André Odinot

“ Les fractures compliqnées du crâne, en raison des accidents multiples immédiats ou secondaires qu’elles déterminent, ont de tout temps appelé rattention du chirurgien, et, suivant les périodes auxquelles on se trouve on les voit tantôt traitées par la drépanation large, tantôt simplement désinfectées, comme si le chi-rurgien craignait par une intervention personnelle d’augmenter le nombre des accidents auxquels le ma-lade est déjà soumis. ”

“ L’enfant est toujours agité, sour-nois. Tous ces phénomènes se calmeut au bout de la pre-mière semaine et la plaie évolue d une façon très simple.
Le 22 octobre, pour ëviter une hernie cérébrale qui paraît devoirêtre assez marquée, et se faire sur la largeur d’une pièce de deux francs, l’enfant est réopéré. Sous ànesthésie, ondécolle les lambeaux cutanés qui entourent la plaie, en laissant le périoste adhérent à la face profonde de ces lam-beaux. ”

“ Pendant quatre jours on entretient un écoulement de sang au moyen de sangsues appliquées, 4 derrière les oreillés, puis on donne du calomel Au bout de dix jours, le coma cesse, mais il existe une paralÿsie du côté droit de la face, avec chute de la paupière supérieure et une paralysie complète du bras gauche, incomplête du membre inférieur gauche.
En septembre érysipèle de la face, guérison de la plaie. Daiis les premiers jours d’octobre formation d’un trajet fis-tuleux et extraction d’une petite esquille. La paralysie tend à diminuer, Le 30 octobre le blessé peut marcher avec des
béquilles. ”

“ Dans les cas où le foyer de contusion communique avec fextérieur à travers une solution de continuité des os du crane, on pent voir s’ècouler à travers la solution de continuitë des tégu-ments, de la bouillie cérébrale mélangée à du sang et à des fragments osseux.
La localisation de la zône frontale du traumatisme observée nous explique l’absence de tout phénomène de localisation. Depuis longtemps Ferrier avait insisté sur les symptômes particu liers aux traumatismes de la région préfrontale. ”

“ La perle de connaissance au début est attribuable au choc, mais l’enfant s’en remet vite et quand elle entre dans le service, l’examen ne permet de reconnaître ni troubles de motilité, ni troubles oculaires. ”

“ II peut y avoir des mànifestations cérébrales plus ou moins attri-buables à la commotion ou à la contusion, ou à la compression cérébrale et variable selon le point des centres nerveux qùi est lésé. L’issue de matière céré-brale n’est pas toujours facile à reconnaitre lorsqu’elle se présente sous l’aspect de minces filaments mêlés au sang. Ce symptôme peut se produire en l’absence de troubles cérébraux graves. Les troubles fonctionnels sont en relation avec l’altération plus ou moins grande provoquée par le traumatisme sur l'encéphale. ”

“ Si la plaie est iarge, on peut constater à la vue et au palper rexistence de la fissure crânienne, en apprécier les caractères, le degré de chevauchement des fragments, leur enfonce-ment, rexistenced’esquilles.On assiste parfois à récoule-ment de sang, de liquide céphalo-rachidien, de matière cérébrale. Si la plaie des téguments est étroite, produite par exemple par un instrument piquant, on péut se servir d’un stylet stérilisé introduit dans la plaie, pour reconnaitre Fexistence de la fracture et pour diagnosti-quer la pénétration. ”

“ Certaines fractures par contre exposent à une perte de liquide abondante, ce sont celles qui siègent et qui com-muniquent facilement avec la peau.
La plupart des sinus de la dure-mère sont à Labri quand il s’agit de fracture du frontal, sauf cependant le sinus longitudinal qui peut être intéressé. Les plaies du sinus sont en généràl moins graves sur sa partie antérieure, là où il est plus petit. Le sinus peut être piqué et dans Limmense majorité des cas ce sont les esquilles osseuses qui sont les agents de ces lésions. ”

“ Les données fournies par les combats de ces dernières années, en particulier pendant la guerre russo-japonaise, nous montrent que par suite des changements de la tactique, les plaies des membres et de rabdomen sont rares. Les hommes se tenant presque toujours couchés ou cachés derrière un obstacle, le nombre des plaies de la tête a augmenté au contraire dans des proportions notables. ”

