Paul Calin

“ Suture à deux plans de la paroi.
Le malade sort le 18 mai avec un léger oedeme des jambes et un état général précaire. La masse lombaire n’est pas palpable.
Le 9 novcmbre : bon état général, malade a engraissé, fait son travail. Région épigastrique douloureuse. Veines sous cutanées dilatées, à gauche de l’abdomen surtout, La masse loinbaire dure est devenue palpable.
Octobre 1907 : décès deux ans et demi seulement après l’intervention.
Examen Anatomo-Paijiolog (Chevassu) :
La tumeur est un épithelionia séminal. ”

“ En dehors, au contact du rein certains lobules de graisse présentant une consistance anormalement ferme, sont enlevés avec le doigt. II semble à ce moment qu’il ne reste plus rien que de normal dans la région. ,Te me décide alors à section-ner le cordon entre deux pinces, après l’avoir divisé en deux pédicules, l’un allant devant la V. cave, l’autre remontant en dehors d’elle, vers le hile du rein. Je n’ai pas cherché à lier séparément l’artère et la V. spermatique : le pédicule que j’avais isolé formait en dedans du rein une lame graisseuse assez diffuse. Doublë ligature au catgut. ”

“ Avec d’infinies précautions, je le décolle du bout de l’index, de bas en haut ; il se laisse soulever peu à peu, bientôt son décollement est facile ; il est enfin Jibéré sans qu’aucune hé-morragie appréciabie se soit produite. On voit maintenant la V. cave dont la face antérieure est dénudée sur une hau-teur de quatre bons centimètres. Je continue à écarter au-dessous de cette zone la graisse qui recouvré la V. cave ; je descends jusqu’au niveau de la bifurcation de l’aorte sans avoir rien vu ni senti d’anormal. ”

“ Incision latéraie curvi-ligne partant du canal inguinal, longeant l’arcade crurale et arrière des fausses côtes se recourbant jiour suivre ie re-bord costal. Incisions des divers plans. Décollement périto-néal, reclinement de la masse intestinaie : on voit alors de gros ganglions mous fusionnés entre eux, cachant la V. cave. Les vaisseaux spermatiques se perdent dans cette masse; il n’y avait cependant pas de varicocèle. L’uretère seul est resté isolé. On ne peut enlever que le ganglion le plus infé-rieur, dans le but d’examen,
Opération peu sanglante ”

“ Incision de la peau ; ponction de la vaginale ; issue de sang rutilant ; castration ; à l’examen on fait le diagnostic de tumeur mixte dégénérée. Rien n’étant palpable dans la fosse iliaque ni Fabdomen, nouvelle intervention les 18 février 1910 pour extirpation ganglionnaire. II y avait une bande de spha-cèle sur le scrotum : on l’isole soigneusement dans des com-presses. Incision partant un peu au-dessus du canal inguinal, passant en dedans des fausses côtes, devenant verticale pour s’arrôter au rebord costal. ”

“ Temps scrotal ; on s’assure de la nature néoplasique de la tumeur.
Incision abdominale (comme dans les observations précé-dentes) s’arrêtant sans débridement ni en arrière ni en avant, verticalement sur le rebord costal.
Décollement du péritoine à la partie inférieure ; section du déférent à 2 centimètres après son entrée dans le bassin. On continue alors le décollement, qui est facile. Cependant on fait une déchirure à la partie inférieure que l’on oblitère par un surjet. A ce moment, incident d’anesthésie : syncope respira-toire qui cède à quelques mouvements de respiration artifi-cielle. ”

“ Rejetant en arrière l’urétère, on met à nu la face anté-rieure de la V. cave et on extirpe suceessivement une traînée de ganglions qui remonte jusqu’au niveau du pédicule vas-culaire du rein. On jette un fil sur la V 7. spermatique près de son aboutissement dans la V. rénale, et on lie l’artère au niveau de son origine aortique. On trouve encore quelques ganglions préaortiques.
Tout étant bien net, on rabat îe sac péritonéâl et son con-tenu. Fermeture des divers plans. On laisse un gros drain dans la fosse iliaque et un petit dans le scrotum. ”

“ Ablation de la tumeur, dissection du cordon, décollement du péritoine pariétal, reclinement et on suit 1 artère spei-matique, qui amène sur des ganglions hypertrophiés dont j’un kystiqüe adhérent au péritoine, que 1 on enlève apiès dis-section, d’ailleurs facile. Ligature de l’artère spermatique au ras de la rénale. On enlève quelques gros ganglions iliaques. d’ailleurs facile. Ligature de l’artère specmatique au ras de la rénale. On enlève quelques gros ganglions iliaques. ”

“ Opération : Incision contournant rulcération et à une certaine distance d’elle, décrivant une espèce de raquette dont le manche rejoint le canal inguinal. On s’oc-cupe alors de la tumeur testiculaire qu’on enlève largement. On ouvre même, pendant cette ablation, la loge dü testicule opposé qui est immédiatement refermée par un surjet au catgut. Le pédicule testiculaire est sectionné ehtre deux pin-ces. Une incision du testieule conflrme le diagnostic. ”

