Auguste Durand

“ Femme de trente-cinq ans, habitant la Bresse, vient à la consultation des maladies de la gorge, à l’hôpital de la Croix-Rousse, en 1890, pour une lésion du larynx gênant les fonctions vocale et respiratoire.
Elle présente au-dessous de la corde vocale gauche une tumeur de couleur rose pâle, à surface lisse, dont la convexité déborde au milieu de la lumière trachéale. Cette tumeur assez volumi-neuse a une consistance dure ; elle résiste au stylet. Aussi M. Garel en fait aussitôt un enchondome du larynx, car la tumeur est semblable à celle du premier cas qu’il a observé (cas de Garel-Bertoye) . ”

“ Si le chondrome est déjà ulcéré, s’il s’est produit des abcès remplis de pus, si même des perforations ont fait communiquer la cavité laryngée avec le pha-rynx, on ne pourra faire le diagnostic avec une tumeur maligne qu’en soumettant la pièce, à un examen histologique. On enlèvera donc un morceau de la tumeur, qu’on fera examiner, pour voir si l’on doit se contenter d’enlever à la curette la néoformation pu si l’on doit pratiquer une laryngectomie,
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Un kyste volumineux qui se laissera déprimer par le stylet, ne pourra être confondu avec un chondrome dur et résistant ”

“ On passe entre l’omo-et le sterno-hyoïdien ; libération de l’oesophage solidement adhérent au larynx, d'où une dissection pénible. Le bord du larynx ainsi isolé, on sent facilement la tumeur appliquée contre cet organe. On évide cette tumeur avec la curette tranchante, jusqu’à ce que l’instrument ait enlevé tout le tissu néoplasique, décortiqué ainsi de la muqueuse. Exploration digitale de la cavité, qui a le volume d’une noix. Hémorragie notable arrêtée par compression. Tamponnement par une mèche sortant dans la plaie suturée. ”

“ La toux est aussi un des premiers signes du chon-drome du cricoïde. Elle peut même exister avant la dyspnée. Parfois, elle prend dès le début le caraetère si spécial de toux de compression, décrite par M. le Dr Garel, médecin des hôpilaux de Lyon. Gette toux caractéristique d’un obstacle siégeant sur les voies respiratoires, est le plus ordinairement coqueluchoïde, mais elle se distingue de celle de la vraie coqueluche, par une tonalité profonde, bruyante, un timbre caver-neux, c’est « une toux de chien ». ”

“ Dyspnée et signes de sténose des voies respiratoires.
Au laryngoscope, la glotte a sés mouvements conservés. A 'inspiration, on voit sous la moitié postérieure des cordes une tumeur ovale, convexe, saillante dans le larynx. On la voit implantée sur le chaton et la portion gauche de l’anneau du cri-coïde. Elle obstrue le passage de l’air, ne laissant libre qu’une étroite fente entre elle et la paroi antéi’ieure du larynx. Elle a le volume d’une noix, recouverte d’une muqueuse normale à peine rougie. ”

“ Peut-être faut-il adraettre que, comme pour les polypes, les causès qui irritent et fatiguent le larynx, comme l’abus de la parole, du tabac, d’alcool, pré-disposent au développement des chondromes, ce qui nous expliquerait le plus fort pourcentage chez les hommes que chez les femmes. ”

“ Les bronches ont une muqueuse rouge, tuméfiée, et sont encom-brées de mucosités. Le coeur est sain. La rale, le foie, les reins sont fortement congestionnés.
L’oesophage ne présente aucune altération. La sensation d’obstacle perçue pendant la vie dépendait donc d’un ^pasme siégeant à l’entrée de ce conduit. Ce spasme lui-même devait résulter de la douleur que le bol alimentaire produisait en com-primant le cartilage cricoïde.
Le larynx est ouvert par sa face postérieure. La tumeur, qui avait été diagnostiquée par M. Garel, siège sur le côté droit de la face interne du cartilage cricoïde. ”

“ Homme de quarante-quatre ans, souffrant, depuis 188g, de troubles résultant d’une paralysie de la corde droite; en août 1891, respiration très pénible, striduleusei
Au laryngoscope, tumeur paraissant venue de l’espace sous-glottique et recouvrant la partie postérieure de la corde vocale gauche. En dehors et en arrière de l’aryténoïde droit, grosse tuméfaction couverte d’une muqueuse oedémateuse repoussant ce cartilage en avant et en dedans. A la fin d’août 1891, la partie postérieure de la lame thyroïde droite devint le siège d’une saillie perceptible à la palpation. ”

“ II se produit un ralentissement des mouvements respiratoires, s’accompagnant de tirage et de cornage. Enfin, cette dyspnée est surtout inspiratoire, le chondrome empêchant l’air de pénétrer dans les voies aériennes et le poumon. Parfois il survient de véritables crises de suffocation, tellement rapides que Ton n’a pas même le temps de pratiquer une trachéotomie, et le malade meurt asphyxié. Une pareille crise arriva chez le malade observé par le Dr Garel : après le diagnostic fait, l’intervention fut refusée ”

