Ligature (chirurgie)

“ La ligature des artères dans la continuité est le plus souvent mise en usage dans le traitement des anévrismes; elle peut néanmoins être nécessitée par la lésion d'une artère principale ou d'une de ses branches dont on ne peut aller chercher les bouts, comme on le verra dans l'observation suivante, ou par une hémorrhagie violente succédant à la chute de la ligature après l'amputation d'un membre. ”

“ La ligature provoque des douleurs vives et des érysipèles fort dangereux : 4* Amputation. — On coupe le pédicule avec le bistouri et on lie les artères.
Les ligatures sont une cause d'irritation dans la plaie, et réclament le concours d'un confrère que le client rural se refuse d'appeler dans un but d'économie.
Les procédés que j'ai imaginé sont les suivants : Si le lipome s'insère par une large base, je fais à la peau qui le revêt une eschare
qui permette, lorsqu'elle aura été coupée, l'extraction facile du corps adipeux et l'application exacte des téguments sur la solution de continuité. ”

“ La compression et le tamponnement, toujours pénibles pour le malade, sont quelquefois impuissants contre l'hémorrhagie, et leur insuffisance nécessite l'emploi de la ligature. La ligature des veines, et en particulier des veines jugulaires, a été faite un grand nombre de fois dans des cas de blessures accidentelles ou de lésions pendant le cours d'opérations chirurgicales pratiquées sur le cou. ”

“ Quand c'est de quelqu'une des régions de la tête qu'on veut tirer du sang, on place la ligature autour du cou, avec la précaution d'embrasser dans la ligature la main, ou seulement le pouce du malade, qu'il ramène en devant, afin de se conserver la liberté de la respiration, tandis que les parties latérales de la bande pressant les vaisseaux, les font gonfler. ”

“ Les prévisions de M. Velpeau se sont en grande partie réalisées; le progrès est donc accompli de ce côté dans la pratique. Il suffirait, pour se Convaincre que les chirurgiens se sont débarrassés de leurs craintes relativement à la ligature des veines, de prendre connaissance d'une discussion soulevée à ce sujet, devant la Société de chirurgie, par Follin (1855) . La ligature est acceptée par tous comme le moyen le plus sûr contre les hémorragies veineuses graves. Toutefois son emploi n'avait pas été généralisé; il ne l'est pas davantage aujourd'hui. ”

“ Quant au moyen de faire cesser l'hémorrhagie, il ne faut compter, ni dans un cas, ni dans l'autre, qu'on réussira à pratiquer la ligature de vaisseau dans le point d'où sort le sang ; les tissus enflammés et ramollis ne se prêteront pas à l'opération, et c'est au dessus du moignon qu'il faudra la faire, afin d'éviter le foyer d'irritation. Dans l'ouvrage de M. Serres, de Montpellier, on cite plusieurs exemples de ligatures d'artères au dessus de l'amputation, ligatures couronnées d'un plein succès. ”

“ On ne devra jamais avoir recours à une ligature latérale, même si la plaie est petite. Il ne faut pas croire, d'ailleurs, que la ligature d'une grosse veine, bien que très rare, soit nécessairement accompagnée de phlébite; il existe des exemples du contraire, et j'ai plusieurs fois lié la jugulaire interne sans qu'il en soit résulté aucun accident. ”

“ Cependant, ainsi perfectionnée dans la théorie et dans la pratique, la ligature offre un sérieux inconvénient. Elle oblige à laisser au fond des plaies un corps étranger, au contact duquel se développera nécessairement une inflammation suppurative, et cela au contact de la veine ou des veines satellites de l'artère. Il est facile, quand on connaît le mécanisme de l'infection purulente, de se rendre compte des dangers qui peuvent en résulter. Indépendamment de ces accidents, heureusement bien exceptionnels, se place pour tous les cas celui du retard inévitable de la cicatrisation. ”

“ Nous avons vu qu'on avait réussi à pratiquer la ligature suivie d'excision du segment blessé, la suture des lèvres de la plaie, la forcipressure à demeure, et que plusieurs fois il avait fallu se borner au tamponnement. La réunion avec des fils d'une certaine grosseur, passés d'un bout à l'autre de la brèche, en plein parenchyme, représente le procédé de choix pour l'hémostase viscérale ; l'excision après ligature enchaînée du pédicule ne serait guère applicable que sur les portions excentriques de l'organe, le bord antérieur, le sommet : la pince à demeure est un pis aller. ”

