Embolie pulmonaire

“ Le malade n'échappera à la mort que s'il s'agit d'une embolie de petit volume qui n'oblitérera pas toute la circulation de l'artère pulmonaire.
Enfin, il est possible de trouver des coagulations dans l'artère pulmonaire, produites par des causes pathologiques situées en dehors de ce vaisseau. M. P. Oulmont (4) a rapporté un cas d'a (1)
d'a (1) Favre, Étude sur la thrombose dé l'artère pulmonaire (Thèse de Paris, 1875, n° 412) . (2) Homolle, Société anatomique, 1874, p. 103.
(3) Buequoy et Hanot, cités par C. Favre. ”

“ N'est-ce pas un fait cliniquement démontré que la respiration puérile ou supplémentaire est perçue dans un poumon qui doit suppléer son congénère devenu impropre à l'hématose, dans le cas par exemple de pneumonie ou de pleurésie avec épanchement ? L'intensité du murmure respiratoire indique évidemment que l'air pénètre avec force dans les vésicules, seulement dans ce cas la dilatation n'est que momentanée, elle est contre-balancée par la rétractilité normale du tissu pulmonaire. ”

“ Lorsque la dilatation bronchique occupe la presque totalité d'un poumon, à plus forte raison quand elle s'étend aux deux côtés, il y a un danger réel, danger dont il est facile de comprendre les causes. Tout d'abord le malade n'a plus à son service, pour les besoins de l'hématose, que les trois quarts, la moitié, les deux cinquièmes du parenchyme pulmonaire. Si donc une bronchite ou une pneumonie surtient, la respiration n'a plus d'instruments, et les malades périssent. ”

“ Les bases des deux poumons sont atteintes... Il y a un peu de râle... mais la plèvre est indemne... Donc... jusqu’ici... pas de pleurésie à redouter... Mais...
— Mais ?...
— Mais la bronchite peut dégénérer en pneumonie, et la pneumonie en congestion pulmonaire... C’est ce que j’appelle les complications graves. ”

“ Les obstacles à l'afflux du sang provoquent la dyspnée comme les obstacles à l'afflux de l'air ; ce trouble s'observe fréquemment dans les maladies du cœur; la compression du poumon chez les pleurétiques, l'atrophie des capillaires alvéolaires chez les emphysémateux, réduisent le champ de la circulation pulmonaire et font ainsi obstacle à l'hématose ; le sang chargé d'acide carbonique et insuffisamment oxygéné excite le centre bulbaire et augmente de la sorte l'intensité et le nombre des mouvements respiratoires (1) . ”

“ Si la mort ne survient qu'au bout d'une ou deux semaines, comme on l'observe par exemple dans la broncho-pneumonie rubéolique, quelques fausses membranes molles récentes tapissent la base des poumons en arrière ou la partie inférieure du lobe moyen droit et attestent ainsi d'une manière irrécusable le caractère inflammatoire des lésions pulmonaires. La congestion s'est généralisée et s'est transformée par places en une véritable induration pulmonaire due à une infiltration cellulaire solide dans les alvéoles. ”

“ Auscultation de la respiration. Le murmure vésiculaire doux qu'on entend sur toute la poitrine, quand les poumons sont sains, s'affaiblit quand les organes sont malades, et cela au niveau de la partie affectée : ainsi en est il dans la congestion aiguë et chronique, dans la pneumonie chronique, dans la pleurésie, dans l'emphysème pulmonaire et dans la compression des bronches par une tumeur du voisinage ; — il disparaît dans les épanchements considérables de la plaie aplatissant le poumon, dans la pneumonie, et il est alors souvent remplacé par du souffle ”

“ De cette méchanique démontrée par la dissection des animaux vivans, on déduit clairement tous les effets de la respiration, & l’on sait pourquoi dans toutes les maladies dans lesquelles le poumon ne laisse pas librement passer le sang, comme dans l’asthme, dans la péripneumonie vraie ou fausse, &c. le visage est si rouge, ses vaisseaux & ceux du col si gonflés, la tête entreprise jusqu’au vertige & au délire, le sang qui reflue par les veines jugulaires se mêle à celui de la veine-cave, de-là dans le ventricule droit & dans l’artere pulmonaire ”

“ Quand l'air retenu dans les vésicules du poumon les déchire et s'échappe dans le tissu cellulaire interlobulaire, il peut s'infiltrer le long des bronches, dans le médiastin, et de là sur les côtés du cou et dans le tissu cellulaire de toute la surface du corps.
L'emphysème pulmonaire est toujours le résultat d'une bronchite, d'une broncho-pneumonie antérieure ou d'un effort dans la défécation et dans l'accouchement. ”

“ Tout oedème aigu pulmonaire quelle qu'en soit la provenance, mécanique, infectieuse ou toxique, urémique le plus souvent, constitue un drame pulmonaire et consiste essentiellement en une pneumoplégie frappant le poumon dans ses deux attributs essentiels qui sont l'hématose et l'élimination. ”

