Jean Douillet

“ Ce sont les diverses altérations du rein, que nous venons de passer en revue, que nous avons groupées sous le terme de tumeurs suppurées et kystiques, donnant ainsi au mot tumeur le sens que lui attribuaient les anciens, c'est-à-dire d'un accroissement de volume, d'une saillie anormale et non d'une néoformation d'éléments que ce mot sert à désigner aujourd'hui. Si les adhérences qu'a contractées la
capsule fibreuse au cours de leur évolution sont lâches et faibles, si elles cèdent facilement à la main qui tente de les détruire, elles nuisent peu au succès de l'opération. ”

“ Disons, pour nous résumer, que c'est en présence de ces avantages nettement confirmés par l'observation, que M. Ollier préconise comme méthode de choix la néphrectomie sous-capsulaire, chaque fois que l'on aura à extirper une tumeur suppurée et kystique du rein, volumineuse et adhérente. Au lieu de tenter tout d'abord le détachement de la face externe de la capsule, qu'on l'incise délibérément, et qu'on passe le doigt entre sa face interne et le parenchyme. Le détachement s'opérera le plus souvent avec facilité et sans hémorrhagie. ”

“ M. Ollier cherche avec le doigt à décoller le rein de son enveloppe fibreuse: dès que le doigt s'est engagé au-dessous de celle-ci, la décortication devient facile sur la plus grande partie de l'étendue de la masse ; en bas et en dedans seulement, une adhérence du parenchyme à la capsule crée des difficultés. La partie supérieure de l'organe est attirée dans la plaie, on reconnaît le hile et le pédicule vasculaire. L'artère et la veine sont liées avec de la soie phéniquée et sectionnées ; le bassinet est lié séparément et coupé au ras du rein. ”

“ D'ailleurs, dans trois cas de tuberculose rénale avec épaississement considérable de la capsule propre, nous n'y avons jamais rencontré de foyer caséeux. Il nous a été impossible de réunir plus de faits ou des documents suffisants pour juger une aussi délicate question.
Force nous est donc de laisser ce point en suspens. Faisons remarquer toutefois que la capsule propre du rein, de nature essentiellement fibreuse, est un mauvais terrain pour le bacille, et qu'en tout cas elle ne semble jamais être envahie primitivement. ”

“ Il est des cas où la néphrectomie sous-capsulaire est inutile, d'autres où elle est formellement contre-indiquée.
Elle est inutile lorsque le rein est peu volumineux et l'atmosphère adipeuse non altérée par l'inflammation. Il est bien évident aussi que si le rein baignait au milieu de son atmosphère celluleuse réduite en pus, on n'aurait pas recours à cette méthode et l'on se contenterait d'enlever l'organe spontanément isolé. ”

“ Sans être flottant complètement, le rein est appendu à un large pédicule vasculo-uretérien. On comprend de suite l'impossibilité, quelque irritation que l 'oil porte sur l 'organe, de faire enflammer une atmosphère celluleuse qui n'existe pas. La délicatesse et la minceur du péritoine et de la capsule propre rendant la néphrectomie sous-capsulaire impossible, sans déchirure du péritoine sur le rein sain, nous avons essayé cette opération sur le rein irrité et à capsule fibreuse épaissie. ”

“ On incise sur place l'organe, de façon à pouvoir le décortiquer de sa capsule fibreuse à peine augmentée d'épaisseur, mais plus dense et plus résistante.
Il est à remarquer qu'il est très mobile et qu'il n'y a pas d'inflammation périphérique. Cette incision donne immédiatement lieu à une hémorrhagie en nappe, peu abondante cependant. On ne cherche pas à l'arrêter, car elle ne met pas la vie de l'animal en danger immédiat. On cherche à insinuer l'ongle et la sonde cannelée entre la capsule et le parenchyme, ce qui est rendu très difficile par la mobilité de
l'organe. ”

“ Chez l'homme elle est possible, nos observations le démontrent. Chez le chien, dans les conditions que nous avions créées, elle est difficile mais possible aussi, et, en tout cas, n'est nullement dangereuse sous le rapport de l'hémorrhagie, au lieu qu'elle est presque impossible sur le rein sain. ”

“ Cette manœuvre est difficile, et, en bien des points, la membrane fibreuse entraîne avec elle des lambeaux de la tumeur. Un des kystes se rompt même, et il s'écoule un pus d'odeur infecte. Après avoir mobilisé la tumeur, en tirant sur le pédicule et en déchirant la péritoine, on finit par l'attirer hors de la plaie. Ici, la décortication peut se faire sur toute l'étendue; elle est difficile, mais il n'y a pas trace d'hémor-rhagie. On lie le pédicule en masse et on enlève l 'organe.
On se livre comparativement aux mêmes manœuvres sur le
rein sain ”

