Edouard Daloz

“ II faut mettre le corps étranger à nu avant de l’extraire. Gette dénudation sera faite avec douceur à Taide de la sonde cannelée. L’aponévrose sera ouverte d’avant en arrière, en la dilacérant à l’aide de la sonde canneiée. Gette brèche sera faite de préférence entre deux mus-cles. Puis, ce sera le tour de la capsule fibreuse qui entoure le projectile. ”

“ La cavité orbitaire ouverte, le doigt se glisse dans une zone décollable, çomprise entre le périoste en dehors et raponévrose, engainant le cône viscéral en dedans, cette aponévrose sépare le doigt de toutle contenu du cône musculo-sensoriel et, ni muscles, ni vaisseaux, ni nerfs ne sont lésés. ”

“ Pour eux rorbitotomie externe est la méthode de choix, elle permet d’explorer l’orbite sans faire courir aucun risque au blessé, pas d’hémor-ragie, pas de traumatisme. Gette méthode a' pu faire bénéficier l’ophtalmologie de guerre des renseigne-ments si précieux que la bactériologie prodiguait, jusquelà, à la seule chirurgie deguerre. L’ophtalmolo-giste saura maintenant, si pour une raison quelconque il n’extrait pas un corps étrapger, les risques qu’il fait •courir au blessé ; il saura s’il peut fermer sa plaie par suture primitive ou au contraire établir un drainage'. ”

“ Gette radioscopie seule permet d’affir-merla présence ducorps étranger intra-orbitaire. Elle doit être faite systématiquement pour tous les blessés de la tête, on évitera ainsi des surprises désàgréables. L’examen de l’oeil et de ses membranes n’a jamais permis d’affirmer la présence du corps étranger, il ne peut que le faire soupeonner. ”

“ Mais, ne pas nuire quànd il s’agit d’une région aussi importante au point de. vue esthétique et aussi délicate que l’orbite est un résultat merveilleux, d’ailleurs ses conséquences au point de vue moral et social sont cpnsidérables. Un blessé,' qui a perdu la vision d’un oeil, s’il n’a pas' de mutila-tions de la paupière ou de la région orbitaire ne se considère pas comme unestropié. Ne voir que d’un’oeil pour lui ne présente souvent que peu d’importance, pourvu que son inflrmité soit masquée. ”

“ A cet oeil nous lui con-serverons tous ses mouvements, sans les limiter, évitant que le globe ne se fige dans Forbite, qu’il ne demeure en strabisme, évitant que la paupière supé-rieure, tomhant au-devant de lui, ne l’enfoùisse dans l’orbite. Le visage où la paralysie se lit fait pitié ; qüoi dè plus triste que le faeies d’Hütchinson. Gette mutilation des muscles de l’appareil moteur et des muscles du pourtour orbitaire a d’ailleurs des consé-quences au point de vue social. Nombre de carrièrès seront fermées à l’homme atteint de paralysie du globe ou des paupières. ”

“ Plaie d’entrée à la commissure externe. Ptosis, parésie du droit supérieur, mydriase, cornée insensible, hémorragie rétinienne.
Radiographie. — Deux corps étrangers, l’un dans l’orbite, l’autre dans la fosse ptérygoïdienne.
L’orbitotomie curviligne externe permet au professeur Rollet, comme à Yvert, d’enlever facilement le corps étran-ger. La margelle orbitaire. était normale, la balle s est fragmentée contre la paroi orbitaire externe. Ces deux fragments, à la radiographie, pouvaient faire croire à deux balles, alors qu’une seule balle s’était ainsi brisée en deux dans l’orbijie. ”

“ Ges muscles éntrent dans l’expression de la physionomie, leur jeu naturel entre dans l’expression de certains sentiments, c’est ce qui constitue le langage du visage, si nécessaire à tous | ceux qui veulent convaincre, orateurs, avocats, etc. ”