“ Lorsqu'au lieu d'être affaissés par l'ouverture de la poitrine les poumons sont rendus immobiles, soit par la section du bulbe ou la paralysie des muscles inspirateurs à la suite d'un empoisonnement par le curare, la mort ne tarde pas à se produire aussi par anémie artérielle due à un arrêt de la circulation pulmonaire, arrêt provoqué par l'immobilité des poumons et se manifestant par la congestion de ces organes, la vacuité des artères et la réplétion des veines. ”

“ Il y a une congestion pulmonaire aiguë ou chronique qui n'est pas de la pneumonie et que l'on nomme quelquefois engouement et hypérémie pulmonaire.
Quand la congestion pulmonaire aiguë se fait rapidement d'une manière active chez des sujets en bonne santé, détermine la suffocation, la toux et l'expectoration aqueuse abondante, notablement colorée par du sang, c'est un premier degré d'apoplexie pulmonaire. Les malades peuvent en mourir. ”

“ Dès le premier cri, les poumons, en se déplissant, provoquent un appel de sang dans l'artère pulmonaire par l'intermédiaire de laquelle il gagne les capillaires pulmonaires où il est hématosé, c'est-àdire où il fixe une certaine quantité d'oxygène ”

“ L'absence de la respiration à la partie supérieure des poumons, les inspirations rudes, rapeuses, l'expiration prolongée et bien d'autres phénomènes physiques regardés comme le résultat de l'affection tuberculeuse des poumons, peuvent à la rigueur, dans des cas rares il est vrai, tenir à d'autres lésions de l'appareil pulmonaire, telles que les bronchites, les adhérences et les fausses membraues, les pneumonies chroniques, l'emphysême et la splénisation des poumons. ”

“ Au bout de quinze jours, trois semaines, un mois ou plus encore, si l'on veut, le tissu pulmonaire, siége de l'inflammation, s'indure et devient un obstacle à la pénétration de l'air dans le poumon, obstacle d'autant plus considérable que l'induration occupe une plus grande étendue. Cet obstacle à l'accomplissement d'une des fonctions les plus importantes de la vie, de la fonction respiratoire, doit-il être regardé comme une organo-pathie simple, et devons-nous
voir dans ce fait pathologique, dont se ressent l'économie tout entière, une maladie d'organe, une maladie de tissu ? ”

“ L'apoplexie pulmonaire est une maladie de tous les âges occasionnée par les rétrécissements de l'orifice auriculoventriculaire gauche, — par les tubercules du poumon, — par les embolies capillaires du poumon, et par les obstacles mécaniques à la circulation pulmonaire; — par l'impulsion exagérée de contractions du ventricule droit hypertrophié, — par la pléthore— et par les nosohémies septiques de la variole, de la rougeole, de la scarlatine, de la morve, de l'angine maligne et du croup, de l'infection purulente, etc. ”

“ Le plus ou moins de danger et la léthalité des blessures des organes de la respiration , tiennent à la quantité de sang qui est versée dans leur lésion et à l'épanchement qui en est la suite ; au degré d'inflammation qui a lieu dans les poumons, à la suppuration plus ou moins abondante qui en résulte et aux dispositions que porte le blessé à la phthisie pulmonaire ”

“ Dans la pneumonie ordinaire, les lésions lobulaires sont très marquées, le tissu cellulaire est à peine affecté, l'exsudation des vaisseaux lymphatiques fait constamment défaut, le tissu pulmonaire est souvent le siège de lésions néoplasiques purulentes, de ramollissement gangreneux ; les altérations du poumon offrent un caractère uniforme. ”

“ La respiration bronchique se rencontre toutes les fois qu'un département un peu considérable d'alvéoles pulmonaires est rempli de masses fibrineuses ou caséeuses, ainsi que cela arrive dans la pneumonie croupale et dans la phtisie pulmonaire ; et, plus rarement, quand dans les alvéoles se sont accumulés du sang ou des produits inflammatoires liquides ne renfermant pas de bulles d'air. Il en est de même en cas de transformation du parenchyme pulmonaire proprement dit en une masse néoplasique solide, ou d'oblitération des alvéoles par la sclérose. ”

“ Terminaisons. — Constante, la mort reconnaît plusieurs causes : marasme, asphyxie lente, infection surajoutée (pneumonie, broncho-pneumonie, gangrène, suppuration pulmonaire ou pleurale) ; plus rarement : coma par hydropisie ventriculaire; hémorragie pulmonaire (hémoptysie) ou pleurale; syncope par compression du pneumogastrique.
Formes. — Elles sont nombreuses ; on peut distinguer trois types principaux :
1° Les troubles respiratoires dominent : la maladie simule une bronchite chronique, la dilatation des bronches, la sclérose pulmonaire ou la tuberculose ”

