Sinus caverneux

“ De même que, en cas de foyer auriculaire, le sinus latéral peut être infecté, par suite de son contact avec la paroi postérieure de l'antre mastoïdien, de même les rapports du sinus caverneux avec la paroi supérieure de l'antre sphénoïdal l'exposent à l'infection, en cas d'empyème de celte cavité ”

“ PHLÉBITE DES SINUS DE LA DURE-MÈRE Consécutive le plus souvent à une suppuration de l'oreille, moyenne, la phlébite atteint le plus souvent le sinus latéral, puis le sinus caverneux.
Symptômes. — Au début, signes d'une mastoïdite aiguë : douleur locale profonde, céphalée, signes de réaction méningée, raideur de la nuque; puis signes d'infection veineuse ; oscillations thermiques, frissons, diarrhée, subictère, état général mauvais.
Dans la thrombose du sinus latéral : douleur exquise rétro-
apophysaire ”

“ Les différents symptômes énumérés plus haut sont des signes de très grande probabilité mais non de certitude, comme on le verra en étudiant l'empyème des cellules ethmoïdales.
Complications. — La sinusite frontale est susceptible de se compliquer de nécrose de la paroi cranienne et de méningite consécutive, de phlegmon de l'orbite, de phlébite du sinus caverneux et aussi d'abcès du cerveau.
Elle guérit fréquemment d'une façon spontanée, à l'état aigu bien entendu. Il suffit souvent de faire quelques fumi- ”

“ Non seulement, en effet, la cavité sinusienne, qui en est farcie, peut présenter une étendue anormale, surtout dans le sens transversal, où ses limites sont parfois reculées jusqu'aux régions temporales, non seulement les fongosités peuvent trouver un abri facile contre la curette dans une disposition anormalement cloisonnée et anfractueuse du sinus, mais elles se prolongent trop souvent le long du canal fronto-nasal, jusque dans le méat moyen correspondant, et dans les cellules ethmoïdales antérieures. ”

“ Dans son passage au travers des fosses nasales, sur les cornets, et dans les anfractuosités des sinus, l'air au contact multiplié des surfaces muqueuses chaudes et humides se charge de vapeur d'eau et tend à se rapprocher de la température du corps.
Bien que l'homme puisse respirer par la bouche aussi bien que par les fosses nasales, il n'en est pas moins vrai que le nez est le véritable orifice des voies respiratoires. ”

“ Avant ces dix dernières années, nous ne pouvions acquérir l'absolue certitude du diagnostic qu'au prix de la ponction du sinus pratiqué soit par l'alvéole d'une des grosses molaires extraites, soit au niveau de la paroi externe de la cavité nasale, à la hauteur du méat moyen ou du méat inférieur, les tentatives de lavage du sinus par son orifice naturel étant trop souvent suivies d'échec. ”

“ III. POLYPES SINUSAUX. — On ne peut que les soupçonner quand il existe des symptômes de sinusite. Leur diagnostic reste toujours incertain. L'éclairage des sinus par transparence n'indique rien de positif, car d'une part l'opacité peut être due à des empyèmes, à des épaississements de la paroi sinusale, et d'autre part la transparence a pu exister avec la présence de myxomes. Des myxomes de l'antre d'Highmore ont pu révéler leur présence, en défonçant le plancher orbitaire (Espada, Pignatari, Miligan) . ”

“ La cavité olfactive ou nasale est, au contraire des deux précédentes, extrêmement développée, non-seulement en elle-même, c'est-à-dire dans sa partie comprise entre le vomer, les os du nez et les os qui constituent la mâchoire supérieure, et surtout par la manière dont les palatins se prolongent en arrière, en formant une sorte de canal rétréci, mais encore dans les sinus qui l'environnent. Le sinus frontal est surtout remarquable dans le développement dont il est susceptible ”

“ Les néoplasmes rencontrés dans le sinus maxillaire sont intrinsèques ou extrinsèques : les premiers naissent clans la cavité du sinus elle-même, les autres l'envahissent par propagation après avoir pris leur point d'origine dans la fosse nasale, le naso-pharynx, l'orbite, la bouche, le maxillaire supérieur ou même la joue. ”

“ Gette technique simple lui paraît la meilleure dans les cas de sinusite rècente et d’origme traumatique.
Brindel (Besançon) en'juillet 1915, afait un Gald-well Luc sur un malade opéré à Belfort de sinusite maxillaire par la méthode transméatique de Claoué, malade qui continuait à suppurer abondamment, mal-gré des lavages quotidiens; l’orifice sinusonasal fut trouvé réduit à la dimension d’une ponction de trocart, et le sinus était bourré de fongosités. ”