“ La castration ne donne en général guèrede survie aux opcrés (Monod et Terrillon) .
« La récidive des tumeurs du testicule est non-seu-lement fatale, mais si rapide, qu’on a pu se deman-der si l’opêration n'active pas la géncralisation. » (Reclus) .
Ce fut le mérite de Clievassu dc montrer que cette malignité n’était due ({u’à la rapidité de l’envahis-
sement des ganglions lombaires, C't dans sa tlièse (•1905) , puis dans son Mémoire de médaille dor: enfin. ”

“ On se propose l’enlever la tumeur avec le paquet spermatique en entier et les ganglions ilio-lombaires.
Opération : 1° temps scrotal : on vérifie le diagnostic en ouvrant le testicule ; celui-ci est confirmé. On fait alors une incision sur l’anneau inguinal externe, on lie le cordon sper-matiqué de façon à n’être pas inquiété par îe sang dû à l’in-cision faite dans le testicule. ”

“ II s’agit d’un séminome (Chevassu) .
Ganglion iliaque : aucune invasion néoplasique.
Ganglions lombaires : sont tous envahis par la périphérie, par les mêmes cellules néoplasiques que celles de la tumeur.
OBSERVATION VII (Bulletin Soc. Chir. 1910, p. 24ü)
OBSERVATION DE PIERRE FREDET
Homme de 27 ans, service du docteur Arrou, présentant signes classiques d’un néoplasme du testicule gauche. On sent dans la fosse iliaque une masse dure et immobile ; rien à la palpation lombaire. Pas d’antécédents syphilitiques, ni tuberculeux. ”

“ Rien ne saigne dans la profondeur. On cesse récartement : tout rentre en plàce. Ligature des vais-seaux de la paroi musculaire. On met un drain s’avançant dans la profondeur, quoique à une certaine distance de ia
V. cave.
Suture de la paroi musculaire, en deux plans successiis de gros catguts. Suture de la peau, pansement, Le rnalade est remis dans la position dorsale pour la suture de la partie inférieure. Je constate alors dans la zone iliaque, directement en arrière de rarcade curiâle, plusieurs ganglions assez gros et durs, étagés parallèlement aux vaisseaux iliaques externes. ”

“ Incision d’une seule pièce allant du rebord costal au scrotum.
Décollement péritonéal. Reclinement ; übération de l'ure-tère ; dissection de la V. cave à la sonde cannelée. On voit facilement une chaîne de cjuatre ganglions allongés, d’appa-rence normaux. Un cinquième ganglion est trouvé au point de bifurcation de V. iliaque primitive. On les isole en bloc avec le tissu cellulaire intcrmédiaire. üeux de ces ganglions émettaient par leur face jirofonde des Veinules ailant à la V. cave que Pon lia avant i’extirpation. ”

“ Décollement péri-tonéal. Un coup de doigt maladroit perfore la séreuse qui est refermée de suitc par un court surjet au catgut. Aucune hémorragie pendant ce décollement que Ton poursuit jusqu’en avant de la colonne. Autour de la V. cave on conste.te une masse dure, irrégulière, collée contre le plan profond auquel eiie adhère intimement. Cette masse néoplasique cache la veine cave et s’étend du hile du rein jusqu au détroit supé-rieur. L’extirpation serait impossible ”

“ On traverse suc-cessivement une couche de graisse de cinq centimètres, puis
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les muscles qui saignent abondamment. Précuutions en cUii-vant sur le péritoine : section de la dernière couche muscu-laire sur un doigt qui décolle de bas en haut le péritoine. D’ailleurs, dans ce cas, l’épaisseur de la couche graisseuse sous-péritonéale rendait le péritoine facile a éviter. La, main, glissant dans ie tissu cellulaire, amène le décollement péri-tonéal. ”

“ Telle est maintenant, en cffet, la question qui reste à étudier : Pouvons-nous guérir radicalement nos malades ?
D’après ce que nous a montré Fétude anatomique, nous pouvous déjà dire : Cela est possible,
En etlet, conniie le fait remarquer Chevassu :
« 1° Le cancer est parfaitement encapsulé clans l'aibuginée... aucun risqué de ‘récidive iocale mi cutanée;
« 2° Les voies lymphatiques sont remarcpiable-inent isolées clans une gaîne flbreuse :
« 3° Les ganglions sont étagés clans une zone net-tement délimitée, où on sent et où on voit parfaite-ment les ganglions à enlever. » ”

“ C'est 1111 fciit â peu près adniis par les classiques que la malignité du cancer du testicule, la rapidité de sa géncralisation, la prccocité dcs récidives post-opératoires. (lctte opinion est tellement ancrée, que ronpeutJire des plirases comme celles-ci, relevées par Chevassu, dans son article de la Revue cle Chi-ï'urgie, 1910, page 629 :
« La castration n a jamais guéri un individu por-teur d'un cancer du testicule » (Arrou) .
La castration cst toujours trop tardive, puisqu'elle est, d'une manicrc régulière, suivie d’une récidive, qui est souvent très rapide (AchiJjau) . ”

