Emile Massoulard

“ Dans une exploration pratiquée cinq heures environ après l’ablation totale du ganglion de Gasser, M. Jaboulay trouva de l’anesthésie complète dans tout le domaine du trijumeau, sauf à la paupière supérieure où il y avait seulement hypoesthésie (1) , Un autre malade, auquel le même chirurgien avait réséqué le nerf maxillaire inférieur, ne présentait, vingt-quatre heures après l’opération, dans la zone du nerf réséqué, aucune modification de la sensibilité au contact et à la température. ”

“ L’ouverture de la fosse temporale donne un large accès dans la fosse cérébrale moyenne et permet de lier l’artère méningée moyenne. Horsley, dans une des premières interventions pratiquées par la voie temporale, incisa la dure-mère le long du bord de l’orifice osseux et souleva directement, avec un écarteur approprié, le lobe temporo-sphénoïdal. ”

“ On rugine ensuite la partie inférieure de la losse temporale et le plafond de la fosse zygomatique en rejetant le temporal en haut, le ptérygoidien externe en bas. On lie, chemin faisant, l’artère maxillaire interne, si on la trouve. Pour être certain de diriger la rugine vers le trou ovale, Doyen recherche, avant de dénuder la voûte zygomatique, les nerfs dentaires inférieur et lingual, qu’il pince et sectionne. Quénu trépane la fosse temporale aussitôt après l’avoir dénudée et se guide vers le trou ovale à l’àide d’un crochet mousse spécial qu’il y enfonce. ”

“ Bien que l’extirpation du ganglion de Gasser ait été le but ordinaire des interventions sur le trijumeau intracrânien, les différents procédés proposés permettent tous, quoique avec une inégale commodité de réséquer, soit le trijumeau intracrânien tout entier, soit le tronc de la cinquième paire, soit les branches efférentes du ganglion. ”

“ Dans ces conditions, il n’est pas permis d’intervenir d’emblée sur le trijumeau intracrânien.
Pour qu’une névralgie faciale soit rebelle, il ne suffît pas. qu’elle dure depuis longtemps, il faut encore qu’elle ait résisté aux traitements ordinaires. On serait mal fondé à réséquer le ganglion de Gasser d’un malade qui eût, peut-être, guéri par des moyens médicaux ou par une intervention chirurgicale simple. L’intervention intracrânienne est une dernière ressource dont il ne faut user qu’après l’échec successif de tous les traitements connus. ”

“ Mais ce n’est pas là le premier exemple d’intervention sur le trijumeau intracrânien. Bien avant l’opération de Rose, Horsley avait, le 15 novembre 1888, pratiqué, à l’intérieur du crâne, la résection des deuxième et troisième branches du trijumeau par la voie temporale. ”

“ Les crises surviennent sous 1 influence des causes les plus diverses. On ne peut constater aucun des points douloureux classiques de la névralgie faciale.
Le 25 juin, résection du ganglion de Casser par la voie temporo-zygomatique. L’examen histologique montre qu il n’y a, dans la pièce enlevée, qu’un fragment de tronc nerveux appartenant au nerf maxillaire inférieur. La myéline des fibres nerveuses est fragmentée.
Les suites opératoires ont été simples et le malade quitte l’hôpital le 30 juillet, complètement soulagé. Nous avons revu
le malade le 30 novembre. ”

“ Le tronc du trijumeau ne présente pas de lésions. Au contraire, on trouve, à l’origine des nerfs maxillaire supérieur et maxillaire inférieur, au milieu de quelques fibres dont la myéline est intacte, un grand nombre de filets nerveux à myéline discontinue, réduite en grains. Certains cylindraxes, même, sont complètement nus. Les cellules du ganglion sont rétractées au centre de leur capsule. Entre la cellule et la capsule existe un espace anulaire clair, ne prenant aucun des colorants employés. Les bords de la cellule sont mal limités. ”