“ La tumeur fut enlevée par fragments aux ciseaux et à la pince-gouge. Elle était dure, saillante, de 6 à 8 millimètres, et on put conserver la muqueuse et la réappliquer sur la plaie. On ne distinguait aucune limite entre le tissu de la tumeur et la substance du cartilage cricoïde. Fermeture pai’tielle de l’incision de thyrotomie, ablation de la canule au bout de trois jours, guérison l’apide, sans aucun trouble, constatée quatre ans après. A ce moment, le laryngoscope montra que la glotte était nor-male ”

“ A l’autopsie, tumeur du volume d’une noix implantée sur lci moitié droite du chatoh cricoïdien. Elle est longue d’un demi-pouce anglais, épaisse d’un hüitième. L’espace limité en avant et à gauche, entre la tumeur et la parbi du larynx, permettait seul le passage d’une sonde. Le cartilage aryténoïde droit était ankylosé sur le cricoïde. ”

“ L’altération de la yoix peut aller depuis la raueitê la plus légère, jusqu’à l’aphonie la plus complète. Comme nous l’avons vu dans le chapitre de l’anatomie pathologique, le chondrome du cricoïde peut venir se placer entre les deux cordes vocales ou au niveau de la glotte intercartilagineuse ; il peut les immobiliser ou même les envahir, déterminant ainsi, suivant la nature de la lésion, des troubles légfers on, au contraire, une aphonie complète. ”

“ En effet, comme nous l’ayons vu, ce n’est qu’à une période déjà avancée de raffection, que les malades viennent con-sulter. A ce moment, ils présentent déjà des troubles de la phonation et de la respiration, assez importants pourjustifier un traitement actif. II sera très excep-tionnel d;assister aux débuts de la maladie, alors que le petit volume de la tumeur permet de rester dans l’expectation. II résulte de là que tout chondrome du cricoïde doit être traité par l’ablation.
2° Contre-indications.
Le mauvais état général, l’âge avancé ne paraissent pas constituer des contre-indications. ”

“ D’un seul coup, au moyen d’une aiguille un peu forte ou, si le cartilage est ossifié, d’un petit perforateur, on traverse les deux lames du thyroïde, vers le milieu de sa hau-teur, en évitant par conséquent les cordes vocales. On passe un catgut un peu fort, et on le noue. ”

“ Laryngotomie avec trachéotomie immédiate. — Nous venons de décrire une intervention idéale, dans laquelle les voies aériennes sont ouvertes seulement pour l’ablation de la tumeur et sont fermées immédia-tement après. Gette opération extrêmement séduisante, n’est pas toujours permise, et si les manoeuvres intra-laryngées sontrendues un peu longues, complexes et, surtout, si elles doivent être hémorragiques, il faut recourir à une intervention moins brillante, mais plus sûre. ”

“ Le néoplasme semble adhérer à la région postérieure du cri-coïde d’où il est impossible de le détacher d’un seul bloc tant il adhère profondément et ses prolongements latéraux le fixent à la région sur laquelle il s’est lentement dévelôppé. ”

“ L’âge des malades est intéressant à considérer. Sur 18 des cas cités à la fin de ce travail, 7 fois l’âge est inférieur à 5o ans et 1 fois seulement à 3o ans. Gomme le cricoïde commence à s’ossifier vers l’âge de a5 à 3o ans, et que c’est justement à partir de ce moment que nous voyons se développer les chondromes, ne faut-il pas voirune relation entre ces deux faits? ”

“ Le développement de la tumeur peut se faire, soit à rintérieur du larynx, causant la gêne de la respiration et de la phonation, soit du côté externe, amenant alors des troubles de compression, et gênant le fonctionne-ment des organes voisins. Sur iqcas, les chondromes du cricoïde se développèrent 14 fois dans ia cavilé laryngée, 1 fois sur la face externe et dans 4 observa-tions on eut en même temps des troubles laryngés et pharyngés. ”

“ On l’enlève à la curette tranchante. Elle a la consi-, stance de cartilage un peu mou, mêlé de jeunes ossifications.Elle s’enlève facilement à la curette, ne donnant que très peu de sang, en nappe, sans jet. Gette lésion est très peu vasculaire, bien qu’elle soit, à la coupe, rouge comme du cartilage en voie d’ossi-fication et non nacrée. La large implantation est bientôt rem-placée par une sorte de petite cupule.
Bien que la surface curettée ne suinte pas, on ne suture pas le thyroïde, on tamponne à la gaze la cavité laryngée, au-dessus de la canule restée en place. Pansement. ”

“ Le cathétérisme de l’oesophage montre que ce conduit n’est pas libre ; la sonde rencoritre au niveau du cricoïde une résis-tance qui la dévie vèrs la gauche. On trouve des ganglions cervicaux.
Le diagnostic porté fut tumeur du larynx, siégeant sur le cricoïde et saillant dans le larynx et l’oesophage ; larynx peu modifié, sans ulcération ni épaississement de la muqueuse qui est soulevée, non envahie par la tumeur.
I.a forme ronde de la tumeur, sa consistance, le bon état
général du malade, lîrent admettre que cetle tumeur est un chondrome. ”

