Henri Charlot

“ Ils arrivent à cette conclusion, c’est que les lésions traumatiques d’un rein déterminent toujours des lésions du rein du côté opposé. Ils expliquent la production de cette néphrite par la résorption des néphrotoxines au niveau du rein traumatisé s’éliminant par le rein sain. D’ailleurs, nous ne saurions mieux faire que de rapporter tout au long l’étude de ces auteurs en ce qui concerne la ligature de l’uretère. ”

“ Aussi croyons-nous que la résorption du tissu rénal qui se fait au niveau du rein lésé mécaniquement, surtout quand il s’agit de ligature de l’uretère, entraîne le pas-sage dans le sangd’émulsion rénale toxique qui produit d’une part les troubles de l’état général, et d’autre part les lésions de l’autre rein. ”

“ Les nodules inflammatoires, yéritables abcès en miniature, sont formés par des essaims de cellules jeunes, à noyaux irréguliers bien colorés, à protoplasme peu abondant et qui forment, par leur réunion, un petit amas remplaçant les éléments constitutifs du rein détruits à ce niveau. Autour de ces amas cellulaires, on voit des irradiations de cellules inflammatoires s’infiltrer autour des glomérules et des tubuli consorti et formes à chacun de ces éléments comme une gaine inflammatoire. ”

“ En effet, ils signalent dans ces cas « des altérations disséminées, des vacuolisations cellulaires analogues à la plasmolyse de Castaigue et Rathery », plus loin ils disent qu’une série de cellules épithéliales ont un épithélium clair, mais ils ajoutent que « vraiment cette lésion était trop insignifiante pour pouvoir être retenue ». En réalité, il nous semble, au contraire, que les constatations faites par Albarran se rapprochent beaucoup des nôtres, puisqu’on y trouve la même gradation des faits : lésions cellulaires peu marquées, lésions cellulaires très marquées, lésions sclé-reuses. ”

“ A gauche et en avant, on dissèque la vessie un peu plus bas, on est mieux à son aise, on n’est plus sous l’impression constante, en ce cas, de la crainte de sectionner l’uretère vers son bout inférieur vésical. Le vagin, dès lors, facilement isolable, paraît très bien isolé et le néoplasme contourné, on en pratique l’exérèse en enlevant avec lui une bonne partie de l’uretère inférieur déjà envahi par le tissu cancé-reux. ”

“ Faire l’examen général du malade en nous souve-nant de l’expérience d’Albarran (injection dans la veine marginale d’un lapin ayant produit une pyélonéphrite) et aussi de ce fait, reconnu par tous, que l’urine en rétention dans une poche fermée constitue un merveil-leux milieu de cultures. Se métier des malades qui toussent, qui ont eu, a fortiori ont eneore, même en un point éloigné de leur organisme, des foyers de sup-puration. ”

“ Nous croyons que s’il n’existe pas, au préalable, de rétention rénale, il ne se fera point d’hydronéphrose après une ligature brus-que, de par ce fait qu’il survient un arrêt immédiat de la sécrétion. L’hydronéphrose qui est signalée dans quel-ques observations ne surviendrait, à notre avis, que lorsque il existe auparavant un commencement d’hydro-néphrose, soit congénitale par malformation du bas-sinet, soit acquise par compression lente de l’uretère par la tumeur (kyste, fîbrome ou cancer) pour laquelle on intervient. ”

“ L’atrophie rénale se produit lentement. Si nous te-nons compte, ici meme, des observations cliniques, nous devons rappeler que dans notre observation I, la diminution du parenchyme rénal était peu marquée, même après cinq mois et demi. Que cette absence de sécrétion survienne par augmentation de la pression intrarénale et ultérieurement par dislocation des épi-théliums de revêtement des tubes contournés et refou-lement de la capsuleglomérulaire, c’est ce que la logique nous permet d’avance d’établir. ”

“ Frànkel a, sur des lapins, expérimenté cette ligature des uretères, sans résection : une partie des animaux a succombé à Finfection péritonéale ou rétropéritonéale consécutive à Fécoulement de l’urine dans cette zone, une autre portion résiste à cette infection par limitation en foyer; une troisième- part guérit aseptiquement, parce qu’il est survenu une atrésie,de l’uretère ou parce que le fîl s’estdénoué ou que la ligature a sauté. ”

“ Guyon, comme ses devanciers Strauss et Germont, trouve encore l’atrophie pure sans sclérose. Mais il insiste sur les conditions de rexpérience. II croit à la disparition progressive des éléments du rein, mais à une condition, c’est qu’on ait observé les règles rigou-reuses de l’asepsie.
Di Stefano admet qu on obtient l’hydronéphrose mème lorsque la ligature est brusque et complète, ce qui a une grosse importance pratique, car évidemment rinfection pourra facilement envahir cette poche uro-néphrotique. ”

