ”

“ Tout récemment (février 1890) , dans une note préliminaire, Semon et Horsley ont repris et complèté leurs expériences, voici leurs conclusions :
1° Une excitation unilatérale produit une action bilatérale. Donc, cliniquement, une affection irritative unilatérale du centre laryngé produira le spasme de la glotte,
c'est-à-dire l'adduction bilatérale des cordes (laryngite striduleuse par exemple) .
2° Une destruction unilatérale de ce centre ne produit rien. La paralysie unilatérale du larynx par lésion uni--latérale d'un hémisphère est absolument impossible. ”

“ Les troubles paralytiques, plus rares que les troubles de cause irrilative, rentrent seuls dans notre sujet. Il serait facile de compter les cas de laryngoplégie unilatérale; la raison en est bien simple, elles évoluent, pour la plupart, sans éclat, et en l'absence d'examen systématique, passent inaperçues. Les paralysies unilatérales du crico-w aryténoïdien postérieur viennent en première ligne. Félici estime qu'en l'absence de raisons suffisantes pour expliquer la paralysie du crico-postérieur, on doit penser à l'ataxie. ”

“ L'accumulation de liquide dans le péricarde produit les mêmes effets, par le même mécanisme ; le tiraillement porte directement sur l'aorte. L'hypertrophie simple du coeur ne provoque jamais les désordres de la péricardite avec épanchement.
Baumler signale dans les cas de pneumokoniose la névrite chronique des récurrents, soit qu'il y ait inflammation de voisinage des ganglions, soit qu'il y ait lésion des vaso-vasorum. Dans une autopsie de pneumokoniose, le récurrent gauche était confondu solidement dans son anse avec un ganglion gros comme une noisette. ”

“ Dans la phonation le jeu est normal, la glotte se ferme bien. En somme tout semble revenir à l'état normal. La compression portant sur la totalité du tronc nerveux, il est tout naturel de penser que toutes les fibres sont également irritées. Pourquoi cette élection irritative portant sur toutes les fibres amène-t-elle tantôt la paralysie de l'abducteur (théorie de Semon) , tantôt le spasme des adducteurs (théorie de Krause) . ”

“ Après une longue excitation l'abducteur se fatigue et ne répond plus à la cause irritante. L'excitabilité après la mort disparaît rapidement pour l'abducteur et persiste plus longtemps pour les adducteurs.
Moser part de l'observation très nette de troubles moteurs à bascule pour proposer une explication nouvelle. Dans certains cas de pleurésie avec épanchement, ou d'exsudat pleural, alors que le récurrent est comprimé ou tiraillé, on a quelquefois le tableau de la paralysie du crico-aryténoïdien postérieur droit. ”

“ Les paralysies vraies sont excessivement rares dans la sclérose multiple, et nous n'avons pu trouver qu'une observation se rapportant à notre sujet : Lôri, dans un cas, un an après l'apparition des premiers symptômes, constata la parésie de la corde gauche, a boutissant au bout de quelques mois à la paralysie complète. D'après vVernicke, les troubles phonateurs seraient dus moins à la parésie des ligaments vocaux qu'à un manque d'à-propos dans la répartition de la respiration. L'impulsion cérébrale motrice se transmet lentement, difficilement, aux muscles respiratoires ”

“ Le microscope montre que la lésion n'est pas d'origne récente, car elle est composée abondamment de névroglie, hyperphasique. Plusieurs des faisceaux radiculaires extra-bulbaires du pneumogastrique gauche sont dégénérés. Le foyer du ramollissement du bulbe coïncidant avec la lésion de la capsule interne du côté opposé était plutôt la cause de la paralysie laryngée permanente, par la destruction complète du noyau vague ventral ou moteur que par l'altération des filets radiculaires. ”

“ La position médiane est complète, durable jusqu'à ce que, la cause irritative disparaissant tout revienne en l'état.
En somme l'activité du crico-postérieur est seulement empêchée, masquée. Le muscle ne serait pas paralysé. Moser rapproche ces faits des cas de spasme de la glotte où les cordes sont médianes, et où personne ne pense pourtant à la paralysie aiguë des crico-postérieurs, mais bien à une prépondérance passagère des adducteurs. ”

