Laryngotomie

“ G’est une opération facile et bénigne, inter-médiaire comme gravité entre la laryngo-tissure et la laryngectomie.
3° La laryngostomie est indiquée :
a) Dans le traitement des sténoses fonclionnelles (slénoses des canulards) , après échec des méthodes de dilatation interne : tuhage ou dilatation caoutchoutée.
h) Dans les sténoses cicatricielles hirges, résistant à la dilalation interne, et à la laryngotomie interne sanglante ou électrolytique. Nous la préférons à rune et à l’autre de ces méthodes qui dans ce cas donnent souvent des insuccès. ”

“ Si le curettage n'a pas suffi ou si les lésions sont d'un abord difficile, on envisagera l'opportunité de la laryngotomie pour employer, s'il y a lieu, la variété de taille laryngée qui correspondra le mieux au siège des foyers tuberculeux. ”

“ Chez l'adulte donc, — et c'est notre première conclusion, — la laryngotomie sera l'opération de choix; elle doit être préférée à la trachéotomie.
L'opération peut être pratiquée au bistouri et ces avantages demeurent ; mais on devra préférer la méthode de M. Verneuil. Le thermocautère épargne
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354 MALADIES DE LA FACE.
le sang qui n'inonde plus la plaie et ne s'engouffre pas ; dans le larynx. On reconnaît mieux les tissus que l'on divise. ”

“ Que la malade montroit avec le doigt.
état, et déclara que s'il était un moyen de le sauver, c'était la laryngotomie : il insista sur la nécessité d'y recourir au plutôt. Les parens effrayés consultèrent la famille, etc.
on s'opposa à l'opération, on voulut tenter un vomitif. Le lendemain aphonie et mort. ”

“ Le grand danger est la suffocation ou l'asphyxie immédiate et les suites consécutives, même à son rejet. On doit se hâter de le retirer du larynx avec le doigt ou une pince à polype, sinon il faut tenter de le faire en pratiquant la trachéotomie ou la laryngotomie.
Les plaies du larynx, sont souvent causées par les tentatives de suicide. On peut les réunir par une suture, tout en se tenant en garde contre l'emphysème du cou qui peut survenir. On aidera leur réunion en maintenant la tête inclinée en avant par un bandage approprié. ”

“ Dans la soirée, la respiration devient de plus en plus difficile ; la nuit se passe dans une agitation extrême, et le 12 juillet au matin, la suffo- cation étant imminente , nous pratiquons la laryngotomie en présence de MM. les professeurs Fouquier et Roux et de MM. les docteurs Hamard et Danyau.
Une hémorrhagie artérielle et veineuse fut le seul accident qui vint compliquer l'opération; une compression légère ne tarda pas à l'arrêter.
Aussitôt que la canule fut introduite et fixée, le malade témoigna qu'il n'était plus oppressé ”

“ Enfin, là tracnéotomie peut devenir la seule ressource, et, dans ce cas, on n'oubliera pas de prévenir l'entourage de l'opéré que ce sera peut-être la canule à perpétuité, à moins que, par une laryngotomie, on ne parvienne à arranger l'intérieur du larynx et à reconstituer sa cavité.
Fig. 47. -— Dilatateur laryngien de Schrötter.
IV. — HÉRÉDO-SYPHILIS LARYNGÉE
Elle est fréquente, dit Morell-Mackenzie. C'est surtout aux recherches de Fournier, Sevestre, Cartaz, Botey (1) que nous devons de la connaître. Elle est précoce (chez le nouveau-né) ou tardive (chez l'adolescent) . ”

“ Le larynx sert à la phonation et à la respiration. L'importance des deux fonctions dévolues à cet organe commande l'importance de ses lésions ; sa mise en action continuelle, la délicatesse et la complexité de sa structure en expliquent la fréquence. Longtemps méconnues, puis soupçonnées et quelquefois devinées, les affections du larynx n'ont pris rang dans la catégorie des faits nettement observés, que depuis l'invention du laryngoscope. Le larynx autrefois inaccessible est aujourd'hui un livre ouvert, où l'œil du médecin peut lire les moindres formules physiologiques et pathologiques. ”

“ Le laryngé supérieur, nerf de sentiment, est destiné à donner à l'orifice supérieur du larynx et à la muqueuse de cet organe, cette sensibilité toute spéciale qui lui fait souffrir si impatiemment le contact des corps étrangers, tandis qu'ils séjournent dans la trachée sans déterminer beaucoup de gêneLe laryngé inférieur est réservé aux muscles intrinsèques du larynx, et sa lésion, suivant les recherches des physiologistes modernes, entraîne la raucité de la voix et une grande gêne dans la déglutition des liquides, à cause de l'impossibilité où se trouve alors le malade de fermer la glotte. ”