“ Or — rabouchement vésical immédiat — la fixation vaginale en vue d’une restauration plus complète — la simple fixation vésicale, sans anastomose parfaite, en vue d’un colpocleisis ultérieur destiné à parer à fin-continence —- seront les interventions de choix. La ligature de l’uretère que nous préconisons n’entre point en discussion chaque fois que l’une de ces mé-thodes est applicable.
Celles-ci deviennent-elles impossibles, nous croyons
avoir découvert, dans la ligature du conduit urétéral, un excellent moyen de sortir d’embarras. ”

“ Si la compression est produitepar un néoplasme du petit bassin, il est de règle que le rein présente des lésions d inflammations surajoutées aux lésions méca-niques, ce qui tient à ce que l’uretère se trouve plongé dans un tissu, le plus souvent infecté, et que l’infection peut se propager ainsi de proche en proche. On peut aloi s ti ouver, a 1 autopsie, les divers stades anatomiques signalés dans le cas de ligature septique de l’uretère. ”

“ On opère sur le pelvis et au milieu des tissus de néoformation qu’on veut précisément enlever, l’uretère s’engage, puis dis-paraît. Et alors le chirurgien va de son mieux à la recherche. II dissèque le canal. si les tissus immédiate-ment adjacents ne sont pas trop adhérents, ou si le conduit lui-même, qui a résisté à Finvasion néoplasique, a conservé sa résistance. l’opération se poursuit facile. Mais que l’adhérence soit trop intime, que le canal soit friable, le chirurgien, malgré la plus habile prudence, ne pourra souvent pas éviter le désastre de la rupture étendue. ”

“ On peut avoir sous les yeux, dans le champ du microscope, toute Fépaisseur de la coupe, faite perpendiculairement à la surface du rein. On y distingue d’abord répitbélium du bassinet, tranchant par sa vive coloration ; il repose sur une zone consti-tuée presque exclusivement par du tissu conjonctif encore jeune, ainsi qu’en témoigne la multiplicité des noyaux; au sein de ce tissu conjonctif apparaissent quelques tubes collecteurs dont l’épithélium est net, et dont la lumière est très large; ils sont en somme très rares. ”

“ Dans les endroits où il n’y a pas d’abcès en évolution, le parenchyme rénal apparaît avec ses éléments classiques mais modiüés comme suit :
Les glomérules sont très peu touchés : ce sont certaine-ment les parties de la glande les moins altérées; il n’y faut remarquer que leur genre de cellules inflammatoires, quand ils sont situés près d’un nodule, et l’oedème de leur capsule, ceci d’une façon régulière dans toute l’étendue des coupes. ”

“ Füth, cité dans le mémoire de Stoekel, et qui, séduit par les expériences de Heidenain et Büdinger, fut un des premiers à transporter du laboratoire à la clinique le procédé de la ligature urétérale, Füth, disons-nous, conclut déjà à cette epoque de l’importance qu’il y a à ne jamais lier un uretère infecté avant ou pendant 1 in-tervention.
Les soins minutieux que nous avons conseillés de-vront être pris toutes les fois qu’on craindra, avant rhitervention, la blessure possible l’uretère. ”

“ On admet que le catgut ordinaire (corres-pendant au n° 2 ou 3) tient quarante-huit heures, et que les gros tendons de renne peuvent tenir jusqu’à huit jours. Ge que nous savons de la difficulté d’une ligature urétérale bien faite — de l’importance de sa solidité, et, si on échappe au péril d’un fil qui lâche parce qu il est insuffîsamment lié — du danger qu’on coure par le fait d’une résorption trop rapide, tout cela suffit àprion h nous faire préférer la soie. On lui a reproché de faire corps étranger, et de devenir plus facilement le centre d’un petit point de suppuration. ”

“ Et cependant cette anastomose termino-terminale qui fut tentée pour la première fois par Poggi sur les chiens (1887) n’a donné à Tuffier que des résultats décourageants.
3° Urétérocolostomie. — L’abouchement de l’uretère dans l’intestin fut tenté pour la première fois chez les animaux, et sans succès d’ailleurs, par Glück et Zeller, en 1881, et pour la première fois chez rhomme par Küster, en 1891. Le malade mourut au quatrième jour de péritonite. Ghaput, l’année suivante, et Tuffier, en 1871, Font pratiqué avec succès, et s’en sont faits les défenseurs. ”

“ Les animaux, qui ont été sacrifiés au bout d’un an ou deux, avaient, du côté opposé à la lésion trauma-tique, un rein atteint de népbrite scléreuse avec adhé-rences de la capsule au parenchyme et présence de nombreux kystes. Histologiquement ce sont les lésions de sclérose qui prédominent : il existe de larges îlots formés de fibres volumineuses du tissu conjonctif par-tant des artérioles dont les parois sont épaissies et l’on constate des membranes glomérulaires qui ont une épaisseur sept ou buit fois plus considérable qu’à fétat normal. ”