“ La position respiratoire (en abduction) est rare; il arrive qu'elle est obtenue dans l'anévrisme de l'aorte par l'ankylose crico-aryténoïdienne. L'étiologie en est assez obcure; est-ce le fait d'une inaction prolongée? Reste donc la position vocale (en adduction) qui a fait rompre déjà plus d'une lance et soulevé des controverses qui ne sont pas près de finir.
On peut ranger les opinions des auteurs sous les quatre chefs suivants :
1" Paralysie primitive de l'abducteur et contracture secondaire des adducteurs (Krishaber) ”

“ Proust et Tissier viennent de publier un fait intéressant de paralysie ary-aryténoïdienne, obtenue par suggestion
dans un cas de grande hystérie avec attaques convulsives (Annales des maladies de l'oreille et du larynx, mai 1890) . Comme le font remarquer ces deux auteurs, la paralysie de l'ary-aryténoïdien est le moyen le plus prompt pour réaliser l'aphonie.
PARALYSIE DU CRICO-ARYTÉNOÏDIEN LATÉRAL. — Le crico-aryténoïdien latéral est par excellence un muscle constricteur de la glotte et tenseur de la corde vocale. ”

“ L'étude de l'anévrisme et des phénomènes de com-
pression en général, nous amène à la discussion d'un problème qui, laissant autrefois les laryngologistes indifférents, les passionne et les divise aujourd'hui. Une corde vocale occupe la ligne médiane : a- t-on affaire à l'excitation des adducteurs ou à la paralysie de l'abducteur. Quelle est donc l'interprétation vraie, la pathogénie intime d'une image glottique ? C'est, on le voit, la perpétuelle hésitation entre la paralysie d'un muscle et le spasme de son antagoniste, rendue plus épineuse en l'espèce . ”

“ Que les lésions du bulbe soient primitives ou secondaires, la pathogénie reste la même ; les noyaux du vague et de l'accessoire se laissent envahir, altérer, puis détruire par le'processus sclérosant.
Nous ferons dans ce paragraphe de fréquents emprunts à Gottstein.
Dans la paralysie labio-glosso-laryngée, les troubles phonateurs sont de règle : en général, la voix est affaiblie, sans aphonie complète. Duchenne examinant ses malades au laryngoscope avait déjà constaté le relâchement des cordes vocales. ”

“ Le 23 avril, on constate une paralysie des adducteurs du côté droit; la voix est dysphonique, à retentissement nasal. Oppression par fuite d'air; essoufflement dans les efforts.
Le malade niant tout antécédent vénérien, on institue des séances de faradisation. A la suite de l'insuccès complet de celle-ci, on est amené à essayer l'iodure de potassium, en désespoir de cause. L'iodure fait merveille ; en interrogeant le malade avec plus de précautions, on apprend ce qui suit. Il avait eu il y a deux ans des ganglions dans l'aine, et un oedème du gland survenu quelque temps après un coït suspect. ”

“ Le malade était un travailleur qui avec une forte dysphagie et aphonie avait une paralysie
complète du récurrent gauche avec perte du mouvement et de la sensibilité. Egalement paralysie du côté gauche du voile. A l'autopsie, myélite bulbaire aiguë et thrombose bulbaire.
Le cas, cas publié par Jonathan Wright (New-York medic., 1889) , de laryngoplégie gauche avec paralysie du sterno-mastoïdien et du trapèze gauche, est très probablement d'origine bulbaire.
L'absence de paralysie concomitante devient une source de difficultés nouvelles. ”

“ Ces surprises arrivent surtout par les ectasies petites, latentes, qui sont les plus trompeuses. Ricardo-Botey rapporte un cas de paralysie de la corde vocale gauche par anévrisme de l'aorte, où il n'y avait rien; ni à la percussion, ni à l'auscultation ; pas de thril, pas de retard du pouls radial. Le malade mourut subitement d'hémorragie foudroyante. Et l'auteur conclut que, même en l'absence de tout signe
stéthoscopique, en présence d'une fixation ou d'une position cadavérique de la corde, chez un sujet ayant dépassé la quarantaine, on peut conclure hardiment à l'anévrisme. ”