Nerf maxillaire

“ Les recherches anatomiques, et les vivisections ont prouvé de la manière la moins équivoque, que la partie du nerf maxillaire inférieur qui va se répandre dans les muscles, correspond à la racine non ganglionnaire ou racine motrice du nerf de la cinquième paire ou trijumeau. ”

“ Dans la distribution des nerfs aux muscles de la face, n'oublions pas de mentionner que le nerf maxillaire supérieur qui provient aussi du trifacial et qui sort du crâne par le trou grand rond, va aussi s'épanouir sur la joue : il se distribue à la lèvre supérieure, tandis que le maxillaire inférieur qui sort également du crâne, mais par le trou ovale, se distribue à la base de la face et à la lèvre inférieure. ”

“ Le tronc du facial consiste alors en deux divisions principales, qui sont situées profondément dans la glande parotide ; la supérieure est beaucoup plus grosse que l'autre, et fournit aux parties situées au-dessus de la commissure des lèvres; l'inférieure fournit aux parties situées au-dessous; la division supérieure ( temporofaciale) s'anastomose avec la branche temporale superficielle du nerf maxillaire inférieur, avec les nerfs sus et sous-orbitaires, et avec le nerf buccal après que celui-ci est sorti de derrière le muscle masséter. ”

“ L’opéré mourut de shock, sept heures après l’intervention.
2° Résection du nerf maxillaire supérieur. — Cette résection a été faite par Tiffany, qui suivit la voie temporale. Elle est simple lorsqu’on a détaché la* dure-mère et soulevé le cerveau ainsi que nous l’avons déjà dit.
3° Résection du nerf maxillaire inférieur. — Quénu, Campenon, Gérard-Marchant, Jaboulay ont pratiqué cotte résection par la voie temporo-zygomatique. Une fois le trou ovale atteint, la névrèctomie elle-même * est facile et se passe de description spéciale. ”

“ La disposition aujourd’hui donnée comme classique dans les traités d’anatomie (Testut) n’était pas vérifiée dans notre cas. Il n’existait pas, en effet, d’anastomose entre le nerf lacrymal et le nerf maxillaire supérieur. L’innervation des téguments temporo-malaires, était assurée uniquement par le premier de ces nerfs, sans participation du nerf maxillaire supérieur.
A propos de l’anatomie pathologique des névromes plexiformes, nous ne reprendrons pas l’étude historique qui en a été faite dans la thèse du docteur Grall (Lyon, 1897) . ”

“ Il coupe sur un animal le nerf maxillaire inférieur d'un côté, et quoique le mouvement soit conservé pour la totalité de l'os, on observe une augmentation de la grosseur de l'os du côté correspondant au nerf coupé avec raréfaction du tissu osseux. ”

“ Au voisinage de l'ancien foyer se développe sourdement une hyperostose, traduisant une inflammation chronique et lente. Par là encore l'ostéomyélite des mâchoires se rapproche de celle des autres pièces du squelette.
Le nerf dentaire est régulièrement atteint dans les ostéomyélites graves du maxillaire et sa destruction est souvent complète. Dans le cas particulier, l'altération de ce nerf a joué un rôle important dans la symptomatologie. ”

“ Pour appuyer le précepte par un exemple, dans la désarticulation du maxillaire supérieur, opération laborieuse qui exige de nombreuses incisions et qui porte sur une région où se ramifie un nerf de sensibilité, il est très important de pratiquer la section du nerf sous-orbitaire dès le début de l'opération, afin de supprimer la douleur que le malade aurait inévitablement ressentie chaque fois que le bistouri aurait porté sur un point en rapport avec le nerf désigné. ”

“ Dans les névralgies très pénibles, c'est ce nerf qui est le siège de la douleur. Au niveau des pommettes, l'os maxillaire est pourvu d'une grande cavité nommée sinus maxillaire, qui communique, avec les fosses nasales et les sinus frontaux. Le sinus maxillaire est garni par la muqueuse pituitaire et les racines des dents molaires sont séparées de son plancher par une couche osseuse. ”

“ Quant au maxillaire inférieur, le seul qui offre les fibres mélangées de la petite et de la grosse racine, il envoie des filets en même temps à la muqueuse des joues, aux dents inférieures, à la peau du menton et de la lèvre inférieure, et aux muscles crotaphite, masséter, ptérygoïdien et mylo-hyoïdien, qui ne reçoivent aucun autre nerf. ”

“ C'est ainsi que le nerf facial et le grand hypoglosse, par exemple, demeurent toujours plus particulièrement moteurs, malgré la sensibilité dont ils font preuve lorsqu'on les irrite, sensibilité qu'ils doivent, le premier aux filets de la cinquième paire, le deuxième à ceux de la dixième paire et des deux premières paires cervicales ; tandis que la cinquième paire, malgré les quelques fibres motrices qui se joignent au maxillaire inférieur, reste presque exclusivement affectée à la sensibilité. ”