“ Elle « est faite en enfonçant la pointe du bistouri sur l’os malaire, un demi-pouce au-dessous de l’apophyse orbitaire externe du frontal et en traînant son tranchant le long du zygoma, puis verticalement sur la région parotidienne en avant de l’oreille, enfin d’arrière en avant le long du bord inférieur du maxillaire inférieur, jusqu’à l’artère faciale ». Artièda Fernandez fait une incision en pp dont les deux branches tombent perpendiculairement aux deux extrémités de l’arcade zygomatique. Parle fait une incision en H, de même forme que celle d’Ollier pour la résection du genou. ”

“ Au contraire, 1 accès du ganglion par sa face inférieure, après résection de la partie horizontale de l’aile du sphénoïde, est des plus pénibles, car le chirurgien manoeuvre au tond d’une plaie en entonnoir, dont l’ouverture est bridée par la tubérosité du maxillaire supérieur en avant, par le condyle du maxillaire inférieur en arrière, et dont le fond est compris dans l’espace étroit qui s’étend du bord tranchant de l’apophyse ptérygoïde à 1 épine du sphénoïde. ”

“ Théoriquement, les interventions possibles sur le trijumeau intracrânien sont nombreuses: on peut intervenir' sur chacune de ses parties isolément, ou bien sur deux d’entre elles simultanément ou bien surtout le trijumeau, etc.L’opération pourra être une section, une élongation, une destruction partielle, une résection totale. ”

“ Ce n’est pas à dire, que les résections du trijumeau intracrânien pratiquées chez l’homme ^oient expérimentalement parfaites et qu’on doive accepter sans réserve les modifications fonctionnelles qui les suivent. L’intervention chirurgicale offre, comme l’expérimentation physiologique, des causes d’erreur qui, pour être d’un ordre différent, n’en sont pas moins réelles. ”

“ Ce physiologiste a présenté, le 14 mars 1891, à la Société de Biologie, un lapin .qui avait subi, le 11 février, la destruction de la branche ophthalmiquedu trijumeau, et «qui n’a jamais, à aucun moment, présenté le moindre trouble trophique: constamment jusqu’à ce jour,toute la surface du globe a conservé le même aspect que celle de l’oeil de l’autre côté. D’autre part l’examen ophthalmoscopique n’a révélé aucune altération du fond de l’oeil ». ”

“ Cette opération a été souvent pratiquée, en suivant la voie temporale, par Hartley, Roberts, Aie. Burney, Tiffany, Fowler,Horsley, Krause. Nous avons dit plus haut qu’au début de leurs recherches, Hartley et Krause pensaient que la deuxième et la troisième branches étaient les seules parties du trijumeau intracrânien chirurgicalement accessibles. Lorsqu on a atteint, en suivant la face supérieure du
plancher crânien les trous grand rond et ovale, la né-vrectomie est facile. ”

“ La voie temporale se recommande par sa plus grande simplicité et le jour assez considérable qu elle donne. Le ganglion de Gasser, centre du trijumeau intracrânien, est assez facile à aborder en suivant le plan-
cher de la fosse cérébrale moyenne^, qu’une large trépanation temporale a mise à découvert. ”

“ Dans toutes les cellules existe à l’un des pôles une accumulation considérable de très petits grains de pigment; parmi les fibres qui rampent autour des cellules du ganglion, les unes sont pourvues d’une myéline intacte, les autres en sont complètement privées. ”

“ Sur certains crânes, nous l’avons trouvée inférieure à un millimètre. On comprend qu’un coup de pince-gouge imprudent puisse ouvrir en même temps le trou ovale et le trou petit-rond et blesser l’artère méningée moyenne qui traverse ce dernier. Cet accident s’est produit dans une opération de Jaboulay. L’hémorrhagie put être arrêtée par un tamponnement de quelques minutes.
3° Voie temporale. — L’insision de Horsley est un
,
vaste demi-cercle s’étendant de l’extrémité antérieure du zygoma à l’astérion, en remontant jusqu’à la ligne courbe temporale. ”

“ Nous ferons remarquer également que ces observations,quelle que soit l’interprétation qu’on en propose, sont un nouvel argument contre la théorie de Snellem qu’on tend, d’ailleurs, de plus en plus à rejeter et qui fait des troubles trophiques une conséquence de l’anesthésie de la cornée. L’oeil, devenu insensible, ne perçoit plus le contact des corps étrangers et ne peut plus se débarrasser de ce contact par le clignotement des paupières. ”

