Paul Blocq

“ On peut exagérer un peu le mouvement de flexion, mais l'extension est impossible, et l'on perçoit, en cherchant à la provoquer, une résistance brusque; dans ces mouvements peu étendus, du reste, on ne sent pas de craquements nets, et on ne détermine pas de douleurs, mais les articulations sont notablement gonflées. Les muscles ne sont pas atrophiés, et leur vigueur est conservée, car l'on ne peut plus exagérer la flexion si on dit à la malade de résister. La marche est impossible : les muscles postérieurs de la cuisse ne sont pas durs mais on sent la corde formée par leurs tendons. ”

“ On peut réduire en partie la déformation et redresser le pied, mais pendant cette manoeuvre, on est bientôt arrêté par une résistance brusque qui réside dans le tendon des muscles fléchisseurs qui est alors extrêmement tendu. Le malade lui-même ne peut redresser son pied, et peut exagérer la flexion. Lorsque, le pied étant en équinisme comme à l'ordinaire, on engage le malade à résister au mouvement contraire qu'on cherche à lui imprimer, on constate que la puissance musculaire des muscles fléchisseurs est extrêmement appréciable, on n'arrive pour ainsi dire pas à la vaincre. ”

“ Contracture latente. — Lorsqu'il n'existe encore que de la tendance au spasme, c'est-à-dire de l'exagération des réflexes tendineux, de la trépidation spinale... etc., le traitement ne pourra être que prophylactique en quelque sorte.
On devra non seulement prévenir un traumatisme occasionnel, mais encore et surtout s'abstenir de toute intervention susceptible d'exagérer l'opportunité morbide et de la transformer en une manifestation plus accusée, et réalisant elle-même un traumatisme. ”

“ L'examen clinique nous permet presque de faire la preuve de la réalité de cette conception, puisqu'on peut constater (en se reportant à nos observations, on verra que nous l'avons fait) que lorsque les fléchisseurs sont rétractés ils ont conservé plus de puissance que les extenseurs, et réciproquement. Bien entendu, cette preuve n'est plus possible, lorsque les lésions sont extrêmement avancées, et qu'il n'existe pour ainsi dire plus de fibres musculaires.
Je comparerais volontiers ces rétractions à celles que j'ai étudiées plus haut comme complications de la contracture spasmodique. ”

“ Il y a longtemps que M. Bouchard a remarqué qu'on pouvait provoquer dans les membres supérieurs une trépidation analogue; en soulevant le bras contracturé par le bout des doigts, on peut le voir agité d'oscillations rapides absolument identiques aux mouvements que nous venons de signaler dans les membres inférieurs.
Un autre caractère important des contractures spasmodiques est la participation simultanée des antagonistes. Par cela nous entendons qu'un muscle n'est jamais atteint isolément et que la rigidité frappe toujours un groupe fonctionnel. ”

“ Aussi, d'une façon générale, dans les cas de ce genre, considère-t-on, à juste titre, l'exagération des réflexes tendineux comme un phénomène du même ordre que la contracture.
Lorsque la roideur est poussée à l'extrême, l'examen de ce signe peut en être gêné, et les réflexes mêmes paraissent absents. Au contraire la contracture est-elle naissante, la percussion des tendons suffit à la provoquer ou à l'exagérer. ”

“ En tout cas, le muscle est constamment, lors de contracture spasmodique, fortement élastique, et peu extensible. — Or, il est un autre état du muscle dont ces attributs développés à un degré moins intense sont caractéristiques, c'est la tonicité. M. Straus a déjà formulé cette opinion : « On pourrait avec quelques auteurs, dit-il, considérer la contracture comme une exagération morbide de la tonicité normale du muscle 1 ». M. Brissaud se range à cette manière de voir et M. Raymond l'adopte dans son article « Tabes spasmodique » du Dictionnaire encyclopédique. ”

“ Pour terminer ce qui a trait aux réflexes tendineux, et y indiquer aussi ce qui nous peut instruire dans le mécanisme de la contracture, il nous reste à mentionner ces faits si intéressants d'influence inhibitoire découverts, depuis longtemps déjà, par M. Brown-Séquard.
Parfois, la flexion du gros orteil opérée brusquement diminue ou suspend la contraction tono-spasmodique du membre inférieur. De même le pincement de la peau du dos du pied ou du gros orteil peut arrêter le tremblement spasmodique d'un membre inférieur. ”