“ Ordinairement, c’est la table interne qui estle plus touchée., Une fissure peut être limi.tée à-un seul os bien se prolonger plus bu moins sur les os voisins, s’arrêter à une suture ou la traverser. Dans la fissure, les bords restent rapprochés et accolés ; dans la frac-ture, ils sont déplacés.
Les fractures comminutives, avec ou sans enfonce-ment sont fréquentes. Quand une portion circonscrite et limitée ,de la voûte est fracassée en un nombre plus ou moins considérable de fragments, de formes et de dimensions difïérentes, la fracture est dite en éclats. ”

“ Dans les cas de fractures esquilleuses, la membrane perdant alors son appui se laisse distendre et déchirée, voir encore dilacérée en lambeaux plus ou moins déta-chés et même projetés au loin, lorsque le crâne éclate ou saute comme on le dit vulgairement. Des recherches de quelques physiologistes on conclut que la dure-mère possède des nerfs sensitifs et éminemment excita-bles. Par suite si la lésion destructive provoque une anesthésie locale de la membrane, ses lésions irritati-ves se traduisent : 1° par de la dduleur des hypéres-thésies, des névralgies, des phénomènes réflecto-mo-teurs ”

“ Le malade n’attend plus qu’un appareil de prothèse.
Obsservation due à M. de Paoli
Fracture déprimée de la région frontale à la suite d’un coup de pied de mule. Fracture avec enfoncement des frag-ments de la région frontale. De la plaie sortait du sang en quantité, aussi conduisit on l’enfant à l’hôpital On agrandit la plaie des parties molles, et on trouva qu’un fragment du frontal était enfoncé d’environ 1 ç/m dans la cavité crânienne. On l’extrait après avoir agrandi l’ouverture osseuse et déta-ché le fragment de sa base d’implantation. Tamponnement et suture partielle, guérison. ”

“ Quelquefois la plaie, au lieu d'être anfractueuse, peut être régulière comme dans les traumatismes par un instrument tranchant, coups de sabre frappés perpen-diculairement, les bords de la plaie sont nets et régu-liers et on peut être tenté de croire que la blessure nhn-téresse que les parties molles du crâne. L'arme agis-sant perpendiculairement fera une plaie assez courte, étant donné k'convexité du crâne. ”

“ Un des fragments peut même ôtre placé perpendiculairement dans l’inté-rieur du crâne.
Dans la chirurgie de guerre, on observe des fractures qui sont de véritables perforations. La voûte traversée par un projectile présente une perté de substance à hords nets et réguliers comme faite à Lemporte-piôce : L’ouverture est toujours plus large et plus irrégulière sur la table interne que sur Lexterne. Quand un pro-jectile traverse le crâne de part en part, il produit une douhle fracture, d’ordinaire c’est la fracture de sortie qui est accompagnée deüssures. ”

“ Les fractures cles sinus frontaux sont caractérisées par l/existence dïin gonflement et cLune douleur iimitée à la région du sinus, par la dépressi-bilité de la lame osseuse antérieure clu sinus fracturé cfiii cède sous le doigt à la façon d’un couvercle, par la crépitation qu’on peut provoquer en pareil cas, par i’é-coulement de sang cles fosses nasales, par l’issue cle l’air à travers la plaie, cles téguments si celle-ci existe ou, clans le cas contraire, par l’infiltration clel’air sous la peau ou sous le périoste. ”

“ Les fractures de la voûte sont généralement moins graves que les frac-tures de la base. Dans les fractures graves, on voit le malade d’abord plongé dans le coma, sortir peu à peu de sa somnolence, répondre aux questions qu’on Jui pose et donner des signes de plus en plus manifestes du réveil de son intelligence. On peut affîrmer, en s’appuyant sur l’examen des pièces aujourd’hui nom-breuses, que ia consolidation se fait par un cal osseux lormé aux dépens ,du diploé et du périoste, à moins
que la perte de substance soit trop grancle pour être comblée par ce travail d’ossification. ”

“ Terson a signalé clans un cas de fracture clu sinus frontal i’écoulement cie liquide céphaio-rachidien par l’infundibulum et la fosse nasale correspondante.
Les plaies de la dure-mère sonten rapport cians une large mesure, avec les ciésordres cie la paroi osseuse dont elle est la doublure. Quand il y a un désorcire os-seux, la ciure-mèresuit l’os dans son déplacemenl, mais parfois elle l’abandonne lorsqu’il se reciresse. car elle est moins éjastique que iui. ”

