Ligature (anastomose)

“ La méthode de la ligature renferme en effet deux groupes de procédés : l'un qui ne comprend qu'un seul procédé, celui des anciens, par la ligature fixe ou à pression unique, exécutée en un seul temps, dans laquelle on fait un noeud définitif, dont l'action est en réalité décroissante à mesure que la section des tissus qu'elle embrasse en amène le relâchement ”

“ Mais ce noeud fixe ne tarde pas à se trouver relâché dès le premier effet d’ulcération produit sur la surface du pédicule. La tension de la constriction exercée autour du pédicule se trouve ainsi infiniment variable et devient régulièrement décroissante, ce qui retarde souvent beaucoup la chute de la ligature et prolonge le traitement (du vingtième au trentième jour) . Statistique: 33,33 pour cent de mortalité.
2° Le second procédé est celui dans lequel l’action
de la ligature est incessamment renouvelée, et qu ’ on peut désigner sous le nom de ligature progressive ou à pression répétée. ”

“ Chaque point de la ligature représente une courbe dont la concavité embrasse les parties qu'elle est destinée à maintenir, et dont les extrémités s'appuient aux cylindres sur lesquels elle est fixée d'un côté par un anse, et de l'autre par un noeud, de telle sorte que les cylindres pressés sur les côtés des lèvres des plaies par ces fils, agissent sur toute l'étendue de celles-ci comme le ferait une suture continue, et préviennent tout déplacement des parties contenues dans les cavités. ”

“ Grâce aux nombreuses et larges anastomoses qui relient entre elles toutes veines de la tête, grâce aux voies de dérivation constituées par les veines jugulaires externe et antérieure, la ligature de la jugulaire interne n'apporte que très peu d'obstacle à la circulation en retour du sang et, contrairement à la ligature de la carotide primitive, n'occasionne aucun accident du côté de l'encéphale. ”

“ Je crois qu'une pression plus faible mais égale réussira fort bien et sera moins douloureuse. En réalité, la ligature élastique coupe moins qu'elle ne comprime; elle augmente la densité des parties qu'embrasse son anse, et c'est en quoi elle diffère de la ligature non élastique : l'ulcération se produisant des deux côtés de l'anse, lorsque la ligature tombe, on trouve souvent qu'elle embrasse encore une portion de tissu ”

“ Lejars (3) rapporta au Congrès français de chirurgie, Paris 1895, une ligature en cadre. En 1892 Hennequin a préconisé la double ligature enchaînée qui a été recommandée par Wille et Senn. On a associé la ligature à la suture dans les fractures à traits obliques. Tous ces fils à la surface des fragments ne constituent que des attelles rudimentaires et si les ligatures compliquées ou l’association de la ligature à la suture pouvait quelque peu immobiliser le fragment, leur application est très difficile.
Engagement dans une virole osseuse. ”

“ On ne devra jamais avoir recours à une ligature latérale, même si la plaie est petite. Il ne faut pas croire, d'ailleurs, que la ligature d'une grosse veine, bien que très rare, soit nécessairement accompagnée de phlébite; il existe des exemples du contraire, et j'ai plusieurs fois lié la jugulaire interne sans qu'il en soit résulté aucun accident. ”

“ Cependant, avant d'en venir à ce moyen, nous serions d'avis de tenter la ligature dans la plaie, en débridant celle-ci parallèlement à l'axe de la langue ou d'essayer de la forcipressure. Si on réussit, on est bien mieux assuré contre le retour de l'hémorrhagie que par là ligature à distance; car, après celle-ci, le sang peut être ramené dans la plaie par les anastomoses qui existent entre les deux artères linguales et le chirurgien être dans l'obligation de pratiquer également la ligature de l'artère linguale du côté opposé. ”

“ Or, parmi les moyens les plus aptes à déterminer les rigidités spasmodiques, le procédé le plus sûr est la ligature faite autour d'un membre à l'aide d'un lien élastique, de la bande d'Esmarch par exemple.
D'autre part, on sait depuis les expériences de Stenson, Volkmann, Brown-Séquard, que la ligature d'un gros tronc artériel peut déterminer chez les animaux des rigidités musculaires. ”

“ La proscription de la ligature simplifie l'opération, la rend moins douloureuse, prévient des accidents fâcheux, tels que des abcès dans les premiers temps ; la perte de sentiment et du mouvement pour les
suites, lorsque le nerf principal a été coupé dans la ligature ; la gangrène et la perte du membre sont quelquefois l'effet de la ligature qui détruit l'action vitale en étranglant le tronc de l'artère.
Les observations de M. Molinelli sur la cure des plaies du tendon d'Achille sont curieuses et intéressantes. ”