“ Les fractures du maxillaire inférieur s'accompagnent parfois de douleurs vives ou de paralysies faciales causées par la distension ou la rupture du nerf dentaire.
La réduction s'obtient avec assez de facilité, en ramenant les fragments dans la position qui leur est naturelle ; mais elle n'est pas toujours facile à maintenir. Le meilleur et le plus simple des procédés à employer consiste, si la fracture occupe lé corps de la
(1) Rapports de campagnes, collect. de Brest, vol. IX. Frégate l'Alceste, campagne de l'Océan Pacifique, 1854-56. M. Quémar, chirurgien-major. ”

“ La paralysie de la face dépend toujours de quelqu'affection de la portion dure de la septième paire; mais il est d'une haute importance de pouvoir distinguer les cas dans lesquels l'affection du nerf est située à l'intérieur du crâne, d'avec ceux où le nerf est attaqué dans son trajet à travers l'aqueduc de Fallope, ou lorsqu'il est sorti de ce canal et se distribue aux muscles de la face. ”

“ Il est une très mauvaise manière de recueillir le nerf optique ; elle consiste à procéder comme pour une énucléation, c'est-à-dire qu'après section des muscles et de la conjonctive on passe derrière le globe une paire de ciseaux courbes et l'on sectionne le nerf plus ou moins profondément et plus ou moins à l'aveugle dans l'intérieur de l'orbite. Le nerf est ainsi tiraillé dans sa longueur, son extrémité est écrasée par les ciseaux; ces traumatismes ont pour résultat de provoquer des lésions mécaniques qui peuvent en imposer pour des altérations pathologiques, comme on le verra plus loin. ”

“ Les autres nerfs de la joue, bien que nombreux, ont une position trop peu constante pour que nous ayons à nous en occuper ici. Il suffit de se rappeler et la marche tortueuse de l'artère maxillaire interne et le grand nombre de branches qui en partent, et les nerfs importans qui occupent avec elle la fosse ptérygo-maxillaire, pour concevoir la gravité des plaies qui y pénètrent et l'impossibilité d'y pratiquer des opérations.
Le squelette nous offre l'os de la pommette que sa saillie non protégée expose à des fractures assez fréquentes, malgré sa solidité. ”

“ Tous ces nerfs peuvent être le siège de névralgies extrêmement douloureuses, contre lesquelles on a malheureusement trop souvent employé sans succès la section ou l'excision ; aucun d'eux n'est moteur, et tous sont exclusivement affectés à la sensibilité des téguments du crâne. Le muscle occipito-frontal est animé par le nerf facial ”

“ Il est utile aussi de faire connaître dès à présent, quoiqu'il en sera plus longuement question lorsque nous traiterons de la spécialité d'action de certains nerfs cérébraux, que le nerf facial, nerf de la 7e paire, est un nerf de mouvement et qu'il anime certains muscles de la face; l'occipital, l'auriculaire supérieur, antérieur, postérieur, le frontal, le sourcilier, myrtiforme, transversal du nez, pyramidal, orbiculaire des lèvres, etc., etc. Il se distribue à presque toutes les parties molles du visage ; ses lilels se répandent surtout dans les muscles ”

“ C’est sans doute ce qui se passe lorsqu’il s’agit d’un corps mousse ; mais s’il s’introduit dans l’orbite un instrument effilé animé d’une vitesse suffisarite, le nerf n’aura pas le temps de fuir devant le choc et sera blessé. On ne pourrait' expliquer, sans lésion du nerf, des cas tels que ceux rapportés dans les obser-vations IX, XIII, XIV, XV, où la vision n’est abolie que dans une partie duchamp visuel. ”

“ Le nerf facial, qui se répand dans les muscles orbiculaires des paupières, le frontal, le zygomatique , les élévateurs des lèvres et de l'aile du nez, les carrés, le triangulaire, le muscle de la houppe du menton , le peaucier, est appelé à juste titre le nerf de l'expression de la face. D'après cela, il est évident qu'il pourrait être appelé nerf superficiel de la face, par opposition à la disposition du nerf trifacial.
Chez aucun animal, on ne trouve un nerf facial aussi volumineux que chez rhomme : c'est que chez aucun d'eux il n'y a un jeu de physionomie pareil. ”

“ Ces contractures ne peuvent être rattachées à une lésion périphérique des muscles ou nerf, d’abord parce que beaucoup de phénomènes psychologiques président, comme on l’a vu, à leur évolution, et surtout parce qu’elles présentent toujours une remarquable systématisation. D’une manière générale, on n’observe jamais de contracture hystérique siégeant exactement sur un seul muscle, ni sur tous les muscles innervés par un seul nerf. ”

“ Nous venons de voir les racines nerveuses, immédiatement après leur naissance, se réunir pour constituer un nerf mixte qui prend, au moment où il s'engage par les trous osseux qui doivent lui livrer passage, la forme cylindrique qu'il doit conserver. ”

