Jean Pillot

“ Mais le véritable traitement préventif des complications sera le traitement précoce de toute sinusite. En soignant de bonne heure un empyème sinusien, on évitera de le laissër évoluer jusqu’à la complication. Malheureusement les malades gardent souvent pendant un temps très long des sinusites latentes sans attirer l’attention de ce côté, parce que leur affection n’est pas douloureuse ou parce qu’elle n’a été douloureuse que momentanément au début de son évolution. ”

“ La lamelle osseuse qui constitue son plancher est très mince. 11 n’y a pas de communication apparente entre le sinus et l’orbite. L’examen de l’orbite à gauche montre que le pus occupe la loge antérieure de l’orbite entre l’aponéyrose et le plafond de l’orbite qui forme le plancher sinusal. Le sinus frontal droit, assez étendu, contient également du muco-pus. II semble logique de penser que l’infectïon partie du sinus frontal a envahi la loge antérieure de l’orbite et, en arrière, a pénétré dans la cavité cranienne, provoquant une méningite étendue à tout l’hémisphère gauche. ”

“ Les petits et les moyens sinus n’ont que des rapports limités avec l’orbite et leurs parois sont assez épaisses pour opposer une barrière presque infranchissable à la propogation d’une infection d’origine sinusienne ; l’infection de ces sinus ne provoque que rarement des complications oculo-orbitaires ”

“ Le cathéterisme du sinus donnera souvent des indications précieuses ; on ne le tentera que sous contrôle de la vue, ce qui nécessite presque toujours la résection préalable du cornet moyen, la rétractation de la muqueuse par la cocaïne adrénaline étant généralement insuffisante pour rendre visible la paroi antërieure du s'inus ; dans les ozènes très atro-phiques, on peut cependant fort bien voir l’ostéum sphé-noïdal sans résection préalable. ”

“ POMMEREW a de plus signalé à plusieurs repèises le bacille de LÔFFLER. Celui-ci, associé au streptocoque, aurait alors une virulence toute particulière ; or, comme l’a fait remarquer M. le Professeur LANNOIS, le degré de virulence est un des agents principaux de l’éclosion de toutes les complications. LOMBARD a signalé le polymicro-bisme fréquent au cours des sinusites frontales, fait qu’on peut généraliser en disant que, dans les cas de sinusites et surtout de sinusites compliquées, le polymicrobisme est habituel, sinon la règle. ”

“ Incision cutanée de la cure de KILLIAN à droite. La tranchée osseuse qui réunissait le sin'us à la fosse nasale est comblée par du tissu fibreux. Le sinus est garni d’une muqueuse fongueuse très épaissie, on y trouve une fislulette menant dans un petit abcès so'us-périostique de la paroi supérieure de ’lorbite. Curetage de toute la muqueusc fongueuse et ablation du plancher orbitaire nécrosé. ”

“ Elle présente des rapports variables avec l’orbite suivant qu’elle appartient à un petit, moyen ou grand sinus. Seuls, les grands sinus présentent pour nous un intérêt au point de vue des complications orbitaires ; en effet, les sinusites ont une préférence marquée pour les grands sinus, et c’est surtout là qu’elles se compliquent en raison de la moins grande épaisseur des parois et des rapports plus étendus de la cavité sinusienne avec l’orbitie. La por-tion orbitaire de la face inférieure a la forme d’une lame triangulaire ; la face supérieure de cette iame osseuse est convexe ”

“ On trouve un point osseux dénudé sur la paroi interne de l’orbite, à 3 cm. de profondeur environ. Résection à la pince plate de Luc de l’unguis et de l’os planum jusqu’à la zone ostéitique. Pas de cellules suppurées nettement visibles. Le i/3 postérieur de l’os plan'um est respecté. On pratique très large communicàtion orbito-nasale par résection de la branche montante du maxillaire et d’une partie de l’os propre du nez. Drainage endo-nasal à la gaze, et de la fistule orbito-palpé-brale avec un petit drain. Suture cutanée 'totale. Opération faite sous anesthésie à l’éther. ”

“ A la suite d’un coup sur le nez, fait une tuméfaction palpébrale gauche. Puis ptosis, conjonctivite ulcérée de la cornée, cécité. Incision du phlegmon orbitaire. Le pus avait envahi les cellules ethmoïdales et les muscles de l’orbite ; détruit, de plus, l’unguis et l’os planum. Ablation du cornet moyen. Curetage, Pus dans toutes les cellules eth-moïdales et dans le sinus sphénoïdal. ”

“ Mais il he faut pas attacher une valeur absolue aux renseignements que peut donner la diaphanoscopie frontale, car il faut savoir que si, en général, un sinus malade se montre obscur, pas toujours cependant, il est des cas où un sinus sain se laissera mal éclairer parce que sa capacité sera très réduite et ses parois épaisses, alors qu’un grand sinus plein de pus s’illuminera pàr suite de la minceur de ses parois ”