“ La sensation que donne au toucher le muscle atteint de pseudo-contracture, est celle d'une dureté particulière, d'une résistance fibreuse, qui diffère incontestablement de la consistance plus rénitente de la contracture spasmodique. Cette roideur de plus est invariable.
L'élasticité du muscle est presque abolie, aussi lorsqu'on cherche à l'étendre on éprouve la résistance d'un obstacle insurmontable.
Les déformations qui résultent des pseudo-contractures varient avec les localisations du trouble qui se font soit sur des unités musculaires, soit sur plusieurs muscles. ”

“ La sensibilité du muscle quoique relativement obtuse, est cependant plus vive que celle du tendon. Quoi qu'il en soit, il paraît certain que c'est l'excitation du tendon lui-même qui provoque la contraction. En effet, la percussion du tibia, la jambe fléchie, ne suffit pas à déterminer de mouvements; de plus, la jambe étant étendue, le choc du tendon qui se transmet alors à peine au muscle aboutit cependant à sa contraction. ”

“ Les pieds, surtout le pied droit, sont jetés vers le bord interne ; toute la masse des os du torse fait saillie sur la face interne du pied comme dans une luxation incomplète de cette extrémité. Les muscles de la loge antérieure de la jambe commandent cette attitude en tirant l'extrémité du pied en haut et en dehors. Les orteils sont relevés en masse, le gros orteil tordu sur son axe regarde tout à fait au dehors. ”

“ Nous ne reprendrons pas l'exposé pathologique de la « claudication intermittente par oblitération artérielle » si parfaitement tracé dans les leçons de M. Charcot, mais abstrairons seulement de toutes ces données ce qui a trait à la seule rigidité musculaire dans ses rapports avec l'ischémie, quelle que soit, du reste, la cause de l'oblitération vasculaire.
Dans quelles circonstances se manifestent ces raideurs? Quelle pathogénie leur est applicable? A quelles lésions de la fibre musculaire correspondent-elles ? ”

“ Le lien constricteur, appliqué quelques instants sur le membre d'un sujet atteint de la diathèse de contracture, n'agit pas par ischémie, mais comme simple stimulant local de la tendance au spasme, et à l'égal de tout autre excitation, pression, tiraillement, etc.. La ligature d'un gros tronc vasculaire privant tout un territoire musculaire du liquide nourricier, le cadavérise à la longue pour ainsi dire, déterminant des troubles nutritifs de la fibre musculaire qui se traduisent cliniquement par de la roideur, mais roideur non spasmodique. ”

“ « Les recherches si intéressantes de M. Roth, dit-il, nous rendent compte de bien des faits cliniques ; celte atrophie d'un faisceau musculaire dans une partie de sa longueur nous prouve que les rétractions musculaires sur lesquelles M. Landouzy et moi avons insisté au point de vue du diagnostic différentiel, sont dues, non à un processus de myosité interstitielle, mais à une transformation pour ainsi dire tendineuse des extrémités musculaires ».
Cette façon de concevoir le mécanisme des rétractions des myopathies primitives ne nous paraît pas pouvoir être acceptée sans contestation. ”

“ Contractures compliquées. — Lorsque la contracture spasmodique se complique de rétractions fibrotendineuses, la conduite à tenir devient toute différente. Si le spasme peut disparaître spontanément, la lésion fibreuse, elle, demeure indélébile, et maintient indéfiniment la déformation originellement spasmodique.
La seule chirurgie a au contraire dans ces cas les moyens de redresser l'attitude vicieuse, et maintenant seulement doit se poser la question d'une intervention chirurgicale, selon les indications qu'a nettement formulées M. le professeur Charcot 1. ”

“ Ajoutons, de plus, que dans tous les cas de contracture spasmodique il n'existe aucune lésion anatomique appréciable des fibres musculaires.
Il peut survenir des lésions des muscles, mais par suite de complication ou à l'état de combinaison, mais jamais du fait du spasme lui-même. ”

“ Les déformations du rhumatisme noueux peuvent être ramenées à deux types principaux desquels paraissent dériver tous les autres. Ceux-ci ont comme caractère commun, considérés aux membres supérieurs, la pronation et la flexion de la main, en même temps que la déviation en masse vers le bord cubital.
Le 1er type, qui est aussi le plus fréquent, est caractérisé : 1° par la flexion de la phalange sur la tête des métacarpiens : 2° par l'extension de la phalangine sur la phalange ; 3° par la flexion de la phalangette sur la phalangine. — C'est le type de flexion. ”

“ A ce point de vue, l'anatomie pathologique de la contracture permanente des hémiplégiques nous occupera tout d'abord.
On sait, depuis les recherches remarquables de M. le professeur Bouchard que, si l'encéphale est atteint d'une lésion en foyer, caractérisée cliniquement par une hémiplégie durable accompagnée de contracture des membres paralysés, l'autopsie démontre l'existence d'une dégénération secondaire de la moelle
1. Grenier, Th. agrég. 1886. ”