“ On peut être appelé, en cas de plaie, à faire cette ligature sur tous les points de l'avant-bras, mais dans les exercices de médecine opératoire, on ne la pratiqué qu'en haut dans la portion charnue, où en bas dans la portion tendineuse, c'est-à-dire au poignet.
L'artère radiale à sa partie supérieure est superficielle ; elle n'est recouverte que par la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et un seul plan aponévrotique, mais l'interstice musculaire dans lequel elle repose peut être très'profond lorsqu'on opère sur un sujet fortement musclé. ”

“ La ligature, quand elle est possible, me semble devoir toujours être préférée à la résection, attendu qu'il n'y a pas de sang répandu, et qu'elle est plus innocente; la résection, au contraire, effraye davantage, parce qu'on est obligé d'employer l'instrument tranchant, et qu'une hémorrhagie est toujours plus ou moins redoutable quand elle vient d'organes situés profondément : il existe, du reste, plusieurs exemples qui prouvent que l'excision de ces excroissances a causé des hémorrhagies mortelles ”

“ Cette erreur est la plus fréquente que l'on commette dans la ligature, et elle compromet grandement le succès de l'opération. Une précaution fort importante encore est de choisir exactement pour l'incision l'union du tiers inférieur de la cuisse avec le tiers moyen : au-dessus, on ne rencontre plus de canal, ce qui déroute dans les recherches et ne répond pas à la question ; audessous, on lie l'artère poplitée et non la fémorale.
Le muscle couturier étant mis, à nu, on en recherche le bord externe, et, le détachant par sa face profonde, on l'attire en dedans. ”

“ La ligature immédiate des artères du crâne est difficile et douloureuse, et lorsque la compression n'a pu maîtriser l'hémorrhagie, on est quelquefois obligé d'avoir recours à la ligature médiate faite sur un petit rouleau de diachylum, lequel est compris dans l'anse du fil avec une épaisseur plus ou moins considérable de téguments. ”

“ Nous avons cependant déjà signalé leur emploi avantageux lorsqu'il s'agit d'étreindre fortement avant de le sectionner un large pédicule vasculaire, tels que ceux que présentent, par exemple, les kystes de l'ovaire. Les fils à ligature doivent être très-solides, et nous ne saurions trop conseiller de les éprouver soigneusement avant l'opération. Rien n'est plus désagréable que de voir se rompre le fil à ligature au moment où l'on serre. Néanmoins, les fils à ligature doivent être fins et ronds ”

“ Enfin, après qu'on a placé convenablement la ligature, on ordonne au malade de se frotter les mains l'une contre l'autre, & de saisir, avec celle qui répond au bras qu'on va saigner, un corps qu'il puisse presser ou mouvoir. ”

“ Quand toute une jambe ou tout un bras sont très-amaigris, il faut appliquer le bandage à tout le membre semblable, commençant par la partie inférieure, & conduisant la bande, pour la cuisse, jusqu'à l'aine, & pour le bras, jusqu'à l'épaule ; parce qu'en empêchant le sang de se porter dans un membre, il se jette sur le membre correspondant. La ligature du membre sain doit comprimer sans douleur, & le membre malade être revêtu jusqu'à l'aine, d'un peu de laine, si le temps est froid. On le frictionne avec des linges, & même avec des médicamens échauffans, si la chaleur tarde à s'y développer ”

“ Il faut avoir soin de placer un coussin, fait avec du linge plié en plusieurs doubles, à l'endroit où passe l'artère, au-dessus de la blessure ; la compression sera plus efficace. On mettra également un tampon au-dessous du noeud de la cravate, afin de ne pas trop froisser le membre.
Hémostase par la pince à forcipressure. Ligature. — Ce n'est pas le moyen le plus facile, à mon avis ; néanmoins il faut l'étudier consciencieusement, puisqu'il sert à pratiquer la ligature ou la torsion de l'artère. ”

“ Lejars (3) rapporta au Congrès français de chirurgie, Paris 1895, une ligature en cadre. En 1892 Hennequin a préconisé la double ligature enchaînée qui a été recommandée par Wille et Senn. On a associé la ligature à la suture dans les fractures à traits obliques. Tous ces fils à la surface des fragments ne constituent que des attelles rudimentaires et si les ligatures compliquées ou l’association de la ligature à la suture pouvait quelque peu immobiliser le fragment, leur application est très difficile.
Engagement dans une virole osseuse. ”

“ La cuisse avait été coupée fort haut; la ligature n'avait point réussi ; les styptiques, les escharotiques et la compression ordinaire avaient manqué deux fois. Le malade périssait, et l'état du moignon ne permettait pas que l'on fit de nouvelles tentatives de ligature. L'affaire
était très délicate, il y avait vingt et un jours que l'opération était faite, et les circonstances ne donnaient qu'un instant pour reconnaître l'état des choses et y remédier. ”