“ Il est certain que si dans les hôpitaux on perd malheureusement encore trop de péripneumoniques, cela tient à ce qu'ils y arrivent à un moment où l'inflammation pulmonaire est à la fin du premier degré ou est déjà passée au second, ou bien à ce que la maladie est compliquée d'un autre état morbide spécial dont la pneumonie n'est que l'accident. ”

“ Lorsque le souffle vient à se montrer à la racine des bronches du poumon affecté de pneumonie, à eun époque avancée de la maladie, et en même temps que la résolution, il est un signe de cette résolution elle-même, car il indique alors que le poumon passe de l'hépatisation à un engouement ou empâtement congestif qui est la période de transition, à l'état normal, du tissu pulmonaire. ”

“ Très rarement, la rupture d'une vésicule d'emphysème provoque un pneumothorax simple, toujours rapidement mortel. Chez l'adulte, des hémorragies pulmonaires moyennes se traduisent, dans la forme pseudo-lobaire surtout, par une expectoration sanguinolente, roùillée. Chez l'enfant, les convulsions, qui parfois compliquent la broncho-pneumonie, ressortissent à une localisation méningée de l'infection. L' adénopathie trachéo-bronchique, la tuberculose pulmonaire sont des complications tardives de la maladie, la dernière assez commune chez les prédisposés. ”

“ Pour que l'apoplexie pulmonaire se produise, il faut que le tissu du poumon soit plus friable et moins résistant qu'à l'état normal, et qu'il se laisse déchirer aisément par le sang sortant des vaisseaux. ”

“ La petite circulation s'embarrasse, la membrane muqueuse bronchique s'hypérémie, laisse exsuder des liquides, séro-muqueux qui encombrent les bronches et ne peuvent en être expulsés à cause de la faiblesse de la contractilité pulmonaire et de toutes les puissances expiratrices. La composition du sang s'altère, parce qu'à son tour l'hématose ne peut plus avoir lieu aussi librement, et cette altération du sang devient, à son tour, la cause de nouvelles congestions et d'une exhalation séro-muqueuse. ”

“ Les embolies moléculaires viennent du coeur droit et gauche, et dans le premier cas elles vont par l'artère pulmonaire former des infarctus du poumon, tandis que dans l'autre elles passent par l'aorte et peuvent former des infarctus du cerveau, du foie, des reins, de la rate et du tissu cellulaire sous-cutané. ”

“ Ce qui frappe dans les symptômes de l'oblitération complète ou partielle de l'artère pulmonaire, c'est que malgré de profondes et fréquentes inspirations, malgré l'entrée facile de l'air dans les poumons, et en plus grande quantité qu'à l'état normal attendu que dans cette lésion l'air prend la place du sang, le besoin de respirer, au lieu de s'apaiser, devient de plus en plus pressant, les malheureux patients réclament de l'air avec angoisse. ”

“ Dans la seconde se trouvent réunies des observations et des expériences tendant à démontrer que des embolies capillaires du système pulmonaire peuvent tantôt amener la mort dans un accès de dyspnée, tantôt provoquer des lésions caractéristiques, dont le premier terme est l'infarctus hémorrhagique et le dernier l'abcès, tantôt ne produire que des troubles fonctionnels passagers. ”

“ Pour ne pas compliquer inutilement la question du diagnostic, je ne m'occuperai ici que de la distinction à faire de la congestion pulmonaire et de la pleurodynie. Le diagnostic différentiel à établir avec la bronchite, la pneumonie et la pleurésie sera mieux compris lorsque je traiterai de ces maladies. Bourgeois a fait connaître une hyperémie pulmonaire simple qui a été prise d'abord pour une phthisie aiguë, tant la dyspnée était extrême, et tant les râles muqueux étaient généralisés. La disparition rapide des accidents leva bientôt les doutes. ”

“ La pneumonie étant une inflammation aiguë du poumon, qui parcourt ses périodes en un temps prompt et déterminé, ne peut être confondue avec la phthisie pulmonaire, dont l'essence inflammatoire n'est rien moins que prouvée. En considérant cette maladie dans sa marche lente, dans l'irritation prolongée, l'amaigrissement successif et gradué qui ont lieu dans son cours, d'abord sans fièvre, ensuite avec des symptômes fébriles d'un caractère particulier ”

“ Il est clair que, dans ces conditions, l'emphysème pulmonaire est un peu moins à craindre, par l'effet des compressions extérieures sur le thorax, que si l'air se trouvait dans les poumons à la pression normale. Mais, en sens inverse, l'appel considérable de sang qui doit être fait dans les cavités cardiaques droites et dans les capillaires pulmonaires, expose à des accidents du côté des voies circulatoires et respiratoires, accidents que nous pouvons bien indiquer, mais sur lesquels il n'est pas dans notre rôle d'insister. ”