“ De plus elle inté-resse une zone dans laquelle le péritoine adhère de plus en plus à la musculature : à mesure qu’on avance le décollement peut ètre délicat (Revue de Chirurgie, p. 903) Frédet en cffet signale une dé-chirure péritonéale dans la région haute et son ma-lade eut dans les jours qui suivirent l’intervention de la gêne respiratoire que Frédet attribua à de la paralysie abdominale (Obs. VII) . ”

“ II nous semble qu’en prenant quelques précau-tions, en suivant les règles données plus haut au morncnt du temps scrotal (voir ples V) , l’opérateur après une nouvelle asepsie de ses mains se ser-vant danstruments encore non souillés, touchant au thermo-cautère l’extréhiité du eordon sectionné aura peu de chances d’infecter le malade; la techni-que y gagnera en facilité sans risque pour le patient. ”

“ Sur les six ganglions, un seul est le siège d’une métasiàse cancéreuse : c’est celui qui siégeait au niveau de la bifurcation de l’iliaque primitive. II existe à sa partie moyenne un noyau à coloration foncée formé de oellules rap-pelant celles de l’epithelioma séminal. ”

“ Agir et agir vite, se porter rapidement daiis cette région lombo aortique où siège r’ennemi, si l’on ne veut risquer de le trouver inexpugnable. Voilà ce qui se dégage de ces considérations anatomiques. ”

“ On est ainsi conduit d’abord sur trois ganglions placés au niveau de la bifurcation de l’iliaque primitive : on les enlève.
Continuant à décoller les vaisseaux spermatiques, on arrive au hile du rein gauche. On trouve dans cette région trois ganglions superposés dans le sens vertical, hypertrophiés,
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et dont le rnoyen, du volume d’une noisette, est particuliè-rement induré. On enlève un quatrième ganglion le long de l’urètère, à cinq centimètres du pédicule rénal.
Trois ligatures au catgut sur de petits vaisseaux péri-rénaux. Suture de la paroi, drainage. ”

“ « Le décollement du péritoine fut facile et remarquablement exsangue. Le système anastahiotique dë Retzius a sans doute une réalité anatomique, mais, au point de vue chi-rurgical, il ne compte pas, au moins dans cètte région. » (Obs. X, Revue de Qhirurgie, 1910, p. 916) .
Fredet signale dans son cas une petite déchirure péritonéale, lors du décollement, dans la partie haute et dans la portion iliaque : il trouva une adhé-rence très forte avec le cordon spermatique qui 1 (‘ força è reséquer un segmenl de pôritoine. Aucune conséquence, d’ailleurs, no s’en suivit. (Obs. VII) . ”

“ Enfln, gràce à la bienveillance des chirurgiens, qui ont bien voulu nous donner des nouvelles de leurs opérés, nous pourrons fniiv entre\'oir ce que peut faire espérer, au pointde. vue des résultats éloignës, le traiteinent chirurgical du eancerdu testicule, avec extirpation des ganglions iiio-Jomhain's.
HISTORIQUE
Autrefois, le truitement du cancer du testicule consistait dans la castration pure et simple. Ce sont sans doute les progrès de Fantisepsie et de rasepsie qui furent le signal danterventions plus complètes. ”

“ La conclusion que Lon peut tirer de telles inter-ventions, c’estle peu de satisfaction qu'elles donnè-rent aux opérateurs. Elles sont bérissées de diffl-cultés : adhérences des masses monéoplasiques aux gros vaisseaux : l’opération se fait, comme dit Roberts, « dans un puits », le malade est très schoké ! ”

“ I,e malade ayant subi les jours qui précèdent l'opération, tous lcs préjiaratifs qui précèdent d'or-dinaire une laparôtomie, après avoir fait une ascpsie soigneuse de rabdomen et surtout de la région inguino-scrotale difficile à désinfecter est endormi à rèther ou au chloroforme. ”

“ Examen du testicule, puis section du cordon et rejet de la tumeur du champ opératoire.
2e temps : position dorso-latérale cambrée ; incision de Che-vassu .Décollement péritonéal ; difflcultés dans la portion ilia-que ; déchirure ; suture en bourse immédiate. Pas de gan-glion iliaque.
Au niveau du rein, hémorragie due aux veines de la cap-sule adipeuse, arrêtée difficilement. Ligatùre et section du paquet spermatique avec quelques petits ganglions.
Hémostase ; vu le suintement en nappe qui continue, oh fait une contre ouverture lombaire où l’on met une mèche de gaze. Drainage, suture. ”

“ Prenons les à leur sortie de Lantre d'Higtimore où ils viennent converger, puis s'unir à ceux de 1 epididymc et du feuillet visceral de la vaginale, le tout formant alors 4 à 8 canaux d après Poirier et Cunéo.
lls remontent vers le canaJ inguinal inclus dans le cordon spermatiqiie où ilsoccupent une situation superficielle immédiatement appliques en avant des vaisseaux sanguins.Ils accompagnent ainsi Lartère spermatique ju'squ'à la sortie de la tosse iliaque : ils s'en séparent alors pour aller se jeter dans lcs gan-glions lombo-aortiques. ”