Eugène-Joseph Woillez

“ La matité rarement absolue, avec souffle dur et superficiel, bronchophonie, râles crépitants, augmentation des vibrations thoraciques, et avec les crachats visqueux colorés par le sang qui sont caractéristiques : tels sont les signes classiques de la pneumonie. Comparés à la matité plus absolue de la pleurésie, à la faiblesse du bruit respiratoire, au souffle bronchique doux, à l'égophonie, à l'absence de vibrations thoraciques au niveau de la matité, les signes de la pneumonie forment un contraste bien tranché. ”

“ L'étude de la pleurésie est extrêmement complexe, quoiqu'elle paraisse simple au premier abord. Il y a, dans les conditions diverses de l'épanchement, dans les rapports nouveaux du poumon avec les parois thoraciques, dans les déplacements des organes voisins, dans la marche de la maladie, dans ses lésions, ses complications, et enfin dans son pronostic et son traitement, une foule de particularités très-variées qui en rendent l'étude parfois difficile. ”

“ On ne saurait évidemment attribuer la matité, les râles crépitants et le souffle, à une pneumonie, puisque la maladie n'a pas duré plus de quarantehuit heures. L'existence d'un râle crépitant au niveau d'un poumon non hépatisé est d'ailleurs une particularité acquise à la science par les recherches d'Hourmann et Dechambre, qui ont constaté un râle crépitant limité pendant la vie là où l'autopsie n'a fait trouver que l'imperméabilité planiforme du poumon, c'est-à-dire sa congestion 1. ”

“ Pour ne pas compliquer inutilement la question du diagnostic, je ne m'occuperai ici que de la distinction à faire de la congestion pulmonaire et de la pleurodynie. Le diagnostic différentiel à établir avec la bronchite, la pneumonie et la pleurésie sera mieux compris lorsque je traiterai de ces maladies. Bourgeois a fait connaître une hyperémie pulmonaire simple qui a été prise d'abord pour une phthisie aiguë, tant la dyspnée était extrême, et tant les râles muqueux étaient généralisés. La disparition rapide des accidents leva bientôt les doutes. ”

“ Or, sans nier l'influence de l'encombrement bronchique par le mucus, ni celle de l'inflammation des petites bronches, il me paraît démontré par les faits que c'est à l'hyperémie exagérée du poumon qu'il faut attribuer principalement le développement des accidents asphyxiques dont il est question; que la véritable bronchite capillaire suffocante, en un mot, n'est une bronchite suffocante que par la prédominance excessive de l'hyperémie pulmonaire. ”

“ Le pouls est très-fréquent, irrégulier, très-faible, impossible même à compter, en même temps que les phénomènes respiratoires s'aggravent encore. Aussi est-on surpris de voir la vie se prolonger jusqu'au 20 janvier. Jusqu'à la fin, la pauvre malade continue à expectorer des crachats puriformes; il y a toujours des râles sonores et humides en avant, tandis que la respiration s'entend à peine en arrière, où l'on ne perçoit plus de râles à l'auscultation. L'expiration est prolongée aux deux sommets et, la veille de la mort, il existe de gros râles sous la clavicule droite. ”

“ Virchow, dans sa Pathologie cellulaire, critique avec raison l'opinion qui fait de l'hyperémie un des premiers actes de l'inflammation; mais il attribue aux modifications de la cellule un rôle solidiste par trop exclusif, et il se montre d'une sévérité étrange au sujet de la théorie si généralement acceptée des exsudats provenant du sang. Tout travail pathogénique n'est pour lui que l'hypergénèse ou la prolifération des éléments cellulaires normaux. Rien de plus simple que cette anatomie pathologique, et rien de plus séduisant que cette unité d'évolution anatomique. ”

“ Je me contente de faire cette remarque, déjà énoncée à propos de la bronchite, c'est que l'hyperémie, par son intensité exagérée, peut, dans certaines pneumonies graves, être considérée comme une véritable complication. Il survient aussi quelquefois, dans le cours de la maladie, une exacerbation subite qui tient à une recrudescence accidentelle de la congestion pulmonaire, comme le démontre l'amélioration rapide que produit un traitement approprié.
L'inflammation qui caractérise la pneumonie n'a pas de tendance à se propager aux organes avoisinant le poumon. ”