“ Le rhinologiste, avant de pouvoir hasarder une hypo-thèse, devra utiliser tous les moyens d’explorations qu’il a à sa disposition, pratiquer d’abord la résection du cor-net moyen et celle de déviations possibles de la cloison afin de se donner du jour, et de rendre visible l’ostium sphénoïdal dans le champ du spéculum. ”

“ A la suite de coryza, une jeune fille fut prise de supp'uration nasale avec maux de tête, diplopie, tuméfaction de l’angle interne de roeil gauche, bientôt fluctuant en ce point.
Rhinoscopie antérieure, — Pus au-dessus du cornet moyen. Incision le long du bord s'upéro-interne de l’orbite. Décollement du contenu orbitaire. On tombe sur un ethmoïde papyracé infecté qu’on effondre facilement d’un coup de curette. Drain passant par l’angle interne de l’oeil, l’ethmoïde et sortant par le nez. ”

“ SINUSITE'S CHRONIQUES. — i° Sinusites fronto-ethmoï-dales. — Les céphalées frontales ou périorbitaires sont à peu près constantes chez tous les malades. Elles sont intermittentes, surviennent en général 2 ou 3 heures après le moment habituel du lever ct durent jusque vers midi. Les périodès d’accalmie coïncident avec les périodes d’évacuation du sinus. En même temps, sensibilité exquise à la press'ion sur toute l’étenduc du sinus frontaj. et dans l’angle supéro-interne de l’orbite. Le malade mouche du pus-plus ou moins longtemps. La rhinàscopie antérieure montre que ce pus vient du méat moyen. ”

“ A vrai dire, les sinusites sont rares dans le jeune âge, mais les parois orbitaires des sinus, n etant pas encore complètement oss’ifiées, sont alors très friables et n oppo-serit qu’un faible obstacle à l’infection. Aussi, dès que la sinusite est installée, le pus peut facilement franchir la barrière pèu résistante qui le sépare de l’orbite, ce qui explique la fréquerice singulière des complications orbi-taires suppurées. ”

“ L’incision fait jaillir du pus sous pres-sion, on découvre un séquestre dc la branche montante (partie orbitaire) et de i’ethmoïde, vaste abcès orbitaire sous-périosté s’étendant jusqu’au fond de l’orbite. Rhinorrée purulente per-sistante. Ethmoïdite droite avec sinusite maxillaire. Ouverture du labyrinthe plein de pus, de fongosités et de polypes, ainsi que du sinus maxillaire. Ablation de l’ethmoïde à la pince coupante, le squelette, facial non consolidé remuant facilement. Trois mois après, rougeur et tuméfaction orbite droite ; puis iluctuation. ”

“ On peut alors s’assurer de l’état du sinus sphénoïdal, qu’on ouvre largement par destruc-tion de ses parois antérieure et inférieure, s’il est nette-ment malade. Dans ce cas d’ailleurs, il communique déjà avec les cellules ethmoïdales postérieures malades pré.cë-demment ouvertes. Drainage endo-nasal à la gaze, le drainage est très large puisque l’ethmoïde postérieur a été enlevé. Au besoin cependant, on peut établir en plus un drainage orbitaire externe.
En résumé : devant une complication suppurée de l’orbite au cours d’une sinusite, ne pas hésiter à ouvrir d’urgence l’abcès orbitaire. ”

“ Comme tous les autres organes de l’orbite, ils peuvent ètre touchés 'au cours d’une cellulite ou d’un phlegmon orbitaire, mais ils peuvent être également atteints sans qu’il y ait complication orbitaire ; le nerf optique direc-tement dans sa traversée du canaloptique surtout dans le cas de sphénoïdite, le sinus caverneux dans la gouttière caverneuse par lïntermédiaire des veinules perforantes. ”

“ Mais pour voir éclater ces complications, il faut avant tout que le pus ait une raison de s’attaquer à la paroi orbitaire ; aussi, àd’prigine de toutes complications oculo-orbitaires, on trouve toujours un motif. Cette raison, c’est : i° une obsirucüon de Vorifice sinusien mettaht obstacle à l’écoulement du pus. L’obstruction du canal naso-fr&ntal est la plus fréquente, elle tient soit des polypes (le plus fréquent) , soit d’une déviation haute du septum nasal. L’obstruction de Vostium sphénoïdal est moins fréquente, et rarement due à des polypes du sinus sphénoïdal qui sont exceptionnels. ”

“ Dans un tiers de cas envi-ron, ce gonflement peut s’étendre à la paupière inférieurc et rester la seule complication de la sinusite. Plus sou-vent, les complications deviennent plus graves ; le gon-flement augmente, la diplopie apparaît avec de l’exoph-talmie, l’oeil étant en général propulsê au bas et en dehors. Chez les tout jeunes enfants, le sinus frontal et le sinus spénoïdal sont encore à peine développés et ils ont un rôle bien effacé. Ge sont surtout les complications de rethnloïdite qui sont ebservées, l’ethmoïdite posté-rieure paraissant être la pr'incipale cause de l’exophtalmie. ”