“ II n \ a jamais reflux de l’urine de la vessie dansl uretère, parce qu’il se produit une sorte de cercle vicieux qui fait que ce reflux ne peutse réaliser que lorsque la paroi vésicale n’est pas en tension. Pourquoi ce reflux est-il impossible ? Sans parler de la vis a tergo qui se fait ici en sens contraire, ni de l’influence de la pesanteur, nous dirons que la principale raison : c est la disposition anatomique elle-même qui a placé à 1 abouchement de l’uretère dans la vessie une valvule toujours suffisante. ”

“ Eh bien ! la ligature de l’uretère crée certainement un point de moindre résistance et que l’organisme, souvent d ailleurs en état déjà de microbisme latent, voit en tout cas, et par une voie quelconque, l’infection faire effraction et entrer, c’est sur l’endroitfaible qu’elie ira s’arrêter. Nous verrons plus tard l’importance, au point de vue clinique, de ces données qui paraissent ba-nales, dansla question qui nous intéresse. ”

“ La ligature de l’uretère sera contre-indiquée dans plusieurs cas :
1° Rein unique. — Le rein unique n’est pas une ano-malie rare. A mesure, au contraire, que les interven-tions plus fréquentes sur cet organe permettent des statistiques plus étendues, on en trouve signalés un plus grand nombre de cas. Ï1 est à peine besoin de dire les conséquences, nécessairement fatales à brève échéance, qui résulteraient d’une telle ligature posée sur un conduit aboutissant au seul émonctoire que pos-sèdc l’organisme pour se débarrasser de ses produits de déchets et de ses toxines. ”

“ Comme le fait remarquer Castaigne, cc qui prouve bien ciu’il s’agissait vraisemblablement de ligature septique, c’est qu’on peut obtenir les mêmes résultats que Char-cot et Anfrecht si, après avoir lié Fimetère d’une façon aseptiqne, on injecte dans le bassinet — commel’a fait Albarran — une culture microbienne, qui, selon sa virulence, donnera lieu soit àcle la suppuration rénale, soit à une néphrite diffuse évoluant plus tarcl vers la sclérose. ”

“ Mais c’est évidemment Turetère qui se trouve en la plus mauvaise position ; on le fait s’ouvrir en plein milieu de la flore microbienne si riche du gros intestin, et c’est facilement, presque naturellement, qu’à travers cette
porte ouverte, rinféction ira rapidement gagner, non seulement uretère etrein, mais, par leur intermédiaire, Forganisme tout entier.
Le côlon se trouve lui-môme fort mal de rarrivée incessante de l’urine sur la muqueuse, qui manifeste sa soutïrance par des selles fréquentes, diarrhéiques, des troubles digestifs de toutes sortes. ”

“ En somme, de l’examen macroscopique et microscopique de cette pièce, on peut conclure qu’il y a eu, à la suite de la ligature de l’uretère,de l’hydronéphrose peu accentuée, de la dégénèrescence des éléments sëcréteurs de l’organe et enfm une infection surajoutée. Cette infection n’est pas spécifique, on n’y voit aucune formation tuberculeuse, il s’agit donc d'une infection banale, secondaire, survenant dans un organe éminemment prédisposé à la développer. ”

“ Or l’urine vient se buter contie le barrage ainsi créé avec toute la force de la vu a ier90- ^ faid donc, et c’est là la première qualité d’une telle ligature, qu’elle soit solide, très solide. Et outre la vis a tergo, il faut tenir compte des mouve-ments péristaltiques qui sont une autre cause de pro-gression normale defurine dans l’uretère. Or, Guyon a démontré que la ligature incomplète augmentait l’in-tensité et la rapidité des mouvements péristal-üques, tandis que sî la ligature est bien occlusive et la piession trop forte, ces mêmes mouvements sont abolis. ”

“ Si nous jetons maintenant un regard d’ensemble sur toutes ces expériences nombreuses et variées, nous constatons que, pourle plus grand nombre des auteurs la ligature aseptique de l’uretère aboutit à Fatrophie.
Les lésions intermédiaires sont variables, encore que chez presque tous on retrouve les stades d’hydroné-phrose chronique, puis de néphrite interstitielle scléro-sante.
Nous sommes dansle domaine des animaux sains et dontlesreins ne sauraient être soupçonnés d’une tare quelconque, et nous admettons bien que dans ce do-maine restreint devra se cantonner aussi la clinique. ”

“ Ce dernier est trop élevé pour permettre l’urétéro-cysto-anastomose. On n’a donc pas le choix entre toutes les méthodes préconisées, il faut d'ailleurs aller vite pour ne pas augmenter le shock. On pratique donc la ligature intentionnelle de l’uretère coupé. On se sert de la soie. On fait une première ligature à l’extrémité surl’uretère dénudé et l’on en poseunedeuxième analogue à 1 centimètre au-dessus, mais on prend cette fois l’adventice dans la ligature. ”