“ Les muscles atteints de contracture ont évidemment, d'ordinaire, perdu leur action. Toutefois l'impuissance absolue est rare au sens vrai du mot, car la limitation de la contraction, c'est-à-dire de l'action du muscle, est en rapport avec le degré de la contracture; dans beaucoup de cas toutefois, la contraction devient complètement impossible. ”

“ Le triceps crural et la masse musculaire des gastro-cnémiens se raidit et s'endurcit aux excitations les plus faibles, de façon qu'on voit se dessiner en relief tous les muscles du membre et que la contraction, d'ailleurs très douloureuse, atteint un degré qu'on n'observe guère que dans le tétanos. Le pied est un peu tourné en dedans ; il a l'attitude d'ensemble du pied équin. Lorsqu'on cherche à imprimer des mouvements aux membres, cette contracture s'accroît au point de devenir insurmontable. ”

“ Non seulement en effet le redressement et l'immobilisation n'on rien pu contre la contracture, mais encore la jambe malade offre depuis ce temps des troubles divers, douleurs, phénomènes vaso-moteurs, atrophie musculaire, altérations de la peau, rétractions fibreuses, dont la rareté dans les cas habituels de ce genre fait qu'on serait tenté de rendre l'intervention chirurgicale responsable de ces complications. ”

“ Très souvent la rigidité musculaire est le premier signe par lequel se manifeste la maladie de Parkinson, qui évolue alors un certain temps, quelquefois très long, sans tremblement : d'où l'on pourrait déjà tirer cette conclusion qu'il n'existe pas entre le tremblement et la raideur de relation de cause à cet effet, comme on l'a prétendu. ”

“ Or, le mécanisme physiologique qui régit ce phénomène est actuellement assez complètement élucidé et son exposé préparera à la conception pathogénique analogue de la contracture. Diverses expériences démontrent l'influence manifeste de la moelle et des nerfs sur la tonicité. Toutes les causes qui supprimant l'influx nerveux du muscle, le privent en même temps de sa tonicité : telles la destruction de la moelle, la section des nerfs qui se rendent au muscle, la paralysie du centre spinal par le chloroforme, des extrémités nerveuses parle curare. ”

“ Lorsqu'on les imprime au membre contracturé on éprouve une sorte de résistance élastique « sensation de ressort tendu, si c'est au membre rétracté ou perçoit tout à coup une apparence de ressaut qui montre qu'on a affaire à un obstacle mécanique et non plus physiologique.
Quand la déformation, comme dans la plupart des cas que nous avons relatés, consiste dans un pied bot équin, si l'on fléchit tout d'un coup le pied avec une certaine violence, on sent et on entend presque le « claquement du tendon d'Achille ». ”

“ J'observe de même depuis un an une malade âgée de 55 ans, qui souffre depuis 1884 de légère parésie des membres inférieurs avec exaltation considérable des réflexes tendineux, et trépidation spinale très accusée des deux côtés, le tout sous la dépendance probable d'une plaque de sclérose médullaire dont ce sont là les seuls symptomes.
La contracture latente peut donc exister pendant longtemps, représentant non seulement un stade initial mais une forme de la contracture spasmodique : celle-ci dans ce cas cependant est toujours imminente. ”

“ Dans ce cas on trouvait également à un très léger degré de la névrite périphérique dans les nerfs cutanés du pied et de la jambe. Les nerfs du bras ne présentaient pas de lésions.
En résumé, il semble résulter de ces faits, et c'est là l'opinion de M. Joffroy, que l'atrophie musculaire est non pas une partie intégrante de la maladie de Parkinson, mais un accident, une complication qui peut s'y surajouter moins en conséquence de la maladie elle-même que de la cachexie qui l'accompagne dans sa dernière période, surtout lorsque les sujets sont arrivés à un âge avancé. ”

“ Lorsque dans un cas de contracture l'élément spasmodique aura disparu et qu'on sera assuré que la déformation est le résultat de rétractions fibro-tendineuses, qui seules s'opposent à la bonne position et à l'usage des membres, il y aura lieu de recourir à une opération consistant en la section des tendons ou des brides qui maintiennent l'attitude vicieuse. ”

“ La rigidité est égale au pied, au genou et à la hanche ; son intensité empêche d'apprécier l'état des réflexes tendineux, cependant lorsqu'on essaye de redresser le pied on détermine la trépidation spinale.
Pendant le sommeil chloroformique, la contracture disparaît complètement à la hanche et au genou, mais la déformation ne se résout pas absolument au pied, où quelques obstacles probablement de nature fibreuse la maintiennent partiellement. ”