“ Enfin lorsqu'il existe un épanchement pleurétique compliqué de bronchite, les râles obscurs et le souffle qui se constatent à la base du poumon au niveau d'un épanchement peu abondant peuvent faire croire à une pneumonie mal caractérisée. L'absence des crachats caractéristiques de la pneumonie en effet ne suffit pas à la rigueur pour faire rejeter l'existence de la pneumonie; mais dans ce cas de bronchite concomitante d'une pleurésie, on trouvera que les râles humides de la base, existent des deux côtés à la fois, ce qui n'a pas lieu avec la pneumonie. ”

“ Pour nous, qui tenons surtout compte des rapports de la lésion, avec les signes perçus pendant la vie, nous ne pouvons voir dans l'engouement qu'une congestion pulmonaire, la véritable inflammation du poumon étant due à l'exsudat fibrineux qui caractérise l'hépatisation. C'est seulement dans cette dernière condition que le tissu de l'organe subit des troubles de nutrition suffisamment caractéristiques pour constituer son inflammation franche. ”

“ J'ai vu la douleur du début s'accompagner seulement de fièvre le gère, ou simplement soit de toux sèche, soit de dyspnée. Un malade a éprouvé des frissons qui étaient accompagnés de douleur, de toux et d'oppression, et ces frissons semblaient avoir pour point de départ la base du côté gauche de la poitrine en arrière, où était fixée la douleur. Je reviendrai tout à l'heure sur ces signes fonctionnels de la pleurésie ; mais ce que je dois faire remarquer ici, c'est que les frissons franchement accusés sont aussi rares au début de la pleurésie qu'ils sont communs au début de la pneumonie. ”

“ Il y a d'abord une indication fondamentale , acceptée par la plupart des médecins : c'est l'indication de remédier aux accidents asphyxiques qui menacent la vie de certains pleurétiques, soit par le fait de l'abondance excessive de l'épanchement; soit par la coïncidence d'un épanchement avec d'autres affections thoraciques graves, comme une affection organique du coeur, une pneumonie du côté opposé à la pleurésie, etc. Tout le monde doit être d'accord sur la nécessité d'opérer d'urgence dans les cas de ce genre. C'est la thoracentèse dite de nécessité. ”

“ Dans une note, à propos du catarrhe pulmonaire, Mériadec Laennec dit qu'il préfère le mot bronchite à celui de catarrhe, quoiqu'il convienne du grave inconvénient de supposer prouvé ce qui est mis en question (l'idée de l'inflammation) . Le terme bronchite lui semble avoir l'avantage d'être court, d'emporter avec soi l'idée du siége précis de la maladie, et de permettre de grouper sans confusion toutes les variétés du catarrhe fondées sur les lésions anatomiques, sur l'expectoration, les symptômes, ou enfin sur la marche de la maladie 1. ”

“ La gravité de la bronchite, nous le répétons, nous paraît être en rapport direct avec l'intensité de l'hyperémie pulmonaire concomitante, qui donne une physionomie particulière à la maladie, que je décrirai sous le nom de hémo-bronchite. Cette hyperémie exagérée permet de rendre plus facilement compte des phénomènes dyspnéiques que l'accumulation des mucosités dans les conduits aériens, qui contribuent cependant aussi d'une manière incontestable à produire la dyspnée, mais surtout dans les derniers temps de la vie, lorsque la mort survient. ”

“ Pour éviter de confondre cebruit defrottement avec des râles, il faut avoir égard à certaines conditions pathologiques particulières : d'abord à la persistance du bruit anomal sans modification après la toux; à la production de saccades pendant le repos qui suit l'expiration ; et enfin à l'époque de son apparition, et à son siége.
C'est principalement au début, puis pendant la résolution de l'épanchement qu'on observe ce signe. Rarement on voit le malade assez à temps pour constater l'existence du bruit de frottement, au début de la pleurésie*, à la base de la poitrine en arrière. ”

“ On trouve la faiblesse du bruit respiratoire dans différents points de la poitrine : tantôt elle se perçoit partout des deux côtés, en avant comme en arrière, ayant les mêmes caractères à droite et à gauche, ou étant plus faible du côté de la douleur; tantôt n'occupant que le côté tout entier où siége la douleur ; tantôt enfin plus limitée dans une ou plusieurs régions, ce qui est le plus ordinaire. Dans ce dernier cas, on trouve plus souvent la faiblesse respiratoire vers la base qu'au sommet du poumon. Parfois elle occupe toute la hauteur d'un côté, soit en avant, soit en arrière. ”