“ Abordons maintenant la discussion du chiffre des guérisons. Et d abord, a quel moment une névralgie faciale rebelle peut-elle être considérée Comme défini-vement guérie ? Un grand nombre de faits nous mettent en garde contre un optimisme exagéré dans 1 appréciation des bienfaits de la chirurgie du trijumeau intracrânien. Dans la plupart des observations que nous avons lues, nous avons constaté que les malades av aient subi, avant 1 intervention intracrânienne, des interventions plus simples, qui, souvent, avaient amené une amélioration plus ou moins durable. ”

“ Chacune de ces interventions avait été suivie d’une disparition plus ou moins longue des douleurs. Nous ignorons si ce malheureux reçut enfin la récompense méritée de sa confiance en 1 art chirurgical. Les résultats de la résection partielle du ganglion de Casser, que lui fit Keen, n’ont été suivis que pendant 2 mois. ”

“ Nous ne voulons pas tenir compte des opérations incomplètes dans lesquelles le ganglion a été enlevé par fragments et où il a pu rester quel» ques éléments nerveux suffisants pour assurer la nu-tritution du globe oculaire. Mais il existe un certain nombre d’interventions, dans lesquelles une résection méthodique a Certainement interrompu la continuité du trijumeau intracrânien et qui, cependant, n’ont été suivies d’aucun trouble trophique de l’oeil. C’est ainsi que chez l’opérée de Doyen, « l’oeil ne présente aucun
trouble trophique la vision est ■ intacte ». ”

“ Le trou ovale est atteint : il s’agit de trépaner la base du crâne. Il est impossible, à cette profondeur, d’employer le trépan ordinaire; la présence du cou apporte à son application un obstacle insurmontable. Aussi se sert-on d’une tréphine à manche suffisamment long. Il n’est pas possible, cependant, de rendre le manche de l’instrument perpendiculaire à la base du crâne, et la trépanation est complète sur le côté externe de la couronne, avant qu’elle le soit sur le ”

“ La trépanation fut suivie de l’écoulement d’un flot de liquide céphalo-rachidien. Le pouls et la respiration se ralentirent alors au point que 1 opération ne put être poussée plus loin. Il ne s’en suivit pas moins une disparition complète des douleurs pendant près de deux mois. Mais les crises reparurent et le malade subit la résection du nerf maxillaire inférieui le 27 juin 1896. ( 2)
Il est rare qu’une opération, même légère, ne produise pas une seclatiop momentanée des phénomènes névralgiques. ”

“ On ouvre ensuite, avec un instrument mousse, la loge fibreuse du ganglion et on décolle celui-ci. Le décollement, assez facile sur ' la face inférieure, est très pénible en haut et en dedans. Krause conseille de « réséquer çà et là, à l’aide des ciseaux, quelques attaches conjonctives, sans ouvrir le sac durai ». Poirier ne se sert, pendant tout le décollement, que de la sonde cannelée. Deux écueils sont à éviter : l’ouverture du sac durai et la blessure du sinus caverneux. ”

“ Rose constata, après sa première tentative d’extir-
pation du ganglion de Gasser, « une conjonctivite très
intense et du chemosis La cornée s’ulcéra dans la
suite et une énucléation fut nécessaire ». Le malade opéré par M. Laguaite le 1er septembre dernier pré» sente actuellement, à droite, une congestion intense de la conjonctive oculaire et palpébrale et une opacité complète de la cornée. L’oeil malade distingue cependant le jour de la nuit, mais ne perçoit pas, même vaguement, la forme des objets placés devant lui. ”

“ Ce malade était atteint, depuis 1888, de névralgie faciale siégeant dans le domaine du nerf maxillaire supérieur gauche. En 1892, M. Poucet lui sectionna le sous-orbitaire et cette opération amena un soulagement complet pendant 5 mois. Les douleurs étaient revenues, après cette acal-mie, le malade entra dans le service de M. Jaboulay qui tenta, en décembre 1893, de lui extirper le ganglion de Casser. ”