Raymond Tyrand

“ II semble, en définitive, que les formes rapidement évolutives, à type granulique, soient plus volontiers obseryées chez les malades antérieurement indemnes de tuberculose pulmonaire, sinon d’autre localisation tuberculeuse, et que cette cause de mortalité ait par-ticulièrement sévi parmi les malades que nous avons groupés dans notre première catégorie. ”

“ L’examen cystoscopique est très difficile à pratiquer, car la vessie est très intolérante. La vessie est tres congestionnée et on aperçoit une ulcération au voisinage de l’uretère droit, par rorifice duquel s’échappe de l’urine purulente.
Le rein droit étant à coup sûr malade, on pratique le cathétérisme de l’uretère gauche pour s’assurer du bon fonc-tionnement du rein .correspondant. ”

“ Fréquents accès de fièvre le soir.
23 juillet. — On remet un drain plus haut, qui évacue une certaine quantité de pus par la plaie. Etat général médiocre.
1er août. —. On débride largement la cicatrice cutanée de façon à mettre à découvert la cavité sous-jacente encore profonde qui va jusqu’au pédicule du rein et qui continue à suppurer. ”

“ Quelques douleurs dans la région lombaire droite.
En avril 1904 : Troubles gastro-intestinaux absolument prédominants.
Actuellement, 12 octobre 1904, mictions : Normales le jour, deux à trois la nuit, non douloureuses. ,
Urines : Très purulente ; staphylbcoques et bacilles de Koch ; inoculation positive.
Vessie. — Gyctocospie : A droite, ulcération au niveau de rorifice urétéral ; à gauche, muqueuse normale.
Reins. — On sent le pôle inférieur du rein gauche. Le rein droit est très gros.
Cathétérisme urétéral :
A droite : Ürine purulente. Staphylocoques. Bacilles de Koch. ”

“ Néphrectomie lom-baire sous-capsulaire droite. L’incision oblique habituelle amène rapidement que le rein est entouré d’une périnéphrite scléreuse extrêmement intense. La graisse périrénale, très dure, est intimement accolée au rein. On reconnaît que la néphrectomie éxtra-capsulaire serait impossible. On fait donc la décortication intra-capsulaire qui se fait assez difficile-ment car le rein est très mou et remonte là-haut dàns les fausses côtes. ”

“ La miction est un peu douloureuse et la douleur s’étend jusqu’au bout de la verge.
La vessie a une capacité de 150 cc, elle renferme uhe urine très purulente. On ne sent aucun calcul. Les deux reins ne sont ni douloureux, ni perceptibles à la palpation.
La prostate est de volume normal. Elle contient, au milîeu d'un tissu resté souple, un nodule indure particulierement volumineux dans le lobe gauche.
La queue de l’épididyme gauche est également induree. Rien au testicule droit.
A l’épreuve des 3 verres, les urines sont uniformément
troubles. ”

“ Le rein malade n'élimine pas la moindre trace de bleu, tandis que l’élimi-nation du rein gauche paraît normale.
13 juin. — On retire la sonde uréférale/
14 juin. — On n’a plus fait aucun sondage du rein. La malade se trouve mieux depuis que la sonde urétérale est retirée. Elle s’alimente assez bien et reprend un peu de force.
Urines encore purulentes. Tous les soirs : 38° de fièvre.
Le rein droit étant très malade, tandis que le gauche paraît fonctionner d’une façon normale, on décide de pratitjuer une néphrectomie droite dès que la malade sera un peu remontée. ”

“ Dans cinq cas, la néphrectomie parut éveiller des lésions pulmonaires dont l’existence n’avait jamais été constatée avant l’intervention. II s’agissait à la vérité de malades fortement imprégnés de tuberculose, pour la plupart guéris soit d’un mal de Pott, soit d’un ab-cès froid, soit d’une tuberculose génitale — et l’on sait la gravité de ces formes à localisations multiples des tuberculoses chirurgicales.
L’interprétation de ces faits est complexe. II est fa-cile, et d’ailleurs légitime, d’invoquer le traumatisme opératoire, le shock consécutif. ”

“ Pour ceux-ci, la néphrectomie semble avoir été comme l’occasion d’un réveil de leur tuberculose ou tout au moins le signal d’une uggravation ; mais nous préférons considérer les effets de la néphrcc-tomie sur la tuberculose pulmonaire en particulier, que celle-ci ait été considérée eomme guérie ou qu’elle
ait été évolutive à l’époque où rintervention fut dé-cidée. Les douze observations que nous apportons dans notre travail établissent que la néphrectomie favorise les poussées pulmonaires, soit qu’elle réveille des lésions éteintes, soit qu’elle accélère la marche d’un processus évolutif. ”

