Maurice Pellissier

“ Pour arriver à la notion des centres du larynx, deux
voies ont été suivies : l’expérimentation et les faits anatomo-cliniques. La première entre les mains de DURET (1877) , de KRAUSE (1884) , de SEMON et HORSLEY (1886-1890) , de RISIEN-RUSSELL (1895) , de MASINI (1888) a établi Fexistence des centres corticaux du larynx chez les animaux ; elle a pu dissocier le centre phonatoire du centre respiratoire et différencier les fibres addnctrices des fibres abductrices. ”

“ Le ramollissement ne porte pas exactement au niveau de cette région, mais il est à son voisinage immédiat et l’on comprend très bien qu’il puisse le comprimer et Pinhiber.
Or, les lésions du centre cortical de l’oculo-moteur commun doivent donner une paralysie constrictive, c’est-à-dire une dilatation pupillaire. Elles ont une action directe. ”

“ Semon et Horsley avaient bien obtenu l’abduction des cordes vocales en exci-tant le cortex du chat etils avaient démontré l’existence dans la capsule interne d’un foyer dont l’excitation provoquait rabduction des cordes, chez le chien et chez le singe ; on admit pour ce dernier fait que ces expé-rimentateurs avaient excité quelques ganglions de la base. L’explication la plus naturelle de ce phénomène était plutôt qu’ils excitaient des fibres de la capsule interne en rapport avec une certaine région du cortex, région dont l’excitation provoquerait l’abduction des cordes. ”

“ Cliniquement devant une paralysie d’une corde vo-cale et d’une inégalité pupillaire, on devait surtout songer à l’existence d’une compression médiastinale. Sans la radioscopie on en aurait porté le diagnostic de façon absolument ferme, mais l’examen aux rayons X avait été absolument négatif, le médiastin était absolu-ment libre. ”

“ Éliminons le sympathique dont l’inhibition ou la paralysie aurait assurément pu amener le myosis pré-dominant à droite et dont les lésions ne peuvent pas être engendrées par le ramollissement cortical observé.
Reste le moteur oculaire commun. Les physiologis-tes ne s’entendent pas sur sa localisation corticale.
Grasset, Landouzy, Déjerine situent le centre de la déviation conjuguée des yeux dans le lobule pariétal inférieur. Ferrier a obtenu des variations dans rouver-ture de la pupille en excitant récorce cérébrale du chat, du singe, du lapin et du chien. ”

“ Pendant deux mois, malgré des thoracentèses successives, le malade resta dans le service asphyxiant, avec des oedèmes se généralisant, et surtout avec des infarctus à répétition, s’accompagnant chaquefois de poussees febriles, se passant tantôt dans le poumon et donnant des hémoptysies qui düraient six à huit jours ”

“ De ce que les mouveuaents respiratoires existent chez les monstres anenoéphales, chez les animaux dont on a sectionné les hémisphères cérébraux et pendant le sommeil,il ne faut cependantpas déduireque le cerveau ne joue aucun rôle dans l’aete respiratoire : la volonté peut en modifier le rythme, la fréquence, Famplitude ; nous pouvons retenir notre respiration pendant un espace de temps court, il est vrai, mais le chanteur ne peut-il pas varier à plaisir les divers éléments de sa res-piration. ”

“ GAREL a examiné au basard 11 hemiplégies anciennes remontant pourla plupart à quatre ou cinq ans et plus ; sur ces 11 malades, 7 étaient atteints d’aphasie mais aucun ne présentait de paralysie laryngée. SIMERKA après de nombreux examens conciut aussi à la rareté des paralysies laryngées chez les hémiplégiques.
De ce que les paralysies laryngées d’origine céré-brale sont rares, nous ne devons pas conclure à la négation de leur existence.
AvecMasini, nous pouvons grouperles observations publiées en trois catégories :
i° Les observations avec autopsie mais sans examen laryngoscopique. ”

“ Le chat dËférait du chien en ce que Pabduction pou-vait toujours être obtenue par l’excitation du gyrus proréan même sans section préalable des fibres adduc-trices d’un récurrent.
Le centre abducteur du gyrus proréan du chat est pour Risien-Russell tout-à-fait distinct et largement séparé de celui que Semon et Horsler avaient trouvé. La nature probable du foyer déterminé par ces observa-teurs fut discutée et Russell montra qu’il avait trouvé chez le chien un centre semblable à celui que Semon et Horsley avaient rencontré chez le chat. ”

“ Grand foyer de ramollissement des deuxième et troisième circonvolutions frontales droites, A gauohe, petit foyer sur la moitié de la troisième frontale.
4° SEGUIN (1877) , Hémiplégie gauche avec troubles de la phonation; la malade n’était pas maîtresse de la hauteur et du timbre de sa voix.
A Vautopsie ; Lésion de la troisième circonvolution fron-tale droite et, à gauche, embolie récente de l’artère céré-brale moyenne.
5° FULLER et BROWNING (1884) . Malade prise brusquement de vertige et d’aphonie avec paralysie des muscles des lèvres, de la langue et du pharynx sans paralysie des membres. ”