“ Nous ne discuterons pas la méthode de Percy qui conseillait l’ablation de roeil pour'faciliterl’extraction du projectile. « C’en est fait, dit-il, de cet organe « pour peu qu’un projectile l’ait touché. S’il arrivait « qu’il s’en logeât un dans les graisses qui remplissent « le fond 'de l’orbite, on se sefvirait pour l’extraire « d’un des cuillerons de nos pincettes... »
Pour la voie transpalpébrale, Demarquay décrit deux procédés, ou fendre verticalement les paupières. d’où symblépharon et colobome consécutifs, ou prà-tiquer l’incision curviligne d’Acrel à la base des pau-pières. ”

“ L’appareil moteur est toujours atteint, ptosis très fréquent, mouyements du giobe limités, strabisme, immobilité, cicatricetoujoursappa-rente, souvent perte osseuse, suppuration fréquente de la plaie opératoire. Tel est le bilan de cette opéra-tion qui dans 69,3 0/o des cas d’après Grandclément cause des désordres. L’orbitotomie dans tous les cas doit être préférée à ces méthodes.
III. — Pour ces raisons : simplicité du manuel opératoire, traumatisme réduit au minimum, l’orbi-totomie externe du professeur Rollet permet d’explo-rer l’orbite sans faire courir de risque au blessé. ”

“ II n’en était plus de même pour les pro-jectiles plus petits, si ceux-ci étaient bien tolérés, ils devaient rester en plac'e parce que leur extraction était plus dangereuse pour le blessé que le corps étran-ger lui-même. Entre deux maux, on choisissait le-moindre î Librê à cbacun d’agir suivant ses préfé-rences ou son tempérament. Avec l’orbitotomie externe curviligne, qui ne fait plus courir aucun
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risque au blessé, cette manière de procéder n’a plus de raison d’être, la différence entre gros corps étran-gers et petits eorps étrangers était bien factice et doit être rejetéè. ”

“ G’est en cela, suture primitive et drainage, què l’examen bactériologique dictera la conduite à tenir à l’opérateur, car s’il arrive au corps étranger pour faire l’examen bactériologique de la plaie, il l’enlèvera par la même occcasion. G’est en voulant connaître ce fac-teur important le microbe, 'en ne voulant plus rien laisser à l’inconnu que les ophtalmologistes du front sont devenus beaucoup plus interventionnistes et ont préconisé l’intervention d’urgence, le premier déve-loppement microbien se faisant rapidement dans les .premières heures. ”

“ Dans un troisième
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temps, le doigt seul, tout instrument étânt déposé, pénètre dans l’orbite. L’oeil est récliné en dedans, le* jour est tout aussi grand qu’avec le Kroenlein dont c’était le seul avantage sur les méthodes antérieures, transpalpéhrale ettransconjonctivale.Le doigt pénètre ainsi'entre le périoste et la gaine yiscérale du cône sensorio musculaire jusqu’au sommet'de l’orhite, dont il peut explorer toute la cavité. Pas d’hémorragie au cours de rintervention. La suture intra dermique de la plaie cutanée doit être faite pour rendre toute cica-trice invisible. ”

“ II taille à lâ gouge un volet osseux quiluipermet de voir dans la cavité orbitaire. Dès 1901, le professeur Rollet modifie cette méthode par rabaissement du malaire. Gette opération transos-seuse a certains avantages sur le Kroenlein, car on fait des sections osseuses. nettes et non une fracture esquilleuse. Mais la simple incision cutanée est bientôt préférée par cet auteur à la mobilisation du malaire, opération plus complexe et ne donnant pas un jour plus considérable. Gette voie marginale cutanée lui fait complètement abandonner la voie transosseuse. ”

“ Gette éxplo- • ration ne faisant courir aucun risque au blessé, le professeur Rollet, l’a employée pour des tumeurs non apparentes de l’orbite, nous pourrions également Tuti-liser pour la recherche ‘ des corps étrangers intra-orbitaires. Malheureusement cettc ' exploration du doigt ne donnera de résult^ts que pour les corps étran-gers d’uncertain volume, les pôussières, les projectiles très petits sont mal sentis par le doigt. Cette façon de faire peut rendre de grands services, il suffit de l’em-ployer à bon escient. ”