“ L’état général est mauvais : affaiblissement et amàigris-sement considérables : perte d’appétit, diarrhée, fièvre tous les soirs. II existe aü sommet des deux poumons des lèsions de tuberculose au second degré. Ces dernières lésions jointes aux indurations bosselées de l’épididyme et de la prostate ne permettent pas de douter du diagnostic de pyonéphrose tuberculeuse du rein gauche, que vont d’ailleurs confirmer la présence des bacilles dans Purine. ”

“ Pas de douleur le long de l’uretère, qui semble néan-moins volumineux. Rein droit non perceptible, non doulou-reux à la pression dans le sinüs costo-vertébral ; la malade n’en a jamais soutfert. La vessie se vide bien ; elle est très sensible à la pression, surtout dans le bas-fond. Mictions toutes lés heures environ, pas très péniblës, la malade pouvant resister aux besoins. Les urines, purulentes à certains mo-ments, sont le plus souvent claires ”

“ De même, dans l’observation X, où la néphrectomie fut suivie d’une période d’améliora-tion très nette, le malade mourut un an plus tard, de tuberculose pulmonaire.
Dans la thèse de Pagès figure une observation du même ordre (Obs. XV de notre travail) : un homme de 26 ans présente, en 1903, c’est-à-dire à l’âge de 22 ans, une tuberculose pulmonaire gauche améliorée par un séjour à Leysin. Trois ans plus tard débute une tuberculose rénàle. ”

“ Chez ceux qui, sans avoir de lésions sur le poumon lui-même, sont cependant imprégnes deja de tuber-culose s’étant manifestéo par exemple sur d’autres or-ganes que le poumon, comme les os, articulations, glandes génitales, etc... rapparition de complications pulmonaires devient plus fréquente que dans ïa caté-gorie précédente.. Chez les malades qui avaient eu des lésions pulmonaires antérieures, mais semblant bien éteintes au moment de l’opération, il nous a paru que celles-ci ne prédisposent pas fatalement au déve-loppement d’une tuberculose pulmonaire ultérieure ”

“ Ce n’est pas à dire qu’il faille a priori ex-clure du bénéfice de la néphrectomie tous les tuber-culeux pulmonaires. C’est affaire de contingences et de tact clinique. Nous estimons que l’intervention doit être refusée aux tuberculeux dont les lésions pulmo-naires sont évolutives, fébrijes, nettement extensives. Ces malades subissent du fait dè l’opération une ag-gravation manifeste et certaine. Par contre il est pos-sible que dans quelques cas où la localisation rénale paraît dominer la scène, où les signes pulmonaires demeurent stationnaires, une intervention soit auto-risée. ”

“ Le rein est ensuite rapidement mis à nu. II est gros, bosselé, blanchâtre, couvert extérieurement d’un semis de granula-tions d’aspect tuberculeux. Pendant la dénudatioh du rein, il s’ècoule de celui-ci un peu de liquide purulent qu’on éponge soigneusement. On résèque ensuite une certainje longueur d’uretère, on le lie, et on le coupe au thermo. Les vaisseaux rénaux sont.liés au catgut, et le rein est enlevé.
La plaie est drainée avec un gros drain. Onv suture les muscles au catgut et la peau au crin, Bandage compressif. Sérum artificiel. ”

“ Maladie actuelle. — C’est pour la continuation de ces symp-tômes douloureux du côté du rein droit qu’il vient consulter principalement.
Exploration du canal. — L’urètre laisse facilement passer un explorateur n° 22.
La vessie n’est pas sensible. On introduit facilement 160 gr. de liquide. Les urines sont troubles.
Examen cystoscopique. — La vessie elle-même n^est pas malade, sauf un peu de rougeur. Pas d’ulcérations. La région de l’uretère gauche est normale, et de cet uretère sort de * l’urine qui semble claire. ”

“ Examen de la pièce. — Le rein enlevé est parsemé de nombreuses et grosses cavernes. La substance rénale nor-male a complètement disparu. Ce qui en reste entre les ca-vernes est absolument infiltté de tubercules solides plus ré-cents. En somme, tuberculose rénale typique (formé ulcéro-caverneuse) .
Suites opératoires. — Pendant les trois premiers joürs, in-jections de sérum, matin et soir. Peu de fièvre, La malade quoique affaiblie, a bien supporté Pihtervention. Les urines restent encore un peu troubles.
6 juillet. — Pansement. Peu de sécrétion. On raccourcit un peu le drain. ”