“ Ces troubles, dus très probablement à une compression du pneumo-gastrique, disparurent quel-ques jours après l’opération.
Les signes fournis par l’examen clinique de la région cervicale ne sont pas très importants, la tumeur ne se développant presque jamais du côté externe, La plupart du temps, l’inspection, la palpation, la pression ne fournissent aucun renseignement. L’auscultation des poumons ne fait que grossir les bruits de cornage perçus à distance (Bertoye) . Nous n’avons trouvé que deux observations où la tumeur ait amené une défor-mation du larynx. ”

“ Ges malades sont à la mercid’une congestionde la muqueuse, d’un spasme glottique et/comme ils sont souvent en état d’asphyxie latente^ ils peuvent mourir en quelques secondes, touià fait insidieusement.
Le malade citédansle travail de Bertoye eutcomme principal signe de déhut une raucité de la voix qu’il gardait depuis sept ou huit ans^et qui allait toujours en augmentant. II esttout naturel, eneffet, que la tumeur, en se développant à l’intérieur du larynx, vienne gêner les deux fpnctions de cet organe : la respiratioii et la phonation. ”

“ II dit être gêné pour avaler, la respi-ration s’effectue en produisant un bruit de cornage intense.
Gependant il n’a jamais eu d’accès de suffocation, mais il a un tirage sus-sternal très manifeste. II n’açcuse aucune douleur spontanée, ni provoquée par la palpation du larynx.
En examinant le malade, on voit que la région sous-hyoïdienne est déformée, faisant saillie du côté gauche. A la palpation le larynx est nettement propulsé à droite, par une tumeur dure, ligneuse, siégeant sur sa facelatérale gauche. Gette tuméfaction s’étend jusqu’à la trachée en suivant le carlilage thyroïde. ”

“ Le malade se lève et a bon appétit.
Dès le 28, on voit s accoler les tranches du thyroïde ; la plaie reste pluslarge au niveau de la canule.
Lé 9.6, le haut de la plaie est fermé ; ellepersiste assez large au niveau de la trachéotomie. M. Garel pratique l’examen laryngé par le Killian et constate que le larynx reprend sa forme ; on voit la ligne d’incision en avant et une surface granuleuse en arrière, au siège de la tumeur. Les cordes vocales sont sur le meme plan ; la commissure antérieure se refait sur un type très régulier ; la muqueuse laryngée est à peinerouge, très saine. ”

“ L’examen laryngoscopique montre qne tumeur de la grosseur d’une noix, sessile, piriforme, implantée sur la parpi postéro-gauche du larynx, s’étendant sur le cartilage thyroïde et le cri-coïc}e 5 elle rçmplit la plus grande partie du calihre du larynx, clans la région sous-glottique, et son sommet monte jusqu’à 1 çentimètre environ du bord libre des cordes voçales,
La face supérieure de la tumeur est lisse, recouverte d une muqueusç normale ne montrant aucun çaractère de malignité. Au contact d’une sonde laryngienne, elle donne une sensation de dureté, n’est pas dépressihle ”

“ Rapidement, la toux augmenta ainsi que la dyspnée ; respi-ration bruyante, cornage, tirage sus-sternal, emphysème pulmo-naire, expectoration difficile.
A Linspection, le sterno-mastoïdien gauche paraît soulevé; pas d’asymétrie apparente du larynx. Au palper, surtout pendant Lascension de déglutition, le côté gauche du larynx, cricoïde et thyroïde, paraît un peu tuméfié.
Le 20 octobre, mort dans une crise de dyspnée.
Autopsie. — Cartilage thyroïde épaissi. Le chaton du cricoïde, surtout à gauche, est implanté sur la tumeur, ulcérée et irrégu-lière sur sa face supérieure. ”

“ La tumeurest un chondrome absolument typique .Elle représente une grosse lobulation, chaque masse secondaire étant séparée de sa voisine par une bande de tissus toujours fïbroïdes et par-fois franchement fibreux. ”

“ Le corps thyroïde n’èst pas sënti, Lâ membrane crioo-thyroïdienne esL comme îâ thyro-hyoïdienne, largement diminuée,car lè thyroïde est hypertrophié, ët le cricoïde estaüssi beaücoup plus largè et plus saillant que de coutume. 11 recouvre comme un toit le premier anneau de la trachée.- L’ensemble du larynx a Ses dimensions augmentées au môins d’ün tierS, Gëtte hypertrophie ëst heureusemeht bornée seulement à la fafee extèrnè ; l’ëxamen laryngoscopique montre que la câvité laryn^ gée n’est pas obstruée, heureusement pour la maladë: L’état général est excellent. ”

“ Autopsie. — Le larynx présente un rétrécissement très consi-dérable de sa cavité à sa partie inférieure ou sous-glottique, qui n’avait environ qu’une ügne de diamètre, G’était aux dépens du cartilage cricoïde concentriquement hypertrophié qu’avait lieu ce rétrécissement ; étroit et mince en avant, ce cartilage offrait en arrière et sur les côtés une épaisseur de 8 à 9 lignes, Sa sur-
face externe était inéggile et bosselée ”