Georges Jobelin

“ Le chiffre moyen des décès, 1.500.
Les causes de la mort dans les fractures du crâne èn particulier dans les fractures de la base
Le chiffre de mortalité étant admis, ne représente pas quelque chose d’absolu. Ge qu’il importe maintenant de déterminer ce sont les causes mêmes de la mort. La mort est immédiate lorsqu’il s’agit de grands trauma-tismes ayant déterminé des lésions organiques incompa-tfbies avec la vie, lorsqu’il y a multiplicité des foyefs traumatiques ou encore lorsque les phénomènes de com-motion, d’inhibition nerveuse sont à leur maximum d’intensité. ”

“ Si l’on prend en bloc les observations publîées de traumatismes du crâne, on trouve que la première éven-tualité correspond au cas où la majeure partie des malades est améliorée par la ponction lombaire.
La deuxième hypothèse correspdnd au 80 pour 100 des décès. Aucune thérapeutique ' ne semble pouvoir sauver le malade. La seule chance de guérison consiste à faire une trépanation décompressive immédiate pour lutter contre rhypertension du liquide céphalo-rachidien
et contre rintoxication bulbaire. ”

“ La circulation des liquidcs pathologiques dans les espaces méningés nous est trop imparfaitement connue pour que nous soyons 'sûrs de faire une décompression suffisante dans les cas que nous avons envisagés. ”

“ La chirurgie est parfaitement armée contre les com-plications de ces fractures et les règlës de rintervention cbirurgicale sont aujourd’hui classiques. La conrplica-tion immédiate d’un traumatisme crânien est tout d’a-bord répanchement de sang en tant qu’hémorragie, iné-vitàble dans toute fracture. En même temps que se’pro-duit cette irruption sanguine le liquide que contenait
les ventricules se précipite vers les orifices qui lui sont réservés. ”

“ Pa-ralysie faciale. Pouls lent, Ponction lombaire ramène liquide sanglant. Double Cushing. Le blossé ,sort du coma douze heures après l’opératiori. Ponctions lombaires. répétées. Guérison.
A. —II est très difficile de déterminer exactement par des statistiques la mortalité vraie des traumatismes du crâne et il est dangereux de raisonner sur ce sujet d’après ses seules impressions ; on est alors trop faci-lement victime d’une série heui’eusë ou malheureuse. ”

“ Ges lésions, en guérissant, ont laissé une cicatrice très légère. Pdur la boîte osseuse, ce sera un épaississement du périoste, un point d’ostéite condensante capable d’irriter les méninges sous-jacentes. Autoür des points cicatrisés nous observons toujours une vascularisation plus marquée qu’à Tétat normàl. Cette vaso-dilatation légère permanente détermine une productipn plus abondante du liquide céphalo-rachidien djoù l’hyperpression comme coriséquence. ”

“ Pour qu’une trépanation soit vraiment décompressive il faut donc qlie l’oriflce ait une largeur sufflsante : 7 à 8 centimètres et que la dure-mère soit ouverte de telle façon que la fermeture rapide des lèvres de l’incision ne soit pas possible. La flltration doit être sinon déflnitive du moins durable. ”

“ Paralysie faciale droite. Ponction lombaire ne ramène que quelques gouttes d’un liquide peu sanglant. Malgré rétat.évidemment très grave, trépanation sous-temporale de Cushing. Je trouve un grand décollement de la dure-mère espace décollé rempli de sang. Artère méningée rocnpue. Dure-mère est incisée en croix. La pointe du lobe temporal apparaît piqueté d’hémor'ragies mi-lialres. Un peu de liquide Sanglant s’échappe. Ponctidn lom-baire aussitôt après l’opération. Je retire facilement 40 cc. d’un liquide très sanglant. ”

