Maurice Loubet

“ Chez un caporal du 2e léger qui, au combat de Mascara, avait eu la paupière supérieure complètement déchirée par une balle et la paroi orbitaire externe brisée, on constatait, à ce niveau, une foule d’esquilles mobiles et adhérentes, qui, remises en place, se soudèrent. La paupière fut aussi soigneusement suturée et se cicatrisa très bien.
Cette observation vient confirmer ce fait que : les os de 1‘orbite fracassés par une balle ou brisés par un traumatisme sont, dans la plupart des cas, susceptibles de réunion ; on ne doit donc pas se hâter de les enlever, même quand on les sent mobiles. ”

“ III. La restauration osseuse tardive, utiliserait, une fois la déformation constituée et la cicatrice établie, le procédé employé par Monsieur le Professeur Gayet consistant dans le rétablissement du rebord osseux par relèvement et fixation des fragments, précédé de l’incision des parties molles.
IV. Dans le cas de fracture compliquée de perte de substance osseuse, le procédé de la greffe osseuse vivante ou de l'implantation d’os morts décalcifiés, semblerait indiqué. ”

“ On s’est ingénié alors à combattre ces pertes de substance osseuse de la face et l’on s’est demandé si une greffe osseuse ou l’implantation d’os d’animaux morts, préparés d'une manière particulière, grâce à la décalcification, ne pourraient arriver à remplacer ou tout au moins à combler un vide, créé par l’absence d’os. La question a été mise à l’étude par Buscarlet dans sa thèse inaugurale. Le mode de traitement vis-à-vis des fractures de l’orbite n’a pas été traité, aussi nous a-t-il paru utile, après avoir exposé
en quelques mots cette méthode, d’en proposer son application à l’orbite. ”

“ Un homme à l’attaque des Tuileries, le 29 juillet, fut atteint d’une balle à la commissure externe de la paupière, le muscle temporal fut traversé, l’angle externe de l’orbite brisé et enlevé dans la profondeur d’un demi-pouce peut-être, le cerveau mis à nu ; mais l’oeil ne fut point endommagé. Le malade a guéri très bien ; il a seulement une cicatrice enfoncée et difforme, les paupières sont rétrécies ”

“ On opère à ciel ouvert, en pleine connaissance de cause et l’on draine largement. On n’a plus à craindre les deux grands dangers de toute intervention dans cette région : la blessure de 1 oeil et l’infection de la cavité orbitaire.
Cependant il ne faut pas suivre au pied de la lettre cette pratique de l’énucléation d’emblée si préconisée par Berlin; Chauvel nous rapporte qu’en présence de fractures de l’orbite, ce dernier n hésitait pas à sacrifier l’oeil pour n’oublier aucune des esquilles ou en faciliter l’extraction. ”

“ La palpation nous révèle un fragment très étendu, légèrement mobile et un trait de fracture très appréciable, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, paraissant siéger sur l'os maxillaire supérieur, légèrement en dedans du malaire. Enfoncement de la paroi du sinus dans sa partie externe et encoche du rebord osseux au niveau du trait de fracture. ”

“ Quand l’oeil est irrémédiablement perdu, son ablation immédiate permet d’enlever les esquilles libies
avec la plus grande facilité.
Enfin, avant que d’entreprendre toute tentative de restauration, on devra par un examen minutieux et rapide de la plaie et de l’état général du malade, voir si l’on a affaire à une fracture simple (fragments peu nombreux) , à une fracture comminutive, à une fracture compliquée de lésion de cerveau. ”

“ Le redressement ou l’extraction d’un fragment, une fois la plaie cutanée guérie, ne sera indiqué que lorsqu’il s'agit de remédier à un déplacement des paupières ou à la compression des nerfs sensitifs, avec névralgies rebelles.
Si l’on a affaire à une fracture comminutive avec esquilles en grand nombre, la pratique change un peu. ”