“ La malade est anesthésiée à l'éther, et avec des précautions antiseptiques minutieuses, M. Ollier fait une incision le long du bord externe de la masse sacro-lombaire du côté droit; il écarte la masse, puis après la section des plans aponé-vrotiques et musculaires sous-jacents, il reconnaît avec le doigt la tumeur formée par le rein, qui tend à se hernier par la plaie. Le rein est adhérent de tous côtés à la loge graisseuse chroniquement enflammée. Avec le doigt et le stylet on perfore la paroi kystique qui se présente sous le doigt, et il sort immédiatement un flot de pus bien lié ”

“ On fait sur le hile une ligature en masse, et au moment où on le sectionne, il s'écoule un flot de liquide purulent. En examinant le fond de la plaie, on aperçoit une déchirure péritonéale de la largeur d'une pièce de 1 franc.
On extirpe comparativement l'autre rein par le même procédé; au moment de l'incision de la capsule, il se fait un écoulement abondant et en jet de sang artériel, écoulement qui se prolonge pendant la décortication ; celle-ci occasionne une déchirure du péritoine plus large que de l'autre côté. ”

“ On fait le premier pansement et l'on constate un aspect excellent de la plaie.
7. —Les urines ont à peu près leur coloration normale ; mais depuis hier soir le malade n'urine plus par la verge. Au niveau de la cicatrice périnéale, il s'est produit un petit abcès, et il s'est établi une fistule à travers laquelle l'urine s'écoule continuellement.
9. — La fistule périnéale se ferme, le malade a uriné par la verge 1,200 grammes en vingt-quatre heures, bien qu'il existe encore un suintement continuel au périnée. Une diarrhée légère, datant du lendemain de l'opération, tend à diminuer. ”

“ Ces adhérences, signalées souvent, ont préoccupé vivement les chirurgiens depuis l'époque où Simon, par son opération d'extirpation du rein, le 2 août 1869, traça la véritable voie de la chirurgie rénale. Elles peuvent, en effet, lorsqu'elles sont solides et étendues, opposer un obstacle sérieux à l'intervention et être la source de graves accidents opératoires. ”

“ La néphrectomie sous-capsulaire met ensuite à l'abri des accidents opératoires dont le dégagement est quelquefois la source. En cheminant plus loin du péritoine, pendant le décollement, on évite sa déchirure et la péritonite qui peut en être la conséquence. D'autre part,dans l'extirpation des reins volumineux, en suppuration, il est souvent impossible, malgré des précautions minutieuses, d'éviter que du pus ne tombe dans la plaie et ne vienne l'infecter. ”

“ Ce pus était renfermé dans le bassinet qui, énormément distendu, formait une immense poche en communication avec d'autres cavités purulentes creusées dans le rein.
M. Ollier constate que les doigts s'insinuent avec la plus grande facilité entre le parenchyme rénal et la capsule fibreuse, aussi n'hésite-t-il pas à pratiquer la néphrectomie. Comme le rein est encore très volumineux, son ablation nécessite une voie plus large. M. Ollier prolonge en haut l'incision primitive en sectionnant le cartilage de la dernière fausse côte ”

“ A la partie interne, on trouve la portion de tissu rénal qui a été laissée pendant l'opération et pédiculisée par une forte ligature.
L'artère rénale, de grosseur normale, est bien liée; un caillot fibrineux, grisâtre, non adhérent, la remplit jusqu'à l'aorte.
Le bassinet et les calices très dilatés et épaissis, terminent en bas la poche opératoire; l'uretère est légèrement dilaté,
il est noyé au milieu d'une masse"de tissu inflammatoire qui l'accompagne jusqu'à la vessie. ”

“ Avec précaution on agrandit la surface mise à nu ; le doigt reconnait l'extrémité inférieure, puis le bord externe ; nulle part on ne peut arriver à sentir de la fluctuation ; ce n'est qu'après des
recherches et des tâtonnements assez longs qu'on parvient à sentir, en bas et en dehors du hile, sur la face postérieure, un point ramolli, sur lequel on déchire avec l'ongle la capsule fibreuse. La sonde cannelée s'enfonce dès lors dans un tissu ramolli et fait bientôt sourdre quelques gouttes de pus épais. ”

“ La malade ne tousse pas, n'a jamais craché de sang, à l'auscultation des poumons, on entend des râles disséminés et des râles sous-crépitants réunis en foyer au sommet droit. L'articulation tibio-larsienne gauche est ankylosée. ”

“ Pour reconnaître l'indépendance du foyer rénal et de la vessie, on a fait à deux ou trois reprises une injection iodée au fond de la plaie ; jamais dans l'urine vésicale on n'a pu retrouver la réaction de l'iode.
1er février. — La malade, qui se lève depuis le 14 janvier, était allé passer quelques jours chez elle; pendant le pansement, deux des tubes s'égarèrent dans la plaie. Elle rentre au service où l'en peut facilement en extraire un ; trois jours
après seulement on peut retrouver l'autre, situé à 8 ou 9 centimètres de profondeur ”