“ Muret d’è-v&cuer constamment le liquide. Nous donnons cette ob-servation comme exemple d’un cas où l’abondance du liquide céphalo-rachidien auraït exigé une ponction iombaire continue.
L’opération de Gushing réalise au maximum toutes ces indications. G’est une opération facile qui. porte sur les os les plus minces du crânc. Parfaitement adéquate au but proposé, pûisqu’elle permet de faire un draînage direct des espaces sous-arachnoïdiens. Elle permet encore de découvrir facilem'ept rartère méningée moyenne et d’agir contre les épanchements extra-duraux. ”

“ Si l’on admet avec Muret le rôle de premier ôrdre que jouo répanchement de sang et sa résorption dans révolution des fractures du crâne, on est bien plus sûr d’agir efflcacement par la trépanation décompressive. ”

“ Ges céphalées de guerre, ainsi que les appelle Rawling, coups de feu plus fréquehtes que celles consçcutives aux fractures de la base, sont dues à une . hyperprçssion intracrânienne, mais il est arriyé quelquefois de trpuver une dure-mère tendue sans oedème cérébral. Ges cas correspondaient à une distension ventriculaire avec oedème de la papil.le. ”

“ Toute fracture du crâne doit ètre copsidérée cpmme une fracturé ouverte. Les voies d'infection spnt multiples. Le nez, la bouche et les oreil-les sont les voies d’accès naturelles des germes micro-biens venus de l’extérie.ur. ”

“ Incision temporalè linéaire longue; mcision intra-musculaire, rugination large; application d’une couronne de trépan, agrandissement à la pince-gouge, largeur de la trépanation, petite paume de main, Iiémostase miimlieuse à la cire et au muscl'e; incision ëtoilée de la dure-mère.\
De plus, Cushing pratique toujours la trépanation
bilatérale, car refîet décompressif ne se fait le plus souvent sentir que d’un seul côté, ce qui prouve encore rétrange circulation du liquide céphalo-rachidien et les efîets décQmpressifs insuffisants que l’on pourrait attendre d’une ponction lombaire. ”

“ En présence de stase papillaire dans un traumatisme de la base du crâne, il serait intéressant de pouvoir faire l’examen des cavités ventricülaires pour voir si la dis-tension du IIIe ventricule isolée ou assbciée à celle des veiitricures latéraux est la règle comme aü cours des tumeurs cérébrales. Au cours.des modiflcations circula-toirës intenses consécutives à un traumatisme une modi-flcation de pression relativement faible à ravarïtage des vèntricules, nous paraît devoir être sufflsante pour pro-duiréda dilatation du IIIe ventricule dont leS parois sont très minces. ”

“ La formation d’un céphalhydrocèle traümatique (à Con-tenu liquide 'céphalo-rachidien) chez un ênîant quélque temps après un traumatismè .crànien nous morttre que rhyperproduction du liquide peut aboütir à une véri-lable tumêur liquide-communiquant avèc les espaces vides rachidiens.
Déhis la thérapeutique que nous préconiserons, IÏOUS devrons tenir compte de cètte distension ventriculaire possible, nous y penserons surtout lorsqu’à. côté d’un syndrôme très net d’hypertension ■avec stàse papillaire nous aurons une tension du liquide spinal normale pu pëu augmentée ”

“ L’au-topsie n’a ,pu être faite.
.2°.'—t Chute du quatrième etage dans la cage d’un escalier. Perte dë connaissance immédiate. Pouls ralenti (45) . Ecahy-mose soüs-conjqnctiyale trois jours après l’aCcident. Pas de paralysies des nerfs craniens. Tout ayânt été préparé pour la trépanation, ponction -lombaire, liquide'sort en jèt très fa-cilement. On en retire 40 cc. environ. Aüssitôt après la ponc-tion le malade remüe très légèrement sans reprendre connais-sanqe. Deuxième ponçti'on lombaire le lendemain- suivie d’un
nouveau mièux. ”