“ Bien que l'anesthésie et que l'hyperesthésie laryngées ne soient jamais que le résultat soit d'une affection de la muqueuse du larynx, soit d'une affection générale qui se traduit encore par d'autres manifestations soit du larynx, soit de tout autre organe, nous avons cru devoir leur réserver une place. Selon nous, notre manière de voir se trouve être justifiée par la prédominance que prennent chez certains malades ces symptômes laryngiens qui le plus souvent nécessitent un traitement tout particulier. ”

“ Les manoeuvres chirurgicales par voie endo-laryngée se pratiquent sous le contrôle de la laryngoscopie classique.
Le malade assis comme pour l'examen laryngoscopique, la tête en extension, et respirant largement, tient lui-même la langue tirée hors de la bouche avec sa main droite, les doigts en dessus, le pouce en dessous.
L'opérateur placé vis-à-vis, assis ou debout, la source lumineuse au front (miroir de Clar, photophore, ou simple miroir frontal monoculaire) , tient le miroir laryngien de la main gauche, et l'applique contre la luette et le voile. ”

“ La situation de corps étrangers dans le larynx est d'autant plus variable qu'il suffit souvent d'un effort de respiration, de toux, d'un mouvement de déglutition pour varier leur position et même pour les faire passer dans la trachée ou dans l'oesophage, ou encore pour les ramener dans le pharynx.
Quand le corps est très volumineux, il reste sur l'ouverture supérieure du larynx, faisant soupape, reposant sur les replis aryténoïdiens ou sur les cordes vocales supérieures et les aryténoïdes. ”

“ Dans la plupart des maladies du larynx, le larynx n'est pas seul malade, il ne l'est même souvent que consécutivement ; on néglige trop dans ce cas de tenir compte des autres éléments de diagnostic. D'un autre côté, en se préoccupant de l'état du larynx, il ne faut pas oublier les mucosités de la trachée-artère,
qui constituent souvent un danger aussi grand et plus persistant que la lésion même du larynx. Il convient d'ailleurs que dans quelques cas le procédé de M. Loiseau peut être utile, et il peut l'être notamment pour aspirer les mucosités qui encombrent la trachée. ”

“ Les corps ronds et solides ont une tendance à changer de place, et ce sont ces corps qui passent du larynx dans la trachée, ou bien restent dans les ventricules du larynx lorsqu'ils sont petits, ou descendent dans les bronches. C'est dans les cas de ce genre que nous voyons ces corps étrangers qui se meuvent, se déplacer et donner lieu à des intermittences qui font que les personnes qui entourent le malade croient qu'il n'y a pas de corps étrangers, parce qu'aux symptômes les plus effrayants de toux, de suffocation, succède un calme parfait. ”

“ Le larynx joue deux grands rôles dans l'économie : il sert au passage de l'air nécessaire à la respiration, à l'aller et au retour, et il est l'organe de l'émission des sons, ou organe de la phonation. Les cordes vocales inférieures sont capables de s'écarter ou de se rapprocher l'une de l'autre, ce qui augmente ou diminue l'espace limité par leur bord interne ou glotte : l'air chassé de la cage thoracique s'échappe alors plus ou moins facilement à travers cet espace rétréci, il force les lèvres de la glotte et produit les vibrations des cordes vocales. ”

“ Le patient, assis, tient sa langue tirée comme pour une opération endo-laryngée ; cette traction, inutile chez l'enfant, est indispensable chez l'adulte en raison de la profondeur du laryngo-pharynx ; l'index gauche de l'opérateur a en effet de la peine à atteindre le larynx ; aussi la manoeuvre est-elle plus difficile à exécuter chez l'homme que chez la femme, dont le larynx est moins profondément situé. ”

“ Les artères et veines du larynx proviennent des thyroïdiennes supérieure et inférieure et des linguales; ses nerfs sont fournis par le pneumo-gastrique, qui lui donne le rameau laryngé proprement dit, et le rameau récurrent; il en reçoit en outre du glosso-pharyngien et du grand sympathique.
Le larynx est l'organe de la voix. Le son est produit d'une part par les vibrations des lèvres de la glotte lors du passage de l'air, d'autre part par les vibrations que l'air acquiert par lui-même en traversant les parties rétrécies et dilatées du tuyau vocal ”

“ Donner le moyen d'explorer par la vue le larynx, la glotte, l'épiglotte, toute la surface de l'isthme du gosier, l'ouverture postérieure des fosses nasales, etc., c'est rendre à la chirurgie un service incontestable.
Mais le diagnostic des affections de la cavité buccale ou laryngienne n'est pas le seul avantage que la chirurgie ait retiré de cet appareil. Quand il s'agit de porter dans l'intérieur du larynx ou sur les parois pharyngiennes les caustiques ou les
topiques que réclame presque toujours le traitement des angines ou des affections croupales ”