“ C'est ainsi que l'on voit la compression de nerfs presque exclusivement moteurs, comme Phypoglosse, ne déterminer aucune douleur, et la déchirure du nerf facial dans les fractures du rocher n'entraîner qu'une paralysie sans souffrance des muscles de la face, tandis que toute tumeur située sur le trajet, ou développée dans l'épaisseur d'un nerf plus particulièrement sensitif, comme la cinquième paire, ou sensitivo-moteur, comme le sciatique, annonce sa présence par de violentes douleurs. ”

“ Parfois l'exploration la plus méthodique avec le stylet fin coudé à son extrémité rencontre le nerf facial dénudé, au fond de la fistule osseuse; le stylet au contact du nerf provoque des contractions spasmodiques des muscles de la face, montrant l'imminence du danger et éclairant la pathogénie otorrhéique de la paralysie du nerf.
De même, on assiste chez quelques sujets, à leur insu, aux premiers signes de la lésion nerveuse : les malades annoncent une sensation bizarre d'engourdissement, de gonflement de la face ”

“ La théorie indique donc qu'il serait au moins inutile d'essayer de souder un nerf cutané, par exemple, destiné à la sensibilité, à un nerf mixte ou musculaire ; mais je vais plus loin, et je dis que dans le cas même où l'on réussirait à réunir deux nerfs homologues, on n'aurait pas encore rendu un grand service au malade, car tout porte à croire qu'on ne pourrait détourner utilement sur le nerf radial, par exemple, qui anime des extenseurs, une partie de l'influx nerveux que le nerf médian transmet aux muscles fléchisseurs. ”

“ En dedans du grand palmaire, entre ce muscle et le faisceau externe du fléchisseur superficiel, se trouve le nerf médian. Primitivement situé à l'avant-bras, entre les deux muscles fléchisseurs communs des doigts, ce nerf s'en dégage vers le tiers inférieur et se confond avec les tendons, dont il est même assez difficile de le distinguer. Il n'est pas tout à fait médian, mais un peu plus rapproché du bord externe du poignet. Le tendon du grand palmaire constitue un point do repère important pour trouver ce nerf, pour en rechercher les deux bouts dans une plaie de l'avant-bras ”

“ Immédiatement avant sa sortie de l'orbite, le nerf sus-orbitaire donne une branche considérable qui se porte à l'angle interne de l'œil, distribue des filets au muscle surcilier, ainsi qu'à la peau voisine , et s'anastomose avec une division du nerf nasal.
Le nerf nasal naît de la branche ophthalmique , au-dessous ou plutôt au côté interne du nerf sus-orbitaire. Il s'anastomose quelquefois avec la petite division ou division supérieure du nerf de la troisième paire ”

“ Elle n'offre qu'un seul inconvénient, la présence, à peu près au niveau du tiers supérieur du sterno-mastoïdien, du nerf spinal qui émerge sous le bord postérieur du muscle, dans un tissu cellulaire assez dense, et traverse obliquement l'extrémité supérieure du triangle sus-claviculaire pour se rendre au trapèze. ”

“ Ce point déterminé, il suffit de se reporter à quelques millimètres en avant, pour comprimer le ruban nerveux sur le bord inférieur de la grande échancrure sciatique. Plus bas, dans la gouttière ischio-cotyloidienne, le nerf ne repose plus que médiatement sur le plan osseux dont il est séparé par les jumeaux. Chez les individus forts et bien musclés ou très-gras, on éprouverait quelque peine à exercer cette compression, car le muscle grand fessier et l'épaisse couche de graisse qui recouvrent le tronc du nerf s'opposeraient à une action efficace. ”

“ Le nerf facial est un nerf moteur; à côté de la preuve anatomique que nous venons d'en donner, en voici les preuves physiologiques. Sa section expérimentale ou traumatique et sa destruction pathologique entraînent la paralysie des muscles dans lesquels il se rend, sans modifier la sensibilité générale de son territoire de distribution. Son excitation pathologique ou expérimentale provoque la contraction des muscles dans lesquels il se distribue. ”

“ Le pouvoir que possède le nerf de faire contracter le muscle dans lequel il se répand se perd d'ailleurs de proche en proche, c'est-à-dire du bout coupé vers la profondeur du muscle. Au bout de 4 à 8 jours, l'excitation du nerf et même celle de ses rameaux les plus déliés (poursuivis par la dissection jusque dans l'épaisseur du muscle) est incapable de réveiller la contractilité musculaire. ”

“ Immédiatement au-dessus du ligament annulaire étendu de la malléole interne au calcanéum, le nerf tibial postérieur donne des rameaux à la peau, à l'aponévrose, au périoste et à la face interne du calcanéum ; quelquefois ces rameaux proviennent du plantaire externe lorsque la division du nerf tibial a eu lieu plus haut. Ce nerf s'enfonce sous le ligament annulaire, et s'y partage en deux divisions principales, les nerfs plantaires externe et interne; ces deux derniers gagnent la plante du pied audessous de l'origine du muscle adducteur et du court fléchisseur des orteils. ”