“ Les chirurgiens qui ont employé la trépanation déeompressive au bon moment et non systématique-ment ont eu des résultats appréciables.
A la suite de Gusbing qui, sur quinze cas, compte deux dëcès, Vihcent, en rempl-oyant dans un autre but, compte cinq gu'érisons sur cinq cas traités. Les Amé-
ricains remploient couramment et s’en montrent très satisfaits. ”

“ Coma avec contractions.
Pouls accélëré — Hémorragie par le nez ,et les oreilles. Ponction lombaire — Liquide rosé.
Trépanation déôompressive sous-temporale gauche. Cerveau sous tension — Très peu de liqpide eéphalorachidien.
OBSERVATION III.
Berger et Klumpke (Revue de Chirurgie 1-889 n° 85) .
Un homme tombe d’un deuxième étage et iï présente deux fractures à peu près parallèles de la base, l’une'dans l’étage antérieure, l’autre dans l’étage moyen à droite. II y avait un èpanchement extra dure mérien du vqlume d’un oeuf de poule, occupant la partie profonde de la fosse moyenne. ”

“ Homme âgé de 40 ans reçoit le 25 mài 1912 un choe vio-lent sur le front; il travaillait dans une scierie lorsqu’une pièce de bois transyersale vint le heurter sur le front de telle façon que le cuir chèvelu fut presque arraché ”

“ Gushing admettait 50 pour 100 avant remploi de son traitement par' la trépanation décompressive. Cette opinion ne paraît pas ctre celle de certains chirurgiens,.en particulier de M. Quénu qui a emdçs séries heureuses de 12 à 15 fractures avec une mortalité de 10 à 15 pour 100. Bien que la statistique ne constitue qu’un moyen irès imparfait crinvestigation scientifiquèj il nous a paru utile de.pla-cer à côté des-sérj.es données par chaque chirurgien une statistique d’ensemblè faite sur plusieurs annéès à rHô-
tel-Dieu et à l’hôpital Desgenettes de Lyon. ”

“ S. CHAÜVET. — De la pression du liquide céphalorachidien et de sa mesure. . (Presse Médicale 4 juillet 1914) . .
MOUSTIER. — Hypertension et mort par oedème puimonaire aigu chez des blessés cranio-encéphaliques. {Presse Médicale 28 février 1918) .
MURET. — L’épanchement de sang dans les fractures de la base du crâne {Thèse Paris 1909) .
GARACH. — Manifestatiohs oculaires des fractures indirecte's de la base du crâne. {Thèse Paris 1914) .
BOLLACK. — Rapports entre la stase papillaire et la dilatation des ventricules • au cours des tumeursLcérébrales. {Thèse Paris 1919) . ”

“ R. Ghute de bicyclette avec précipitation. Vu 3 heures après , dans le coma, avec sang pnr lë nez et les oreilles. Paralysie faciale gauche. Pouls 40. Température 38 5.
Double Cushing immédiatement : la dure-mèrë tendue laisse couler une grànde quantité de liquide céphalo-rachi-dien sanglant. Mèche au contact: Le soir coma p'eu modifié mais pouls à 60. Pansement tout mouillé.
Le deuxième jour, coma identique. Pouls 58 à 60; récoule-ment du liquide est très abondant_Pansement tout mouiilé. Oreillers et matelas mouillés. ' , -
Le troisième jour, pouls 60. ”

“ TJn cas. Tableau complet. Goma 8 jours, guérison com-plète.
Deux cas. Tableau complet. Deux morts rapides.
Dn cas. Pas de signes généraux. Pas de 'coma. Guérison mais céphalées persistantes ayant nécessité Gushing tardif.
b) . — Cas traités par la ponction uniquement:
Dcux cas. Deux guérisons,.
c) . Cas où la ponction a paru insuffisante et où la tré-panation décompressive a été faite le jour même.
Quatre cas. Deux guérisons. Deux morts. *
.Tout récemment M. de Martel a présenté à la Société de Ghirurgie (mars 1920) neuf obseryations de trauma-tismes craniens. ”