“ Une néphrectomie pratiquée le 4 avril 1914 n’empêcha pas les lésions thoraciques d’évoluer — si même elle ne favorisa pas cette évolution — et, trois mois plus tard, le malade succombait à une poussée suraiguë de la tuberculose pulmonaire.
De même, l’observation XII mérite d’ètre retenue à l’appui de ces formes aiguës. II s’agissait d’un homme atteint de tubërculose génitale' chez lequel on cons-tata, à l’entrée dans le service de M. le Professeur Rochet, des signes ''d’infiltration pulmonaire. La né-phrectomie permit d’enlever un rein tuberculeux
pyonéphrotique. ”

“ On diagnostiquè une tuberculose rénale droite et on pro-pose la néphrectomie.
23 août 1904. — Intervention. — Néphrectomie lombaire droite. On arrive rapidement sur le rein qui est très long et gros. On le dénude facilement de sa capsule graisseuse successivement sur ses deux faces et à ses deux extrémités. Les adhérences sont lâches. Le rein est attiré par son pôle inférieur dans la plaie. II est grôs, très long, bosselé, les bosselures sont formées d’abcès multiples. On pince le pédi-' cule avec plusieurs clamps, et on le sectionne. ”

“ On l’incise sur toute sa hauteur en évitant les vaisseaux. Le rein est sàillant, bosselé dans toutes ses parties. C’est l’aspect elassique du rein pyonéphrotique. Etant donné son volume, il est impossible de l’énucléer, aussi on rincise. Et il s’écoule environ 800 à 900 gr. de pus franc, bien lié, èt qui a plütôt les caractères de pus d’abcès cbaud. Rédüit à sa coque èt aux nombreuses loges ainsi vidées, on l’exiirpe après avoir placé sur lè pédicule ou plus exactement sur la partie inférieure du bassinet, une pince à demeure. ”

“ Urine : Troubles, purulentes, sans odeur, présence d’albu-mine, analyse. miçroscopique : nombreux globules de pus, rares hématies.
Vessie : Capacité de 250 cc.
Rein droit : On sent un peu le pôle inférieur.
1er mars. — Cathétérisràe urétéral : Les deux orifices uré-téraux sont normaux.
Cathétérisme uretère gauche : Première prise : présence importante d’albumine.
Culot : Beaucoup de sang, nombreux globules de pus.
Deuxième prise : Pas de sang. Albumine. en quantité égale.
Au microscopé, béaucoup de pus, présence de sang. Rein manifestement malade. ”

“ On s’était demandé s’il n’y avait pas une infection utérine ; en réalité, la température était attribuable à l’affection rénale.
Etat aôtuel. — Etat général : La malade a beaucoup maigri depuis les derniers mois de sa grossesse. Elle est au régime lacté depuis deux mùis. Actueliement, Tamaigrissement est très considérable.
Poumons. — Signes riets d’induration des deux sommets, sans râles toutefois.
Reins. — La malade souffre de son rein droit exclusive-ment. L’observation ne dit pas si les reins étaient augmentés de volume. ”

“ Epididyme droit, tuméfié et bosselé, déférent sain ; épi-didymè et déférent gauches sàins. Prostate infiltrée, surtout au nivCau du lobe droît, qui présente un grand nombre d’indu-rations saillantes.
Canal libre, léger , spasme de la portion membraneuse et grande sensibilité de la traversée prostatique et du col. Le çorps de la vessie est lui-même douloureux au contact de la distension.
L’uretère et le rein droits paraissent sains, mais on trouve dans la région lombaire gauche une tumeur volumineuse ayant tous les caractères du rein augmenté de vplume. ”

“ II sort du pus. La vessie est très petite, elle contient à peine 15 gr. de liquide.
29 mai. — Intervention. — On a fait une incision lombaire et on trouve une capsule épaisse très adhérente (3 cm. d’épais-seur) . En la comprimant avec une pince hémostatiquë, on fait sourdre un liquide purulent. On incisè la capsule propre et on fait uqe néphrectomie droite sous-capsulaire. On met une grosse pince sur le pédicule, pince qu’on laisse à demeure. On incise le pédicule et comme du pus s’écoule, on lave au gublimé. Thermocautérisation du pédicule. Drainàge avec ”