“ La ligature d'après les méthodes de Hunter et de Desault expose beaucoup moins à ce danger, mais la première, en supprimant un certain nombre de branches musculaires et en particulier la grande anastomotique, expose plus que la seconde à la gangrène du membre. Il en résulte que le lieu d'élection pour la ligature de l'artère fémorale dans les cas d'anévrysme poplité est le tiers inférieur de la cuisse, c'est-à-dire le canal du troisième adducteur.
MP, muscle psoas. NC, nerf crural. NO, nerf obturateur. NS, nerf saphène interne.
P, muscle pectiné. VF, veine fémorale. VI, muscle vaste interne. ”

“ Nous avons vu qu'on avait réussi à pratiquer la ligature suivie d'excision du segment blessé, la suture des lèvres de la plaie, la forcipressure à demeure, et que plusieurs fois il avait fallu se borner au tamponnement. La réunion avec des fils d'une certaine grosseur, passés d'un bout à l'autre de la brèche, en plein parenchyme, représente le procédé de choix pour l'hémostase viscérale ; l'excision après ligature enchaînée du pédicule ne serait guère applicable que sur les portions excentriques de l'organe, le bord antérieur, le sommet : la pince à demeure est un pis aller. ”

“ Une autre attention qu'on ne doit pas négliger en faisant la ligature, c'est de ne point déplacer la peau ; car reprenant sa place lorsqu'on viendroit à lâcher la bande, elle boucheroit la veine, arrêterait le sang, & produirait l'échymose. ”

“ Celle ligature, que le chirurgien ne fait jamais volontairement, constitue une complication sérieuse des opérations et peut faire naître des accidents graves, soit à cause des douleurs atroces qu'elle provoque, quand elle n'est pas serrée au point de couper instantanément les fibres nerveuses, soit à cause de la perturbation qui eu résulte dans les fonctions auxquelles préside le nerf lésé. ”

“ Cependant nous ne donnerions pas une idée vraie de l'état de cette grave question, si nous laissions supposer que la méthode de la ligature est discréditée dans l'esprit des chirurgiens de notre pays. Elle ne l'est que pour certaines applications que nous avons spécifiées plus haut. Comme méthode générale elle reste tout entière.
Rien de plus juste que les réflexions présentées à cet égard par M. Richet dans son récent travail. La ligature expose à tous les accidents des plaies, et a comme accidents spéciaux à mettre en ligne de compte les hémorragies secondaires et la gangrène du membre. ”

“ Les ligatures sont serrées quand le membre se trouve exactement comprimé par une bande ou un lien circulaire, de manière que l’on ne sente plus battre les artères au-dessous de la ligature. C’est ce que nous faisons dans les amputations, pour empêcher l’écoulement du sang. C’est ce qu’on fait pour la castration chez les animaux et la destruction des tumeurs. La ligature intercepte absolument l’afflux des éléments nutritifs et de la chaleur, et on voit ou les testicules ou les énormes tumeurs sarcomateuses se flétrir, mourir et tomber. ”

“ Même si elle arrive à ralentir la circulation dans le sac, même si elle obtient la coagulation du sang et'arrête la progression de la tumeur, la ligature en amont n'influence que bien yeu les troubles fonctionnels que produit l'anévrisme, particulièrement les troubles nerveux, douleurs et paralysies, anesthésies et troubles trophiques, lesquels ne peuvent disparaître qu'avec la poche fibreuse qui comprime et altère les troncs nerveux. ”

“ Notons encore la multiplicité des anastomoses, qui, en cas d'anévrysme, oblige à recourir à la ligature du tronc principal du membre, c'est-à-dire de la fémorale à l'anneau. Néanmoins, il est utile de connaître les règles de la ligature de l'artère tibiale antérieure, ne fût-ce que pour se graver dans l'esprit les principaux rapports de la région. Elle se pratique en deux points différents : au tiers supérieur de la jambe et au tiers inférieur. Dans tout son trajet, le vaisseau correspond à une ligne menée du tubercule du jambier antérieur à la partie moyenne de l'espace intermalléolaire. ”

“ Je ferai d'abord observer que dans les cas de Dupuytren, il n'y eût pas de ligature posée, mais seulement compression exercée, et que ce fait se trouve par conséquent hors de cause ; restent donc deux morts sur quatre opérés, ce qui sans doute est encore fort grave. Mais si l'on veut bien remarquer que la ligature de la jugulaire interne, dont le calibre est cependant bien supérieur à celui de la fémorale, n'a donné presque que des succès, puisque sur neuf opérés on n'a à signaler qu'un seul mort ”