“ C'est dans ces cas surtout, qu'il faut avoir une connaissance très exacte de l'aspect du larynx normal, de manière à ce que le moindre détail pathologique, une simple rougeur des cordes, une granulation sur l'une d'elles, vous saute en quelque sorte aux yeux, si l'on veut nous permettre cette expression, bien juste en ce cas.
La langue, chez beaucoup de malades, rend l'examen laryngoscopique très difficile. Chez les uns, elle est très courte, chez d'autres, le frein partant de la pointe l'empêche de sortir de la bouche, et se coupe sur les incisives inférieures, ce qui est très douloureux. ”

“ Les uns recommandent d'attendre la gêne respiratoire avant de faire aucune intervention, les autres conseillent d'avoir recours de suite à la trachéotomie pour prévenir les complications, d'autres préfèrent la thyrotomie préventive, pour régulariser les plaies, redresser les cartilages et enlever les esquilles, d'autres enfin se prononcent nettement pour le tubage qui assure la respiration, joue le rôle d'attelle interne, soutient les fragments, favorise la résorption de l'épanchement sanguin ou de l'oedème, assure à l'avance la dilatation du larynx contre la sténose ultérieure. ”

“ Si la laryngoscopie est la méthode d'examen la plus importante pour le larynx, à cause de la facilité qu'elle donne pour voir l'organe lui-même, on ne doit pas pour cela, négliger les autres procédés d'exploration, qui peuvent être d'un secours indiscutable pour le diagnostic ; leur valeur ne permet pas de les passer sous silence. ”

“ Le larynx est protégé, comme nous venons de le dire, par l'épiglotte, et uni par une membrane et des muscles à un os transversal, l'os hyoïde, sur lequel
s'insèrent la plupart des muscles de la langue. Ainsi tout cet ensemble d'organes, langue, voile du palais, pharynx, hyoïde, larynx, est relié par des muscles très compliqués, dont le jeu permet des mouvements d'ensemble pouvant servir tantôt à la respiration, tantôt à la déglutition, tantôt à la phonation. ”

“ On ne saurait s'entourer d'un trop grand nombre de renseignements quand on examine un larynx ; on recherche avec soin les caractères de l' expectoration, si elle est purulente, sanieuse, hémorragique, muqueuse, si elle renferme des fausses membranes, des débris cartilagineux, des croûtes ozénateuses, etc.
L'HALEINE des malades contribuera également au diagnostic dans certaines affections; elle est particulièrement fétide chez les malades atteints de cancer du larynx ; elle a l'odeur caractéristique chez les sujets porteurs d'ozène laryngien ou trachéal, ou même de paralysies. ”

“ Survient la dysphonie et la dyspnée laryngée qui s'accuse si le malade fait un effort, monte un escalier. Puis vient du cornage ; le larynx est abaissé à chaque inspiration par l'air qui fait effort contre le rétrécissement. Ultérieurement, la respiration se ralentit et des' spasmes glottiques produisent des accès de suffocation. •La mort peut survenir par asphyxie ou par syncope inhibitoire sur le bulbe (Brown-Séquard) .
Diagnostic. — Il est établi au moyen du laryngoscope. Sinon on. cherche autour du larynx si quelque tumeur du voisinage ne déterminerait pas un rétrécissement extrinsèque. ”

“ Le larynx est un organe symétrique, situé à la partie antérieure du cou, au-dessous de l'os hyoïde, au-dessus de la trachée-artère, dans l'intervalle des deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens et en avant du pharynx. ”

“ Mais cela est fort rare et l'aphonie complète est l'exception dans les affections syphilitiques du larynx.
La respiration n'est altérée qu'autant que la tuméfaction est suffisante pour diminuer l'aire de la glotte.
La toux est fréquente et occasionnée par le besoin qu'éprouve le malade de rejeter les mucosités laryngées et bronchiques qui, très visqueuses dans ce cas, ne passent que difficilement à travers l'orifice supérieur du larynx très rétréci.
Le plus souvent la déglutition est peu douloureuse.
Cordes vocales inférieures. —La phonation est toujours altérée. ”

“ A l'aide du laryngoscope inventé par Senn, de Genève, et perfectionné par Babington, Liston, Czermak, etc., on peut voir l'ouverture du larynx malade, les cordes vocales et le commencement de la trachée.—De cette façon, les œdèmes, les ulcères, les caries des os et les polypes de la muqueuse peuvent être étudiés sur le vivant.
— On peut même, éclairé par cet instrument, porter dans le larynx des instruments destinés à cautériser le point malade ou à enlever des polypes qui gênent la respiration ou étouffent les malades. ”

“ On doit toujours considérer que le larynx ne compose qu'une partie seulement du conduit respiratoire, que les poumons et la trachée, et surtout les voies aériennes supérieures, le pharynx et le nez ont une importance considérable dans le diagnostic des affections laryngées ”