“ Quelquefois les parties molles sont broyées, les débris : cheveux, pellicules épidermi-ques sont entraînés dans la plaie. Tout cela s’accroche aux aspéritésdu trou osseuxestprojeté excentriquement entre Fos et la dure-mère, ou encore sous cette mem-brane dans les espaces méningés, ou enfin dans la lu-mière ou même dans fintimité des parois du trajet cérébral. ”

“ Parfois c’est le crâne qui vient por ter contre Tagent vulné-rant, par exemple, un individu vient heurter contre une pierre ou contre une poutre, ou bien dans une chute d’un lieu élevé, comme dans le cas de suicide, quand une personne se jette par la fenêtre, dans les chutes de cheval, de bicyclette, de motocÿclette, voire même les chutes d’automobile ou de voiture. ”

“ A la palpation peu douloureuse, on sent nette-ment un enfoncement de l’os frontal. Pas de perte de con-naissance, pas d’obnubilation, aucun trouble du côté de la face et des membres. Pouls ralenti (56°) , diagnostic de frac-ture du frontal droit. Pas d’exploration de la plaie, net-toyage sommaire,. pansement à plat, eavoi d’urgence à Desgenettes. ”

“ En efïet, le sinus fixé à Los ne peut ni s’aplatir ni fuir devant le tranmatisme, de plus ü est rigide et reste béant, ses parois n’ont aucune tendance à s’acco-ler pour arrêter Lhémorragie. Les esquilles restent fréquemment implantées dans le sinus et obturent ainsi Lorifice du vaisseau. Les déchirures sont constituées par une perte de substance beaucoup plus considé-rable, parfois 2 à 3 millimètres. On les voit dans les fractures avec chute. Les periorations sont en général occasionnées par un instrument vulnérant qui traverse la boîte crànienne et passe au travers du sinus ”

“ La plupart des fractures comminutives sont accompagnées d’enfoncement des fragments. Gelui-ci est également prononcé dans toute fétendue de la fracture ou plus ou moins marqué sur fun des bords. Souvent dans les fractures étoilées principalement, les fragments dépri-
més et enfoncés vers le centre demeurent de niveau avec le reste du crâne à la périphérie. ”

“ Nous ne saurions trop JIOUS ranger, en pareille cir-constance, à t’opinion de M. Poncet, qui.soutient qu’il iaut considérer toute plaie de ce genre comme infectée et par conséquent ne pas la suturer. Sans doute, on pourra nous objecter que certains cas de suture ont donné des résultats parfaits. On ne saurait, en pareille matière, ôtre trop prüdêbt. La suture expose à de trop gros dangers sans procurer au malade un bénéflce bien réel; le pansement à plat de la plaie est Ja méthode de choix.
La conduite, à l’égard de la lésion osseuse, est plus ”

“ Un garçon de 15 ans reçoit dans le front un coup de fusil chargé de chevrotines et pendant trois mois garde le lit sans présenter à aucun moment des troubles sensitifs, sensoriels ou moteurs, puis il reprend ses travaux de cultivateur. ”

“ Dans les mêmes conditions lorsqu’il s’est produit une fraclure, tantôt la "dure-mère est simplement décoilée, tantôt les esquilles i’ont plus ou moins pénétrée el dé-chirée. Lorsque toute la paroi crànienne a cédé, la dure-mère parfois résiste seule, la membrane fibreuse est simplement ciécollée. ”

“ La fissure est agraudie au ciseau et ou tombe dans uue vaste cavité rem-plie d esquilles, de caillots, de bouillie cérébrale qui se pro-longe dans i’épaisseur du lobe frontal, Extraction des es-quüles, détersion soignée avec de petits tampons montés, drainage, réunion incomplète. Le petit blessé guérit sans incident.
OBSERVATION II
Homme de 30 ans tombe sur le front, étroite plaie coctuse, pas d’enfoncement apparent, on se contente de la désinfec-tion extérieure, neuf jours après accident fébrMe, délire nocturne, léger degré d’aphasie. ”