“ Lorsqu'on veut arrêter celui-ci, la compression exercée sur le bout central de l'artère suffit habituellement ; mais le bout périphérique peut continuer à donner du sang si les anastomoses avec les autres vaisseaux sont un peu considérables. Le mieux est de comprimer au niveau même de la plaie avec le doigt ; r si l'écoulement était difficile à arrêter, on essayerait d'abord de sectionner complè- tement l'artère, dans le cas où la section serait incomplète, on pourrait ensuite
tenter la ligature des deux bouts, mais cette ligature est ordinairement difficile. ”

“ Les bouts de la ligature restent pendants au dehors de la plaie. Veut-on alors enlever la ligature? on n'aura qu'à exercer une légère traction sur le bout armé de son noeud, et toute la ligature viendra comme d'elle-même. Veut-on, au contraire, serrer davantage la ligature ? on n'aura qu'à tirer plus ou moins fortement le bout qui n'a pas de noeud. Nous n'avons que peu de chose à dire sur le chapitre des ulcères, dont notre chirurgien reconnaît cinq espèces : le concave, le virulent, le sordide , le corrosif et le putride. Cette division a été servilement copiée par Guy de Chauliac. ”

“ Une fois le membre amputé, on s'occupe de la ligature des artères ; quand elles ne sont pas anormalement trop développées, on en rencontre quatre : 1° la radiale située en avant et en dehors entre le long fléchisseur du pouce, le radial antérieur et le long supinateur ; on saisira difficilement avec elle le nerf qui l'accompagne; car il en est assez éloigné ; 2° l'interosseuse antérieure appliquée à peu près sur la partie moyenne du diamètre transversal de la région palmaire, du ligament qui occupe l'espace existant entre les deux os de l'avant-bras ”

“ Un ou plusieurs capillaires peuvent alors se rompre et il se produit, un épanchement de sang entre les feuillets du ligament, dont une partie est comprise dans le pédicule. Si la cavité ligamentaire n'est pas absolument fermée, si par exemple la ligature vient à glisser par suite de la pression exercée par la formation de l'hématocèle, l'hémorrhagie pourra se faire dans la cavité péritonéale et elle peut entraîner la mort de la malade. Mais si la ligature est solide et si la cavité du ligament large reste
Hématocèle du ligament large. ”

“ La ligature provoque des douleurs vives et des érysipèles fort dangereux : 4* Amputation. — On coupe le pédicule avec le bistouri et on lie les artères.
Les ligatures sont une cause d'irritation dans la plaie, et réclament le concours d'un confrère que le client rural se refuse d'appeler dans un but d'économie.
Les procédés que j'ai imaginé sont les suivants : Si le lipome s'insère par une large base, je fais à la peau qui le revêt une eschare
qui permette, lorsqu'elle aura été coupée, l'extraction facile du corps adipeux et l'application exacte des téguments sur la solution de continuité. ”

“ La ligature immédiate des artères du crâne est difficile et douloureuse, et lorsque la compression n'a pu maîtriser l'hémorrhagie, on est quelquefois obligé d'avoir recours à la ligature médiate faite sur un petit rouleau de diachylum, lequel est compris dans l'anse du fil avec une épaisseur plus ou moins considérable de téguments. ”

“ Dans le cas d'anévrysme du tronc brachio-céphalique, de la sous-clavière ou de la carotide primitive à leur origine, la ligature par la méthode d'Anel, c'està-dire entre le c oeur et la tumeur, est matériellement très difficile, et, de plus, expose presque fatalement le malade à une hémorragie secondaire lors de la chute de la ligature, à cause du voisinage d'énormes collatérales. ”

“ Tel est le tableau des effets des hémorrhagies & de la saignée faite sans ligature dans un adulte sain ; passons à l’examen de ce que cette derniere produit dans le même homme avec une ligature telle qu’on la pratique communément.
La ligature qu’on applique au bras lorsqu’on veut ouvrir les veines du pli du coude, sert en arrêtant le cours du sang dans ces veines, à les remplir davantage, à en faciliter l’ouverture & l’évacuation. La compression ne se fait pas seulement sentir aux veines extérieures, les arteres les plus profondes en sentent communément l’effort ”

“ La ligature médiate a de graves inconvénients; l'aiguille produit beaucoup de douleur en traversant les tissus; elle peut piquer des nerfs importants, ouvrir les vaisseaux, embrasser des troncs nerveux, les comprimer et déterminer tantôt des souffrances violentes, des spasmes, et tantôt de l'engourdissement : d'ailleurs les chairs qu'elle comprend se tuméfient ; elles sont souvent coupées avant l'oblitération de l'artère, ou bien ces chairs reviennent sur elles-mêmes et le lien ne serre plus assez ”