Augustin Albert-Gabriel Bastien

“ On pra-tique, pour faire la ligature de la sous-clavière, une section transversale de la peau d’une longueur de 8 centimètres, dans le creux supra-claviculaire. En mettant a nu l’artère, on blesse accidentellement la veine satellite, si bien qu’on tamponne provisoirement la blessure. Puis, on fait une sec-tion oblique de la peau d’environ 13 centimetres de long par-dessus et traversant la clavicule sous forme de pont. La clavicule est détacbée du périoste et complètement sciée. La moitié interne est luxée au niveau de l’articulation ster-no-claviculaire. ”

“ Dans tous les cas, c’est toujours un accident qu’il faudra tâcher d ’éviler, et quand le chirurgien aura à faire une dissection de la région, la résection préala-ble de la clavicule, en lui permëttant d’opérer au grand jour, lui permettra en même temps de ménager plus sû-rement les grosses veines du cou. ”

“ Pour pouvoir rendre l’artère accessible au niveau de sa p,artie inférieure, on fait une résection temporaire d’une partie de la clavicule, sur une longueur d’environ 6 centimètres. Puis, on fait, sur une longueur d’environ 7 centimètres, la résection de l’ar-tère élargie après une double ligature en liaut et en bas. La portion de la clavicule résectionnée, qui avait été laissée en relation avec le périoste, est remise à sa place, et fixée au moyen de fils de catgut qui enserrent le périoste. Elle est ainsi fixée dans sa position primitive. Evolution beureuse. ”

“ Incision et ligature de l’bumérale à la partie moyenne du bras. L’artère est dure, tbrombosée. Je place une ligature d’attente au point où l’artère est saine et, au-dessous, j’in-eise suivant la longueur du vaisseau, sur une longueur de T à 8 centimètres. Dans son intérieur, je découvre un caillot solide, fibreux, adbérent. Je l’enlève doucement, esperant d’abord pouvoir faire une suture latérale de l’artère et ré-
tablir la circulation dans le vaisseau ainsi obstrué ”

“ Dc plus, j’ai enlevé en totaïité une clavicule atteinte d’ostéo-sarcome chez une femme de 50 ans, et quelques mois après la cicatrisation, cette femme se servait du membre correspohdant avec autant de force et d’aisance que du côté opposé. On n’a donc pas peur en faisant la résection de la partie supérieure du sternum de compromettre l’u-sage des membres thoraciques. Que la suppression de la poignée sternale soit efficace contre la dyspnée, quand il s'agit d’obstacles placés derrière elle : c’est ce que nous démontre cncore la pathotogie. ”

“ La face mférieure occupée en dehors par le deltoïde et en dedans par le grand pectoral, et plus profondément par les insertions du muscle sous-clavier est en rapport : en dedans, avec la première côte qu’elle croise à angle aigu et dont elle est séparée par le muscle sous-clavier, et par l’artère et la veine sous-èlavière , plus loin, avec le premier espace intercostal, en dehors, avec 1 apophyse coracoïde et rarticulation de lepaule. Cette face délimite en bas une cavité qui fait pendant à celle qui est placéc au-dessus de la clavicule : c’est le creux sous-clavi-culaire. ”

“ Ouand un opérateur veut intervenir pour une affection cliii urgicale intéressant les régions rétro-claviculaire et rétro-sternale, la présence de la clavicule et de la poignée du sternum lui crée bien souvent de grandes diffîcultes operatoires. Nous nous proposons dans ce travail de montrer que 1 ablation de ces deux pièces osseuses rend ces interventions plus faciles et moins dangereues, en permettant au chirurgien d’opérer à son aise et au grand jour. ”

“ OBSERVATTON XX
(LEDIARD. — Hésection de la clavicule pour anévrisme de la sous-clavière.)
Etat actuel du bras. — Tous les mouvements du bras peu-vent être faits, excepté Télévation de la partie supérieure du bras au-dessus du niveau de Tépaule. Les extrémités de Tos divisé se sont rapprockées et sont seulement distantes d’un pouce environ, mais elles ne sont pas au même niveau. L’extrémité extérieure est remontée, mais pas de plus d’un pouce. L’épaule est tombée un peu en avant, mais ce n’est pas très appréciable. ”

“ Sans parler de la blessure de l’artère sous-clavière et de Ja perforation du cul-de-sac supérieur de la plèvre que l’on évitera avec un peu d’attention, les accidents que le chi-rurgien doit toujours redouter pendant l’intervention sont l’hémorragie et rintroduction de l’air dans les veines. L’introduction de l’air dans les veines a été •observée trois fois : dans le cas de Beauchene, cité plus haut, la mort s’ensuivit. ”

“ Désarticulation de la clavicule et de romoplate. Au ino-ment de la ligature de la veine sous-clavière, bruit de glou-glou léger, des bulles d’air sont vues se précipiter vers la veine. Le malade jette un cri, ses yeux se tournent et res-tent fixes, cou et face couverts d’une sueur froide, pouls im-perceptible, perte de connaissance pendant buit à dix mi-nutes. ”