“ La respiration s’entend à droite jusqu’à l’extrême base, mêlée à quelques ronchus, mais à la base gauche l’obscu-rité est très marquée, sans égophonie, sans pectoriloquie aphone et sans souffle, mais elle coïncide avec un peu de skodisme sous-claviculaire : l’existence d’un petit épanche-luent pleural semble probable ”

“ Du côté du cou aucune tumeur poùvant agir par com-pression sur le récurrent. Le larynx lui-même paraît abso-lument sain. Pas d’ankylose de ï’articulation crico-aryté-noïdienne gauche.
Le récurrent gauche dissocié est sain.
L’encéphale ne présente rien à sig-naler extérieurement. Le bulbe est séparé au niveau des pédoncules. Le plancher du quatriême ventricule est absolument normal.
Différentes coupes bulbaires montrent qu’il n’existe pas la moindrê lésion à ce niveau. Les pédoncules sont ég^le-ment sains. Le cervelet ne présente rien de particulier. ”

“ Une conception nouvelle est A^enue expliquer cette spécialisation laryngée ; la découverte du centre laryngé moteur permettait d’expliquer pourquoi le récurrent commandait alternativement à la glotte la dilatation ou la constriction suivant qu’il en recevait l’ordre du centre respiratoire ou du centre phonatoire. Gela revient à dire que le larynx a un double centre au niveau du cortex : un centre cortical larynqé pho-natoire et un centre cortical larynyé respiratoire. ”

“ SEMON et HORSLEY en 1886 et 1890, firent connaître lerésultat de leurs expériences sur diverses espèces d’animaux ; leurs travaux de 1886 furent surtout apportés comme objection à la première observation de Garel qui venait de fournir le premier fait clinique indiscutable en faveur de Lexistence d’un centre corti-cophonatoire chez Fhomme. Ils confirment les remar-ques de Krause sur la situation du centre phonatoire au niveau du gyrus proefrontalis. Chez le chien aduite ils trouvent exactement le même centre que Krause. ”

“ On supposait tout au plus que si ce centre existait chez rhomme, il devaitêtre subordonnéau centre pho-natoire et très difficilement isolable de ce dernier. En effet, dans tous les cas de paralysie du larynx d’origine corticale, la corde vocale avait été toujours trouvée en position cadavérique (position de Ziemssen) , c’est-à-dire que toute innervation de cette corde était suppri-mée, aussi bien celle qui préside à la contraction de
ses abducteurs, que celle qui préside à la contraction de ses constricteurs. ”

“ G’est ce qui nous explique pourquoi notre malade, atteint d’un ramollissement cérébral gauche comprimant son pli courbe a eu de façon cons-Lante de la dilalalion pupillaire de ce même côté,
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contrastaht avee le myôsis droit d’origine toxiqùe et
albuminunque qui aurait du etre bilatéral sùl n'y avait pas eu pour t’oeil gauche une paralysie constrictive (c’est-à-dire dilatation) d’origine cérébrale.
; Ayant expliqué les phénomènes d’oedème et les phé-nomènes pupillaires, il nous reste à expliquer Ja para-lysie de la corde vocale droite. ”

“ Nous n’apportons pas un fait venant confîrmer l’exis-tence du centre vocàl laryngé cortical si bien étudié au pomt de Vue clinique par Garel, Garel et Dor, Déje-rine, Eisenlohr et Dide et Weill et au point de vue expérimental par Krause, Semon et Horsley, Russell Masini.
G’est le centre respiratoire larynge çp\\ seul doit nous occuper. Gliniquement, la paralysie laryhgée était incomplète et interessait les dilatateurs : l’abduc-tion dè la corde yocale droite était impossible, celle-ci restait enposition médiane. ”

“ L’avantage de pouvoir laisser intactes les fibres adductrices d’un côté était grand, car cela permettait de déterminer i’abduction etl’adduction par 1 excitation de leurs centres corticaux respectifs pendant la même anesthésie par rétlier.
On putensuite chez quelques chiens obtenir l’abduc-tion des cordes en excitant le centre abducteur sans avoir coupé au préalable les fibres adductrices d un récurrent. ”

“ Le cervelet est normal. II n'existe au niveau de la protu-bérance ni hémorragie ni ramollissement. Les deux hémi-sphères cérébraux étant séparés, on note, au niveau de la pai tie antérieure de la portion ventriculaire de la couche optique, un foyer de ramollissement qui amve à la ligne médiane et qui, a ce niveau, offre la surface d’une pièce d 1 franc. Ge foyer dépasse en bas la couche optique et intéresse en bas le pédoncule au niveau de Témergence de la troisième paire. ”

“ Les premières recherches expérimentales concer-nant le centre cortical phonatoire du larynx datent de 1876 et c’est FERRIEH qui, le premier, en expérimen-tant sur des chiens, trouva une région située en avant et au-dessous du gyrus sygmoïdus dont l’excitation provoquait à la fois des mouvements de la langue et des lèvres.
La même année, SOLTMANN détruit au fer rouge les circonvolutionspré- et post-frontales d’un jeune chien ; celui-ci ne peut plus aboyer, il pousse seulement de petits cris comme un nouveau-né. ”