“ Si la fracture intéresse les sinus, la thérapeutique change un peu : dans ce cas deux lignes de conduite différentes, l’une qui est de ne pas intervenir s’il y a fracture du sinus sans plaie extérieure, l'autre qui est le relèvement des fragments osseux et Futilisation d’une autoplastie pour compléter la paroi détruite, s’il y a fracture de la paroi antérieure avec plaies.
Dans toutes ces interventions enfin, agir avec prudence, examiner minutieusement l’état de la plaie et l’état général du malade (crainte de lésion du cerveau ou de ses enveloppes) et assurer un bon drainage. ”

“ Buscarlet divise son travail en deux parties, l’une qui a trait à la greffe, l’autre à l’implantation d’os morts décalcifiés. Nous citerons d abord ses conclusions, puis quelques observations résumées, tout particulièrement celles qui ont trait aux réparations osseuses entreprises sur le crâne.
Il y a une différence à établir tout d’abord entre la greffe osseuse et l’emploi dos décalcifiés. La gieffe ne s’accroît pas et ne sert que par son action de présence en excitant le périoste à former l’os (Ollier) . ”

“ Perte des os du nez, de l’unguis, du plancher de l’orbite, d’une portion du corps du maxillaire supérieur avec moitié du malaire. Emporté à l’ambulance, on nettoya la plaie et on enleva les esquilles. On comble la perte de substance des deux paupières par une autoplastie par glissement. ”

“ Dans l’espèce , la partie moyenne du rebord orbitaire inférieur, détaché en esquille, avait été enfoncé comme un coin vers le centre du sinus maxillaire; selon toutes les probabilités, le plancher détaché par deux traits s’était abaissé aussi, voilà le système qu’il s’agissait de circonscrire par une incision osseuse, de relever, puis de maintenir relevé.
Figure II. — 1. Lambeau des parties molles. — 2. Esquille osseuse 3. ”

“ Si l’on est appelé à intervenir longtemps après l’accident, alors que les plaies sont cicatrisées et la déformation constituée, alors le rôle du chirurgien deviendra délicat : il devra s'ingénier, ne pas craindre d’inciser, d’aller à la recherche des esquilles et fragments osseux mal réunis, et, défaisant tout ce que la nature a fait, rétablir les choses telles qu’elles doivent être. ”

“ M. le chef des travaux du laboratoire d’anatomie à la Faculté, M. le docteur Sert, a eu l’obligeance de mettre à ma disposition tout ce qui était utile à l’expérimentation, qu’il reçoive ici l'expression sincère de ma gratitude.
M. le docteur Saint-Agnès a toujours été pour moi l’ami sûr, le conseiller fidèle et autorisé; je lui ai souvent confié
mes joies et mes peines, qu’il daigne accepter aujourd’hui une place dans ma reconnamsance ”

“ Néanmoins il pourra se faire que cette tentative reste sans résultat ; dans ce but, avant qu’un cal difforme ne s’établisse, comprimant le nerf sous-orbitaire ou favorisant une adhérence vicieuse des téguments, il sera indiqué d’intervenir par une incision au niveau de la fracture, d’enlever les esquilles libres et de tenter le relèvement et le maintien des fragments encore attachés au périoste. ”

“ L’os ainsi mis a nu, à l’aide d’un ciseau, je circonscris autour de la tumeur une région de l’os frontal dont l’ablation laisse à nu la dure-mère dans l'étendue d’une pièce de cinq francs. A l’aide de pièces coupantes, l’os coxal d’un jeune chien qu’on venait de sacrifier fut préparé de façon à s’adapter à l’orifice créé. La fosse iliaque, une partie de la cavité cotyloïde et de la branche horizontale du pubis constituèrent le fragment utilisé.
Le lambeau des parties molles est relevé, appliqé sur le nouvel os et suturé. Drainage. ”

“ Lutter, dans ces conditions, contre une difformité avec toutes ses conséquences, sera chose difficile, puisqu'on manquera de squelette, élément essentiel à la reconstitution des formes ; les parties molles abandonnées à elles-mêmes se cicatriseront mal, se rétracteront, compliquant davantage les désordres des paupières. ”