“ En résumé, nous voyons que, de.tous les acicdents opératoires pouvant survenir au cours de la résection de la clavicule et de la poignée du sternum, seule, la bles-sure des veines du cou, avec la possibilité de pénétration de l’air dans ces veines, présente une certaine gravité, mais rel|tive, puisque la plupart des cas signalés se sont terminés par la guérison.
L’artère sous-clavière est moins exposée à cause de sa situation profonde. ”

“ Les suites de la résection sont très favorables. Lorsqu’on envisage rimportance physiologique de la po-sition, du rôle, des usages de la clavicule, on est porté à croire que la suppression, soit d’une partie, soit de la totàlité de cet os, peut entraîner des conséquences gra-ves, non seulement au point de vue de la forme de l’é-paule, mais encore au point de vue des fonctions du bras. Cependant, rexpérience a démontré qu’il n’en est pas ainsi. C’est à peine si dans quelques cas l’épaule est abais-sée. ”

“ En som-me, la difficulté de l’opération apparaît comme variable, nul doute qu’elle ne soit particulièrement pénible lorsque fa tumeur intéresse la première partie de fartère, et qu’il faut ménager des organes aussi importants que le nerf phrénique, la plèvre et le pneumogastrique. Aussi, voyons-nous la plupart des opérateurs s’ouvrir une large voie en réséquant la clavicule. La plupart ont fait une résection défmitive. ”

“ Là, une liémorragie veineuse abondante se produit, venant cle dessous la clavicule. En essayant de tourner la tu-meur en deliors, en coupant une adhérence sur son côté in-terne, on divisa un tronc veineux qui se mit à saigner abon-damment. Pour atteindre rapidement les points qui sai-gnaient, on coupe à travers la tumeur et on en enlève les deux tiers. Le reste, d’environ un pouce et demi de dia-mètre, est laissë en place au fond du triangle sous-clavier. II devient évident que la veine sous-clavière et un gros vaisseau près de la jugulaire interne ont été blessés tous les deux. ”

“ Le tronc veineux brachio-céphalique gauche, si-tué dans un dédouhlement du feuillet sterno-claviculaire, se trouve complètement pris dans cette couche celluleuse, immédiatement en arrière du manubrium du sternum ef en avant du tronc artériel brachio-cèphalique, qu’il eroise presque à angle droit. Notons enfm que certains goitres peuvent descendre et plonger derrière le manubrium du sternum et même y contracter des adhérences. ”

“ Avec la rugine courbe sur le plat, on gratte d’abord, dans l’incision du périoste, sur la partie convexe de la clavicule. Après avoir ainsi annoncé le décollemient périostique, on le continue sur la face supérieure, puis sur le bord postérieur de l’os que l’on contourne avec le plat concave de la rngine. On dé-tache ensuite le périoste devant et sous la clavicule, les adhérences musculaires y exigent de la patience pour éviter les échappades. Finalement, la rugine rejoint % décollement commencé par-dessus l’os et charge celui-ci dans sa concavité. ”

“ Chacun sait, clit-il, combien la blessure des grosses artères cle la région est chose dangereuse, et quelle mort rapide peut être la conséquence de Thémor-ragie consécutive, si le chirurgien n’arrive pas à poser rapidemient une solide ligature. ”

“ Ce qui semble pousser Savariaud à déconseiller la ré-section de la clavicule, c’est l’idée de l’utilité de cet os pour raccomplissement des mouvements du membre su-périeur, or, nous avons vu que le rôle de la clavicule au point de vue physiologique est à peu près nul.
Suivent les observations que nous avôns recueillies :
OBSERVATION I
(Observation de M. le Professeur agrégé TIXIER, Hôtel-Dieu de Lyon.
Lyon Médical, 12 mai 1907.)
Yictorine R., de Moûtiers (Savoie) , a 49 ans. C’est une grande multipare ; elle a neuf enfants, dont six sont vivants. ”

“ L’ablation de la clavicule fut néoessaire dans ce cas ; Tac-cès au sac et au vaisseau par-dessous était impossible sans cette opération. La malade peut faire tous les mouvements usuels sans difficulté, bien qu’on ne pût guère s’attendre a ce qu elle conservmt le plein usage de son bras après la résection d un si grand morceau de' sa olavicule. ”

“ On peut voir, d’ailleurs, que, malgré l’ablation des pectoraux et la résection de la clavicule, qui on été prati-quées cbez cette malade, le bras a déjà recouvré une grande partie de ses mouvements.
Nous ,ne pouvons mieux faire que de conclure avec MM. Gotte et Mazet : « Nous n’avons pas la prétention
de croire à une cure radicale, mettant à l’abri d’une réci-dive ultérieure, mais, on le voit, en somme, que sans avoir fait de la malade une impotente ou une estropiée, on a réalisé chez elle la meilleure des interventions pal-liatives. » ”