“ En effet, si c'est la muqueuse du canal nasal qui se trouve enflammée, c'est le larmoiement et un certain
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degré de sensibilité de la conjonctive qui viennent s'ajouter aux symptômes précédemment décrits ; si les sinus frontaux sont atteints, les malades se plaignent surtout d'une céphalalgie sus-orbitaire, gravative, que l'action de se moucher et les éternuements rendent encore plus pénible. Lorsque la muqueuse des sinus maxillaires est tuméfiée, c'est une sorte de plénitude, de lourdeur de la face qu'accusent les malades 1. ”

“ La paroi de l'antre est assez mince, surtout au niveau de la face externe des fosses nasales ; c'est à ce niveau, dans le méat inférieur, en arrière de la branche montante du maxillaire, qu'on enfonce son trocart pour faire la ponction exploratrice du sinus.
Le point le plus déclive de la cavité antrale est le rebord alvéolaire ; aussi est-ce à la place d'une molaire (la 2e petite ou les 2 premières grosses) qu'on perfore quelquefois le sinus pour créer un orifice permanent destiné aux lavages quotidiens dans les cas de sinusites chroniques. ”

“ La position de cet orifice naturel, au-dessous et au voisinage des orifices des cellules ethmoïdales et du sinus frontal, explique la possibilité de l'accumulation dans le sinus maxillaire, du pus provenant de ces autres cavités. L'antre est alors le réservoir au lieu d'être la source de la suppuration (Empyème) .
La cavité sinusienne est tapissée tout entière par une muqueuse qui est le prolongement de la pituitaire. Cette muqueuse renferme des glandes, un épithélium, et enfin un chorion qui se confond avec le périoste. Dans la cure radicale on décortique totalement les parois de la cavité. ”

“ Cette chirurgie comprend :
1° Le lavage du sinus par Vinfundibulum;
2° La trépanation du sinus suivie de curettage et de drainage fronlo-nasal ;
3° La sinuseclomie.
De toutes les sinusites, la sinusite frontale est assurément la plus difficile à traiter ; cette difficulté tient uniquement aux dispositions anatomiques spéciales de cette cavité qui, reliée à la fosse nasale correspondante par un canal long et étroit, entouré lui-même de cellules souvent compromises par la suppuration, se prête mal à l'établissement d'un drainage large et suffisant.
Lavage du sinus par l'infundibulum. ”

“ Ce tableau change, le jour où, soit par suite d'un épaississement plus considérable de la muqueuse sinusienne, ou de la formation d'abondants myxomes, au niveau du méat moyen, ou par le fait d'une formation exubérante de fongosités farcissant littéralement le sinus et le canal qui lui fait suite, le pus éprouve des difficultés croissantes à s'en écouler. Dès lors, l'empyème cesse d'être latent, et la rétention purulente s'accuse par un ensemble de manifestations au premier rang desquelles figure la douleur. Cette douleur correspond généralement au siège exact du sinus malade ”

“ L'orifice infundibulaire du sinus se trouve près de la cloison médiane, dans l'angle interne de la cavité, à l'union des parois orbitaires et craniennes, c'est-à-dire dans le point le plus déclive; aussi, pour qu'il y ait rétention de liquide dans le sinus frontal, est-il nécessaire qu'il y ait rétrécissement extrême de l'infundibulum par gonflement de la muqueuse ou présence de fongosités polypoïdes formant clapet dans la cavité sinusienne. ”

“ Les cavités nasales et les sinus sont, par la nature de leurs parois, absolument indéformables. Aussi bien, les sinus sont placés en dérivation sur les cavités nasales, et bien qu'ils reflètent les changements de pression liés à la ventilation pulmonaire, leur contenu aérien n'est soumis qu'à un lent renouvellement. Le pharynx est disposé de telle manière que, dans la plupart des espèces, les animaux peuvent indifféremment respirer par la bouche ou par le nez. ”

“ L'air du dehors, attiré pour combler le vide qui tend à s'opérer dans les parties supérieures du trajet respiratoire, a donc une grande tendance à renouveler l'air des sinus, et à y faire pénétrer ainsi l'air odorant. Au moment de l'expiration par le nez, au contraire, l'air qui vient des poumons passe par la partie la plus large des fosses nasales et n'a qu'une très-faible tendance à déplacer l'air contenu dans les anfractuosités nasales pour s'y substituer. ”

“ C'est, de tous, celui qui présente le moins la forme d'un dièdre. Il a tout à fait celle d'une gouttière assez large et très arrondie dans laquelle apparaissent des saillies et des dépressions.
Ce bord atteint dans la portion alvéolaire du maxillaire un niveau très inconstant. De là découlent deux conséquences : la cavité s'approche plus ou moins de l'extrémité supérieure des alvéoles et contracte avec les dents des rapports plus ou moins immédiats, et d'autre part la partie la plus déclive du
sinus se trouve au-dessus ou au-dessous du plan passant par le plancher des fosses nasales. ”