“ Elles ont encore été utilisées par Bonnet (de Lyon) pour la section des nerfs atteints de névralgie; pour la guérison du lipôme dont on a broyé la substance avec un ténotome glissé sous la peau; pour la guérison des ganglions ou kystes du poignet; elles avaient de même été employées pour les tumeurs érectiles. La ligature souscutanée des artères n'a pu être acceptée; la ligature et l'incision sous-cutanées des veines ont été abandonnées en même temps que la plupart des procédés destinés à en déterminer l'oblitération. ”

“ Une autre attention qu'on ne doit pas négliger en faisant la ligature, c'est de ne point déplacer la peau ; car reprenant sa place lorsqu'on viendroit à lâcher la bande, elle boucheroit la veine, arrêterait le sang, & produirait l'échymose. ”

“ L'on fait d'abord une section circulaire à la peau & à la graisse jusqu'aux muscles, le bras étant lévé ; cette incision faite, il vaut mieux baisser le bras pour faire celle des muscles, laquelle doit être plus balle que la tête de l'os. L'on cherche ensuite la jointure pour l'entamer & faire autour une incision qui doit séparer l'humérus, le ligament ayant été coupé. Quand la tête de l'os est séparée de l'omoplate, on acheve l'Opération en coupant les chairs du côté de l'aisselle, & observant de laisser un lambeau où la premiere ligature est attachée. ”

“ Lorsqu'on veut arrêter celui-ci, la compression exercée sur le bout central de l'artère suffit habituellement ; mais le bout périphérique peut continuer à donner du sang si les anastomoses avec les autres vaisseaux sont un peu considérables. Le mieux est de comprimer au niveau même de la plaie avec le doigt ; r si l'écoulement était difficile à arrêter, on essayerait d'abord de sectionner complè- tement l'artère, dans le cas où la section serait incomplète, on pourrait ensuite
tenter la ligature des deux bouts, mais cette ligature est ordinairement difficile. ”

“ On ne peut disconvenir que la ligature ne soit le plus sûr de tous : mais il y a des cas où elle a de grands inconvéniens, comme dans celui de l’anevrysme au bras, où le Chirurgien n’étant jamais certain de ne pas lier le tronc de l’artere, le malade est en risque de perdre le bras par l’effet de la ligature, s’il n’y a pas d’autre ressource pour la circulation du sang que celle de l’artere liée. C’est donc un grand remede que celui qui étant appliqué sur la plaie de l’artere découverte par une incision, arrête le sang & dispense de la ligature. ”

“ Si, ce qui doit être bien rare, la ligature dans la plaie est impossible, on pratique la ligature à distance, soit de l'artère pédieuse à son origine, si elle a été blessée près de sa terminaison, soit de l'artère tibiale antérieure. ”

“ Celle ligature, que le chirurgien ne fait jamais volontairement, constitue une complication sérieuse des opérations et peut faire naître des accidents graves, soit à cause des douleurs atroces qu'elle provoque, quand elle n'est pas serrée au point de couper instantanément les fibres nerveuses, soit à cause de la perturbation qui eu résulte dans les fonctions auxquelles préside le nerf lésé. ”

“ C'est dans cette voie qu'il faut chercher, et celui qui trouvera le moyen d'arrêter le cours du sang dans les artères, sans laisser à demeure dans la plaie un corps étranger, aura rendu à l'humanité un service plus grand, peut-être, que A. Paré par la restauration de la ligature. ”

“ Chaque point de la ligature représente une courbe dont la concavité embrasse les parties qu'elle est destinée à maintenir, et dont les extrémités s'appuient aux cylindres sur lesquels elle est fixée d'un côté par un anse, et de l'autre par un noeud, de telle sorte que les cylindres pressés sur les côtés des lèvres des plaies par ces fils, agissent sur toute l'étendue de celles-ci comme le ferait une suture continue, et préviennent tout déplacement des parties contenues dans les cavités. ”

“ Les bouts de la ligature restent pendants au dehors de la plaie. Veut-on alors enlever la ligature? on n'aura qu'à exercer une légère traction sur le bout armé de son noeud, et toute la ligature viendra comme d'elle-même. Veut-on, au contraire, serrer davantage la ligature ? on n'aura qu'à tirer plus ou moins fortement le bout qui n'a pas de noeud. Nous n'avons que peu de chose à dire sur le chapitre des ulcères, dont notre chirurgien reconnaît cinq espèces : le concave, le virulent, le sordide , le corrosif et le putride. Cette division a été servilement copiée par Guy de Chauliac. ”