“ D apiès les statistiques, la greffe osseuse a plus de chances de réussite, mais elle est difficile à se procurer, car elle doit être saine (crainte de greffer chez un sujet un os malade, syphilis et tuberculose) et aseptique.
Les os décalcifiés sont au contraire faciles à préparer et h maintenir aseptiques.
D’après les recherches d’Adamkiévicz, les fragments osseux vivants transplantés dans un autre os se soudent à celui-ci au moyen d’un tissu conjonctif riche en noyaux ”

“ On évite ainsi d’entreprendre des interventions délicates, dangereuses pour l'intégrité de l'oeil et de laisser des pertes de substances étendues entraînant consécutivement des difformités. La recherche et l’ablation des esquilles ne sont pas recommandables quand l’oeil est intact ”

“ La balle pénétia a la paitie in-féro-externe de la base de l’orbite et vint sortir derrière l’oreille, emportant l’os malaire à l’exception de sa face supérieure. Le Docteur Baudens n’enleva pas les fragments osseux bien qu’ils fussent complètement mobiles. Toutes les parties molles jusqu’à l’oreille étaient lacérées et offraient une plaie contuse effrayante dont le fond correspondait à la région tem-poro-orbi taire. ”

“ L’incision est menée jusqu’à l’os, un instrument, dans le cas présent, une vrille, perfore la paroi anté-
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rieure du sinus à cet endroit très peu épaisse et une sonde cannelée est introduite dans cette cavité, d'une profondeur de 2 cent. 1/2 à peu près, jusqu’à sa rencontre avec la portion osseuse fracturée. A ce moment la sonde faisant l’office d’un levier, nous tentons un relèvement du fragment osseux; un craquement succède à notre effort et nous voyons avec satisfaction le fragment remonté et le rebord osseux rétabli. ”

“ Il est évident qu’un traumatisme portant sur la racine du nez commencera par enfoncer les os propres du nez, mais la violence extérieure ne s’arrêtera pas toujours là; assez souvent une portion de l’apophyse montante du maxillaire supérieur se trouvera comprise dans la fracture sans rien ajouter à sa gravité, parfois même, chez certains individus aux ”

“ V. La restauration de l’orbite ainsi obtenue, aboutit aux résultats suivants :
A. Protection du globe oculaire (en remédiant aux affections qui suivent ces fractures) .
-S. Facilité pour F application d’un oeil artificiel, (en procurant un moignon mobile et bien conformé qui donnera à la prothèse de nombreux mouvements) .
C. Rétablissement de la bonne harmonie de la face (en régularisant la -difformité) . ”

“ Le malade a guéri avec
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une cicatrice enfoncée et difforme et « une agglutination des paupières », qui nécessite une opération quelques jours après. L'opération ne donnait qu'un résultat momentané, la charpente osseuse faisant ici défaut ; la restauration par greffe pouvait seule donner un résultat durable.
Observations. Il et IV, un projectile détermine chez deux individus une fracture comminutive des rebords orbitaires interne et inférieur. Les esquilles étant en trop grand nombre pour être conservées, on en pratique l’extraction. ”

“ Peu satisfait d’une difformité que le temps n’atténuait pas, le malade vint consulter un de nos confrères cjui me l’adressa en me disant : qu’un coup de bistouri suffirait a tout airangei. Dès que je le vis, je jugeai le cas plus compliqué et je compris que si la cicatrice cutanée entraînait l’angle externe des paupières en bas et en dehors, c’est qu’elle trouvait un point d’attache à l’orbite, sur le cal d’une fracture, et que si le grand angle était élargi et le point lacrymal inférieur dévié, cela tenait encore à des brides qui. ”

“ Parfois dans ces fractures, l’enphysème concomitant provenant du sinus et infiltrant la région viendra compliquer le diagnostic. Dans ce cas il faudra rechercher par une exploration digitale à travers le vestibule de la bouche, la déformation et l’enfoncement masqués par le gonflement de la région,
tioîi de ce genre se présentera à notre pratique. ”

“ Observation III. — Coup de pierre sur le pariétal gauche. Accidents cérébraux intenses. On trépane et l’on replace le disque osseux enlevé et resté quelques minutes sur une table. Deux mois après guérison définitive. ”