“ L’observation publiée par Rébillard en i885, eut aussi un grand retentissement etMasini lui-même la con-sidérait comme le cas le plus favorable à la localisation précise du centre cortical moteur du larynx. Pourtant la multiplicité des lésions ne plaidait pas en faveur d’un centre bien limité et Garel dit « que le cas de Rébillard ne prouve qu’une chose, c’est qu’il existe réellement des cas d’hémiplégie laryngée greffée sur unehémiplégie des membres et que cette hémiplégie doit dépendre de lésions de l’encéphale. » ”

“ Devons-nous maintenir rhypothèse d’une paraly-sie laryngée corticale respiratoire, parce que le siège de la lésion ne correspond par aux sièges trouvés par Vexpérimentation.NovLS devons répéter icice que nous avons dit plus haut: il ne faut pas s’empresser degéné-raliser des animaux à rhomme et lorsqu’un fait cli-nique va à l’encontre des données expérimentales il ne faut pas en conclure pour cela qu’il est faux. ”

“ On fit alors examiner le malade par le Dr Destot, et à l'écran, oii pu constater par \d. j'âdioscopic 1 hypertrophie certaine du coeur.
L’aorte était petite, ou tout au moins elle n’était ccrtai-nement pas augmentée de volume ; il y avait de 1 obscurité des deux bases, plus marquée à gauche, où le diaphragme semblait immobilisé, et où l’existence d’un petit épanche-ment était probable ■ mais le médiastin etait absolument libre, clair dans toute son étehdue, sans adénopathie, sans tumeur, sans ectasie artérielle. ”

“ La clinique entre les mains de GAREL (1886) , GARELetDon (1890) , EISENLOHR (1891) , DÉJERINE (1891) , DIDE et WEILL (1900) , ROQUE et GHALIER (1908) est arrivée à démon-trer que rhomme possédait aussi des centres corticaux laryngés et certaines observations ont permis de les localiser.
Avant de donner le plan de notre sujet, nous devons insister sur un point important ; souvent, dans le cours de notre exposé, il arrivera que les données expéri-mentales et les faits cliniques se trouveront en contra-diction. ”

“ Nous posons ce principe : entre deux solutions d’uji mêmeproblème, l'une fourniepnr la physiologie expérimentale, Vautre par les constatations anatomo-cliniques, nous choisirons toujours la deuxième, esti-mant que les résultats tirés de Vohservation humaine ont une valeur indiscutable en médecine humaine. ”

“ En somme, pour ce centre respiratoire, il n’y a que quelques données expérimentales que nous avons exposées dans le chapitre précédent et l’obser-vation de Roque et Chalier est le premier fait clini-que.
Roque etGhaliern’apportent aucune affirniation caté-gorique : Un seul fait est certain et résulte de cette observation clinique : c’est la lésion cèrébrale croisce
qui a tenu sous sa, dépendance Tihégalitê pupillaire et la paralysie dilatatrice de la corde vocale. ”

“ Les observations de la troisième catégorie ont une valeur beaucoup plus grande, quoiquc peu cependant résistent à la critique. Le cas de Gerhardt est peu précis ; dans celui de allenberg on a trouvé des lésions des racines des pneumogastriques ; Fobserva-tion de Rébillard montre des lésions multiples et celle de Rossbach, très complète du reste, ne tendrait rien moins qu’à localiscr le centre corticallaryngé au niveau de l’insula et nous savons qu'actuellement la question ne se pose pas ainsi.
Que reste-t-il alors ? Les observations de Garel, Garel et Dor, Déjerine, Eisenlohr, Dide et Weill. ”

“ GLEITSMANN (1908) , dans son rapport sur les Cau-ses centrales des paralysies du récurrent et de l'abduc-teur, admet qu à 1 inverse du centre phonatoire, le centre principal de la respiration (acte surtout réflexe) siège dans le bulbe et le centre accessoire au niveau de F écorce cérébrale. ”

“ Si les élec^rqdes s’cloignent trop du çentrc de cette zone, pqr cxemple si les por-tanten avant on les fapproche du bulbe, qlfaqtif, si on les place en arrière au niveau du sillon frontal princi-pal, où bien à côté du tractus olfactorius (bandelette olfactive) rexpérience ne réussit plus.
Si maintenant on place les électrodes au centre de la face inférieure du lohe frontal, on obtient par une excitation de six à sept centimètres une expiration maxima par tétanos des muscles abdominaux et par des saccades le diaphragme et le thorax reprennent la position derepos. ”

“ Le manque d'examen microscopique ; mais dans la relation de l’observation il est dit que le bulbe « a été soigneusement examiné et sectionné ». On met en doute la valeur des observations de Déjerine et cepen-dant dans ses deux cas le bulbe et la moelleallongée ont été examinés très soigneusement au microscope. Evi-
demment une lésion très petite peut échapper à l’exa-men microscopique le plus attentif, mais alors il nV a pas de clinique possible. ”