“ Gertains travaux existaient sur la question, et le professeur Rollet, dans une communication au Con-grès d>Ophtalmologie de Saint-Petersbourg, 2 août 1914, au sujet de sa nouvelle méthode orbitotoniie externe curviligne, avec exploration sous-aponévro-tique, a rappelé qu’il avait justement tranché la diffi-culté, qu’il avait fait, dès 1907, de l’orbitotomie « une opération simple, qui sera faite par l’ophtal-« mologiste et non par le chirurgien ». ”

“ Seuls quelques fins tractus unissent cette aponévrose viscérale du cône musculo-sensoriel au périoste. G’est sous ce feuillet aponévro-fique que le doigt explore l’orbite sans toucher aux organes ou filets délicats qui j sont contenus. Sur le cadavre, on voitnettement les vaisseaux cheminer dans la masse adipeuse, à travers ce « sac en baudruche », et on les sent parfaitement isolés par cette aponévrose protectrice. Gette zone décollable est facile à trouver, mais à condition de l’aborder de dehors en dedans. Dans lès méthodes où l’on aborde le contenu de l’orbite.;. ”

“ Duverger et Yelter s’expriment ainsi : « La rugine «■ décolle soigneusement le périoste adhérent au re-« bord orbitaire, dès que ce résultat est obtenu, le dé-« collement se continue très facilement en arrière jus-« qu’au fond de rorbite. »
Lagrange relate ainsi le procédé opératoire de son observation XXY (fractures de l’orbite. Gollection Horizdn, p. 67) :
22 novembre IQIL Orbitotomie externe, après incisioil curviligne, mais sans excision osseuse. L’oeil, après section du muscle droit externe, est récliné en dedans. L’éclat, englobé dans une gaine fibreuse, est facilement extrait. ”

“ Quand au trajet même du projectile, il sera traité chirurgicalement comme toutes les plaies de gueiire. II peut être plus ou moins long, son siège est très variable, il peufc s’accompagner de fracture dë rorhite ou des cavités voisines, chacune de ces complications relevant d’un traitement particulier.
Les suites opératoires sont simples. L’opération n’est pas traumatisante, Finfection secondaire en sera d’autant plus rare. L’hémorragie est nulle. ”

“ L’absence de tout organe important à ce niveau, la facilité d’abord par l’incision curviligne externe, engagent le chirurgien à choisir cette voie d’accès.' '' , '■
La signification anatomique de cette aponévrose peut trouver sa raison d’être dans l’aotion sjnergique des mouvements de roeil. II ne s’agit nullement d’une aponévrose d’insertion (sa ténuité sufflrait à le mon-trer) , ni d’une aponévrose reliquat d’un appareil mus-
culaire atrophié. ”

“ La voie transpalpébrale déterminait du colobome, un symblépharon ou des rétractions de paupières. La voie transconjonctivale des adhérences profondes de la conjonctive et toutes deux des lésions de l’appareil moteur de roeil. Le Kroenlein outre qu’il est d’üne technique plus difficile, s’aecompagne souvent d’hé-
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morragie’au cours et après Fopération. II ne donne pas un jour sufflsantpour faire l’exploration du 'doigt. La résection de la paroi est laborieuse faite au ciseau et au maillet, donne dé nombfeuses esquilles, parfois des traits de'fracture. ”

“ Ge capitaine n’a pas pensé une seconde à toutes ces choses parce qu’il avait ses deux yeux apparemment semblables. On dirait que le blessé cherche à se tromper lui-même sur son infir-mité, il ne faut pas lui en refuser les moyens. ”

“ G.,plaie.palpébraleinférieure.
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Eclat orbitaire extrait par orbitotomie externe. Fond d’oeil, déchirure chono-rétimenne dans le segment mféro-exteme. Lésions pigmentaires post-hémorragiques.
T. = la main à 20 centimètres.
OOESEWATIOIS V (inédite) .
D..., Paul, caporal, |. .e d’infaiiterie, entre dans le Service de MM. Rollet et Patel, à rHôpital militaire Desgenettes, le 28 juillet 191Ô.
Blessé il y a deux âns dans la vie civile au cours d’uiie bagarre, par balle de revolver, entrée à la tempe et logée dans l’orbite droit.
• Radiographie. — Balle dans l’orbite droit. ”