“ SlNUSITE FBONTO-ETHMOÏDO MAXILLAIBE (GuérisOn)
Fillette de 5 ans. Soignée d’abord pour un phlegmon de l’orbite consécutif à une sinusite frontale. Opération. On tombe sur le sinus frontal, vaste pour l’âge de la malade, plein de pus. Ablation. Sinus maxillaire nettoyé par yoie canine. ”

“ Enfin elle peut être sous la dépendance de la morve, de la gourme, du coryza gangreneux.
Il y a deux variétés de sinusite : celle du sinus frontal et du sinus de cornillon (bovidés) et celle du sinus maxillaire.
L'inflammation de la muqueuse qui les tapisse aboutit fré-
quemment à la suppuration et le pus, qui ne peut s'échapper au dehors, se collecte dans leur bas-fond. ”

“ Dans le cas où le fond de l'alvéole ne se montre pas ouvert dans le sinus, je suis d'avis, du moment que la sinusite paraît récente, et que le méat moyen n'est pas encore le siège de fongosités myxomateuses, constatalion qui plaide en faveur d'un début récent, je suis d'avis, dis-je, de recourir, avant toute autre opération, à l'ouverture du plancher du sinus par l'alvéole de la molaire extraite. ”

“ Ce qui nous intéresse surtout, au point de vue de la pathologie du sinus, c'est que cet orifice s'ouvre dans l'antre, tout contre sa paroi supérieure, et débouche, d'autre part, au fond d'un sillon étroit, formé d une muqueuse tuméfiable et dont la lèvre inférieure se relève fortement, en dépassant souvent le niveau de la paroi supérieure du sinus, conditions défavorables, au suprême degré, pour l'écoulement naturel du pus formé à l'intérieur de l'antre. ”

“ Nous avons d’autres sinus dans l’os temporal, qui communiquent avec la caisse du tympan. C’est sur-tout dans les oiseaux que ceux-ci s’étendent ; ils y occupent autant de place que les sinus du nez dans les quadrupèdes ; ils ont même sur le crâne de la chouette le même effet que les autres sur celui de l’éléphant. ”

“ Si l'on examine l'antre après avoir fait sauter l'une de ses parois, on voit que sa portion déclive est régulière et ne présente aucune trace de relief alvéolaire.
Dans d'autres cas au contraire, le sinus s'étend profondément dans la masse de tissu spongieux. Il peut descendre jusqu'à lo millimètres au-dessous du plancher nasal. La lame compacte qui forme la paroi de l'alvéole participe alors directement à la formation de la paroi sinusienne. On voit alors dans le sinus de petites saillies mamelonnées qui sont formées par les alvéoles. ”

“ Il est tout aussi rationnel d'admettre que, sous l'influence d'une même cause infectante générale, un certain nombre, sinon la totalité. des sinus soient simultanément atteints. Mais c'est évidemment là un point de diagnostic étiologique, rétrospectif, que nous sommes, la plupart du temps, dans l'impossibilité de résoudre.
Quoi qu'il en soit, vous concevez facilement que la présence simultanée de sinusites péri-nasales multiples, chez un même malade, ne soit pas sans compliquer les indications de l'intervention chirurgicale ni sans en augmenter les difficultés. ”

“ La communication du sinus frontal avec la cavité nasale correspondante a lieu par l'intermédiaire d'un petit canal, dit canal frontal ou fronto-nasal, partant de sa partie la plus déclive (circonstance extrêmement favorable pour la réalisation du drainage du sinus, par voie nasale) immédiatement en dehors de la cloison. La direction du canal est oblique en bas, en dedans et en arrière. Après un trajet de 15 millimètres, il aboutit par une extrémité évasée dite infundibulum à la partie antérieure du méat moyen, tout près de la gouttière, au fond de laquelle gît l'orifice du sinus maxillaire. ”

“ Vers la partie antérieure de la région, les deux lames-compactes du frontal s'écartent, l'épaisseur de l'os augmente, mais eii même temps le diploé disparaît, et à sa place se montre au-dessus de la racine du nez une double cavité connue sous le nom de sinus frontaux, La cloison verticale qui sépare en deux la cavité des sinus frontaux est bien rarement située sur la ligne médiane; on la trouve presque toujours déjetée tantôt à droite* tantôt à gauche : quelquefois elle est percée d'une ouverture qui fait communiquer entre eux les deux sinus. ”

“ La rhinite atrophique persiste' avec beaucoup de pus des deux côtés. La malade a été revue en mars 1923 ; à cette époque une radio-graphie (pl. VII) montre de la sinusite maxillaire gauche ; le sinus frontal du même côté est moins voilé que le sinus maxillaire. Les cellules ethmoïdales paraissent participer a rinflammation. Une intervention pratiquée récemment a montré l’existence d’une sinusite purulente avec pus abon-dant et sous pression.
Le diagnostic des tumeurs des cavités accessoires de la face par la radiographie est délicat. ”