“ Simon, de l'examen d'un très grand nombre de pièces, tira cette conclusion que les adhérences sont rarement assez solides pour empêcher l'extirpation du rein. Le rein peut même être complètement isolé par la suppuration des organes avoisinants, de sorte qu'il est inutile de procéder à un dégagement artificiel. ”

“ Un stylet flexible n'y pénètre pas à plus de 5 ou 6 centimètres, mais une sonde en gomme s'y enfonce de 24 centimètres. Le ventre est volumineux et dans la région ilio-rénale, on sent une tumeur volumineuse, bosselée, semi-fluctuante. L'urine est acide, d'une densité égale à 1,015; elle contient par litre 19 gr. 30 d'urée, 1 gr. 10 d'albumine, 1 gramme de phosphates ; pas de sucre. Depuis trois ans, elle ne renferme pas de pus, la malade n'est pas sujette à s'enrhumer, elle n'a jamais toussé, jamais craché de sang. L'auscultation des poumons et du cœur ne révèle ries d'anormal. ”

“ Les difficultés de décortica-tion ne sont guère plus grandes que de l'autre côté ; on est obligé, à la faveur d'une déchirure du péritoine antérieur, d'attirer l'organe dans la plaie.
En somme, dans cette expérience, il a été possible de faire partiellement in situ, grâce à l'épaisseur de la capsule fibreuse, la décortication sous-capsulaire, mais il n'a été possible de la faire totale qu'en attirant l'organe dans la plaie ; elle n'a provoqué aucune hémorrhagie. ”

“ Réglée à quinze ans, elle se maria à vingt-trois ans. Au bout de trois mois de mariage elle devint enceinte. Au sixième mois de sa grossesse, elle commença à ressentir des douleurs dans le flanc droit, en même temps qu'une tumeur apparaissait au-dessous des fausses côtes, du même côté. L'accouchement fut normal, l'enfant vécut dix mois, au buut desquels il succomba à une fluxion de poitrine. Immédiatement après la délivrance, s'échappa par le vagin ou l'urèthre (la malade ne peut préciser) un flot de pus ”

“ Le rein enlevé, il reste une
vaste cavité dont l'hémostase est réalisée facilement à l'aide de deux ou trois ligatures, et qu'on désinfecte à l'eau bori-quée et au sublimé, on place trois gros drains qui plongent jusqu'au fond de la plaie et l'on applique quelques points de suture métallique. Pansement à l'iodoforme.
Examen de la pièce enlevée. — Le rein est énorme, irrégulier et bosselé, de couleur foncée. Dans les sillons intermédiaires on trouve des travées fibreuses, s'enfonçant entre les kystes ”

“ Le 18 février 1887, l'animal est faible et abattu; il marche avec peine, en traînant son train de derrière. Il a perdu 4 kilogrammes depuis l'opération.
Après anesthésie, on pratique du côté gauche l'incision de la néphrectomie lombaire, on sectionne les muscles et les aponévroses, et le doigt introduit au fond de la plaie sent alors le rein considérablement augmenté de volume. ”

“ Depuis quelques jours, il a remarqué dans ses urines de petits grains rougeàtres, qui paraissent être des graviers d'urates. 1,100 grammes d'urine en vingt-quatre heures, sans albumine.
3 septembre. — Chute d'un fil à ligature. Le malade n'éprouve plus aucune douleur : il mange bien et se lève quelques instants dans la journée.
15. — Chute des ligatures du pédicule. La plaie est anfractueuse ; on y place un énorme drain et l'on continue les grands lavages antiseptiques qui ont été faits régulièrement, tous les deux jours, depuis l'opération. Les forces du malade reviennent assez rapidement. ”

“ La palpation permet de sentir une tumeur qui occupe le flanc droit, très nette et plus dure en arrière qu'en avant, où elle présente une certaine rénitence, et dont la surface n'est pas absolument plane. ”

“ La malade a eu la nuit un violent frisson ; le rein est toujours douloureux à la pression.
Le 1 cr juin, l'état général est bon, mais la fistule persiste avec tendance à s'oblitérer et à retenir le pus. ”

“ Le malade immobilise son diaphragme pour diminuer la douleur; les respirations sont fréquentes et superficielles. On est obligé d'avoir recours aux injections de morphine. Pendant les vingt-quatre premières heures, on recueille 400 ou 500 grammes d'urine ; elle est colorée en noir et renferme un dépôt abondant composé de mucus et de pus. ”

“ Mais les avantages en res-sortent d'une façon bien plus évidente lorsqu'on rapproche des difficultés et des dangers de l'énucléation, à travers la loge adipeuse, la simplicité et l'innocuité habituelles de la décortication sous-capsulaire. C'est d'abord le dégagement du rein qui est considérablement simplifié. ”