“ Tous les chirurgiens, nous le voyons par les observa-lions précédentes, ont pratiqué, aA ant d’intervenir sur l’artère sous-claviëre malade, une résection de la clavi-cule, soit qu’ils se soient contentés de faire une ligature, S'oit qu’ils aient enlevé le sac anévrismal. Ils ont fait l’a-blation défînitive, les uns cle la totalité de la clavicule, les autres d’une portion seulement. ”

“ Un mouleur de cuivre de 22 ans remarque une tumeur sur le côté gauclie de son cou, il j a trois mois. Elle croît gra-duellement, accompagnée de douleurs intenses dans l’épaule gauclie. Le malade entre à l’iiôpital le 15 mars 1875. Tu-meur ferme, lobulée, légèrement mobile du côté gauche du cou. Cette tumeur plongeait un peu derrière la clavicule et s’étendait à quatre pouces en baut et atteignait presque en dedans la ligne médiane. II existait un ganglion bypertro-pbié dans raisselle. Pas d’bypertropbie de la rate. Les glo-bules blancs du sang étaient plus nombreux que de cou-tume. ”

“ L’examen radiograpfiique montre que la cla-vicule du côté de la tumeur ne présente aucune altération.
Le 19 mars, M. le professeur Jafioulay pratique l’inter-vention et, après afilation préliminaire de la clavicule, exé-cute la dissection cle la tumeur, qui était alors fiien en vue. Au cours des manoeuvres opératoires, la veine sous-clavière fut ouverte et de l’air pénétra dans le vaisseau. La malade prit une syncope; on enleva le fionnet d’étfier et elle se re-mit rapidement. ”

“ A signaler dans les suites opératoires l’apparition d’une broncbite diffuse avec congestion pulmonaire au niveau de la base droite. Du côté de la plaie, les suites ont été tout à fait simples. Yers la troisième semaine, la malade a pré-senté un oedème considérable de tout le membre supérieur gaucbe, mais actuellement cet oedème a complètement dis-paru. ”

“ Anévrisme de la troisième portion de l’artère sous-cla-vière, gros comme un oeuf cle poule, cbez une une femme de 43 ans. Ni traumatisme, ni sypliilis.
Opération : lambeau à base inférieure. En cbercbant à contourner l’origine de l’artère sous-clavière, en dedans de la-vertébrale, on blesse la paroi postérieure de l’artère. Hé-morragie profuse combattue par la compression. Résection du tiers interne de la clavicule. Ligature de l’artère de cba-que côté de la décbirure avec du catgut simple. ”

“ Enfin, à la base du creux sus-claviculairë, entre le sterno-mastoïdien, il exis-tait un ganglion de la grosseur d’une noix, mais qui parais-sait avoir encore une certaine mobilité. La malade, en pleine connaissance de la nature de son mal, demandait à être opérée. Aussi, malgré l’existence d'u gros ganglion sus-cla-viculaire, on se décide à l’opérer. ”

“ Dans le cas de tumeurs secondaires à un cancer du sein (curage du creux sus-claviculaire) .
c) Dans le cas de plaies avec hémorragies abondantes de la région, pour permettre de mieux voir d’où vient le sang et de pratiquer rhémostase. Anparavant, tampon-nement de la région.
d) Dans le cas d'anévrismes artériels rétro-claviculai-res qu’on les traite par la ligature ou l’extirpation du sac. ”

“ On ne voit pas de grosse tumeur dans le creux sus-claviculaire, rien dans le mécliastin. Cependant, à l’examen par la palpation. M. Destot croit découvrir une exostose derrière l’artère, et qui, dans certains mouvements du bras, arrêterait la circulation sanguine.
Je porte le diagnostic d’anévrisme de l’artère sous-cla-vière entre les scalènes, et je me décide à intervenir.
Opération le 18 janvier. — De propos délibcrê je fais une larqe résectwn de la clavicule, ce qui nne permet d executer au qrand jour et à sec une dissection de tout ïe creux sus-claviculaire. ”

“ Le pouls n’est pas revenu ni à la radiale, ni à la cubitale.
07 juin_ — M. Tixier a vu, ces jours-ci, la fille de la ma-lade/ Cette dernière est actuellement à la campagne, son état général est bon, et elle peut déjà commencer à se ser-vir de son bras de façon utile. •
OBSERVATION II
(HALSTEOT, 1892. — ,lohn HOPRINS. Hosp. Bull. 1892, vol. III, p. 93.)
Nègre de 52 ans. Anévrisme du volume d’une mandarine sous la clavicule gaucbe. Accroissement rapide. Tumeur solide, mais élastique. Pas de pouls radial. Incision de 33 centimètres. Résection du tiers interne de la clavicule. ”