“ « Panophtalmie. Enucléation de l’oeil droit. »
Une induration phlegmoneuse localisée au niveau de l’angle supéro-interne de l’orhite nécessite une incision qui conduit sür un foyer en communication avec les cellules ethmoïdales. Brusquement : céphalées avec vomissements, sans température.
Entré pour sinusite ethmoïdo-frontale suppurée aiguë avec symptômes d’irritation méningée. Vomissements.
A droite, la pression non douloureuse au niveau du sinus frontal est très douloureuse au niveau de l’ethmoïde. Les tissus sont gonflés avec hyperséerétion et eéphalée hémicranienne intermittente. ”

“ Du côté nasal, le cornet et le méat moyen ont une grande importance. L’insertion du cornet moyen sépare Vethmoïde antérieur de l’ethmoïde postérieur. Toutes les cellules qui s’ouvrent au-dessus de cette ligne d’inser-tion appartiennent à l’ethmoïde antérieur. Toutes celles qui s ouvrent en dessous ou en arrière appartiennent à 1 ethmoïde posterieur. La délimitation est beaucoup plus difficile à établir du côté orbitaire. ”

“ Infdtration considérable de la paupière supérieure gauche. Gonflement inflammatoire intra-nasal bilatéral. Vaste incision frontale et naso-latérale. Hémorragie abondante. Ablation de la paroi antérieure du sinus frontal déjà perforé en avant, avec grosse suppuration dans les parties molles. Le sinus fron-tal est grand, plein de pus et de fongosités. La paroi interne manque sur environ 2 cm. de large sur 1 cm. de haut. On aperçoît battre la dure mère, enflammée et épaissie. On conserve le rebord orbitaire. L’unguis est enlevé en totalite, il n’est qu’un séquestre. ”

“ SCHMIEGELOW, en 1910, publia également un cas de traumastime frontal ayant provoqué une mucocèle du sinus frontal et des cellules ethmoïdales avec extension à l’orbite après des-truction de la paroi orbitaire.
II n’est pas obligatoire toutefois que le traumatisme provoque une effraction de la cavité sinusale pour qu’il en résulte un empyème sinusien compliqué de suppu-ration orbitaire. Une simple contusion sans aucune plaie peut être l’origine d’une sinusite ”

“ La rhinoscopie postérieure permet souvent de voir la queue du cornet rnoyën et la partie postérieure du pharynx tapissée de pus ou de croûtes plus ou moins desséchées. Enfin, souvent, les malades se plaignent de cacosmie subjective ;
2°. Sinusites ethmoïdo-sphénoïdales. — Comme dans les sinusites aiguës, un symptôme subjectif commun à tous les malades est la céphalêe tenace, gravative siégeant au vertex ou de préférence à la huque. ”

“ On trouve, un peu en arrière du rebord orbitaire, un petit trajet fistuleux commu-niquant avec le sinus qu’on trouve plein de pus et de fongo-sités. Volumineux séquestre de la paroi postérieure du sinus, ouvrant quand on l’enlève un gros abcès sous-dure-mérien. Résection de toute la paroi orbitaire envahie par l’ostéite. Communication inter-sinusienne par ostéite du septum. Abla-tion des cellules ethmoïdales et du cornet moyen. Large cure-tage du canal. Drainage. Guérison. Diminution de la névrite optique, la vue redevient presque normale du côté droit. ”

“ Pour ce qui est des deux agents les plus fréquents des complications orbitaires des sinusites : le stàphylocoque se propage de préférence pàr les voies lymphatiques, quant au pneumocoque sa propa-gation se'fait de préférence par vo'isinage, par extension aux tissus contigus.
Si la marche de l’infection s’explique par ces divers processus, est-ce à dire pour cela que toutes les compli-cations ne relèvent que d’une seule origine : l’infection ? En ce qui nous concerne, c’est bien la cause unique des complications suppurées. ”

“ Fistule fronto-orbitaire interne gauche tres purulente avec 'pus se reproduisant tout le temps. Gonflement des paupières.
Opération. — Incision curviligne de cure radicale.
On tro'uve un sinus frontal, orbilaire, petit comme un pois, purulent, avec fist'ule menant à la partie interrie du toit de l’orbite. L’abcès est constitué par une vaste poche limilée en
-— §2
bas par le cornet moyen accolé à la cloison, en tant par la lame criblée de rethmoïde. II comprend toute la région ethmoïdale et le sinus sphénoïdal volumineux. ”

“ Suppuration dans le méat moyen. Adhérences du cornet moyen avec le méat ; à droile et -au pharynx : rien.
Intervention. — Cure radicale de sinusite ethmoïdo-frontale. Sinus très étroit dans le.sens antéro-postérieur, avec un diver-ticule supéro-externe. Résection de l’unguis et de la partie supérieure de l’os planum. Toute cette région est le siège d’une dèusification osseuse consécutive au traumatisme. Le canal naso-frontal est rétréci, presque obliléré. Résection de toute sa partie antéro-externe ; on tombe sur un elhmoïde fongueux et suppurant qu’on enlève dans ses 2/3 inférieurs. ”