“ Le râle crépitant et les crachats pneumoniques peuvent manquer dans la pneumonie, comme l'égophonie et l'abolition des vibrations thoraciques dans la pleurésie; et alors la matité et la respiration bronchique, signes communs aux deux maladies, peuvent laisser dans rembarras. Seulement, si l'on a affaire à un vieillard, les probabilités seront pour une pneumonie, vu la rareté de la pleurésie et la fréquence de la pneumonie à un âge avancé.
On sait qu'il n'est pas rare de rencontrer réunies la pneumonie et la pleurésie avec épanchement peu abondant. ”

“ On est généralement d'accord sur l'influence fâcheuse que certaines conditions bien connues ont sur la terminaison de la pleurésie. Ce sont : 1° les phénomènes asphyxiques menaçant prochainement la vie, si l'on ne se hâte pas de donner issue par la thoracentèse au liquide épanché dans la plèvre; 2° la nature purulente de l'épanchement, qui l'empêche d'être résorbé spontanément comme l'épanchement séreux ; 3° la pleurésie survenant chez des individus âgés, ou dont les conditions hygiéniques habituelles ont été très-insuffisantes ”

“ INVASION. — Lorsqu'une pneumonie franche se déclare, l'invasion première a la plus grande ressemblance avec celle de l'hyperémie pulmonaire simple franchement fébrile. Là fièvre, le point de côté, la dyspnée, peuvent être semblables de part et d'autre; seulement dans l'ensemble des cas de pneumonie, considérés en certain nombre par comparaison avec l'hyperémie simple, ces phénomènes ont plus fréquemment une intensité plus grande dans la pneumonie, et de plus des prodromes s'observent chez un plus grand nombre de sujets. ”

“ Cette force est la tendance au vide qui existe dans la plèvre, et qui tend à faire remonter le liquide en nappe, tandis que la pesanteur l'attire, dans les parties déclives. C'est ce qui me paraît expliquer pourquoi le niveau supérieur de la matité, au lieu d'être net, est si souvent vague, l'obscurité du son diminuant graduellement en remontant. Au début de la pleurésie, la tendance au vide a son maximum d'intensité; elle n'existe plus et la pesanteur est toute-puissante dès qu'une certaine, quantité de liquide épanché a permis au poumon de revenir sur lui-même à son volume positif. ”

“ A la percussion, le tympanisme, et à l'auscultation, la faiblesse du bruit respiratoire et la respiration sifflante ou ronflante, ont été les phénomènes observés le plus fréquemment. Trois fois sur quatre, la respiration soufflante occupait encore la racine des bronches 1.
La congestion pulmonaire, constante dans les fièvres typhoïdes, y est quelquefois très-considérable. Elle constitue, chez certains sujets, un ensemble de phénomènes thoraciques tellement prédominants, qu'ils ont fait considérer la maladie comme affectant alors une forme spéciale, la forme dite thoracique ou pectorale. ”

“ Tout le monde considère la thoracentèse comme une opération de nécessité, dans les cas d'épanchement pleurétique, lorsque le malade est menacé de mourir d'asphyxie : soit que l'épanchement très-abondant produise une dyspnée excessive, avec ou sans cyanose, avec des défaillances et des syncopes; soit que l'épanchement, médiocrement abondant, s'accompagne des mêmes phénomènes menaçants, par suite de la coexistence d'affections cardiaques ou pulmonaires. ”

“ Il résulte de cet examen des conditions du pronostic, qu'il faut toujours être très-réservé sur l'issue de la pneumonie. La bénignité apparente des phénomènes n'empêche pas une aggravation rapide de survenir et d'être suivie de mort dans un certain nombre de cas; tandis au contraire que des pneumonies, offrant l'ensemble le plus grave en apparence, se terminent rapidement par résolution. Il ne faut donc jamais être absolu lorsqu'on a à se prononcer sur la terminaison probable de la maladie, quoiqu'elle soit suivie de guérison dans l'immense majorité des cas, du moins lorsqu'elle est franche. ”