Arthroplastie

“ Laisser un corps étranger, quelque silencieux qu'il soit, dans l'articulation, c'est risquer la production d'une arthrite suppurée avec tous ses périls. Intervenir doit donc être désormais, à son avis, une règle générale et voici, textuellement reproduites, les conclusions qu'il tire de sa pratique personnelle : 1° Les corps étrangers, projectiles, de l'articulation du genou, avec suppuration de l'article, réclament l'arthrotomie large avec extraction du corps étranger, si ce dernier occupe la cavité ou les parois molles de l'articulation. ”

“ Les sections osseuses, les diverses resections totales ou partielles des os du tarse sont appliquées à la cure du pied bot (Weber, Davis Colley, Little, Lund, Ried, Rupprecht, Kocher, Hahn, E. Bceckel, Gross, Margary, Chauvel, A. Paci, Lannelongue, Lucas-Championnière, Ch. Nélaton) . Cette magnifique méthode chirurgicale transforme le traitement de cette difformité et permet la guérison des cas les plus graves, les plus invétérés.
Les resections osseuses articulaires sont largement appliquées à la cure des difformités et donnent de brillants résultats. ”

“ Les cas où les fractures du coude ont été mal réduites, abandonnées à elles-mêmes, ou méconnues sont légion. Avec la radiographie, aujourd'hui, on n'a plus d'excuse pour méconnaître la position des fragments. Quoi qu'il en soit, une fracture ancienne mal réduite donne naissance à des. troubles qui sont parfois considérables. En cas de grande limitation des mouvements,le chirurgien est autorisé à intervenir. Si les mouvements ne sont qu'un peu entravés à l'extension et à la flexion, il vaut mieux vous abstenir. L'arthrotomie sera le premier temps opératoire. ”

“ Faites à la peau une incision circulaire bien nette autour de la main, à trois travers de doigt au-dessous du pli de flexion du poignet, à la naissance du pouce, et enlevez toute la peau avec le tissu cellulaire sous-cutané de la partie de la pièce située au-dessus de l'incision. Rabattez ensuite de haut en bas jusqu'à la coupe de la peau et sur les deux faces, tous les muscles qui viennent de l'avant-bras, en leur conservant une longueur d'autant plus grande qu'ils sont plus superficiels, afin de pouvoir les superposer en escalier. ”

“ Mais là ne s'arrête pas la malheureuse influence du chirurgien; il s'aperçoit bien, en effet, que son malade a les doigts roides et la main inhabile à remplir ses fonctions; celui-ci a, du reste, l'habitude de s'en plaindre hautement. Mais si, consulté, le chirurgien repond, comme le font la plupart : Cela reviendra avec le temps, il en résulte que, comme le mouvement d'une articulation ne revient que par le mouvement, le malade pourra définitivement être estropié, tandis que par des mouvements faits à propos et convenablement exécutés vous pouvez le guérir. ”

“ Pour paraître habile opérateur, voulez-vous couper la peau dorsale d'un trait, d'un aller du couteau vers la droite, et ouvrir l'articulation d'un retour vers la gauche? En choisissant un pied complaisant et avec de l'exercice, c'est possible, mais c'est mal et insuffisant. Mal, parce que vous vous êtes permis de couper la peau trop près de la jointure pour atteindre celle-ci; insuffisant, car l'articulation n'est qu'entr'ouverte quand elle n'est pas manquée, ce qui arrive toujours aux opérateurs novices ou aux chirurgiens rouillés. ”

“ L'arthrotomie unique, classique, l'arthrotomie large plus mutilante, la résection primitive qui compte ses partisans déclarés pour un groupe important de traumatismes osseux articulaires, puis le parage de la plaie articulaire surtout, apportent successivement leur part d'atténuation à un pronostic jusque-là toujours très préoccupant. ”

“ Préparation. — Faites à la peau une incision verticale qui s'étende de la rotule à la base du gros orteil; — faites tomber sur cette incision une incision circulaire au niveau de la rotule, une seconde incision ovalaire qui embrasse le cou-de-pied, au niveau des malléoles, et une dernière incision qui se porte de l'extrémité inférieure de la première à la base du petit orteil ; — disséquez les lambeaux cutanés et enlevez l'aponévrose dorsale du pied et l'aponévrose jambière en la respectant toutefois partout (en haut) où les fibres musculaires s'attachent sur sa face profonde. ”

“ Pour nous, dès que nous n’aurons rien obtenu sous l’anesthésie, nous croyons devoir recourir à l’arthrotomie et nous pensons que plus l’intervention sera hâtive, plus les résultats seront brillants. En effet, les tissus n’auront que très peu subi d’influences capables de dévier la néoformation, les surfaces osseuses rapprochées de suite reprendront bien vite leur fonctionnement normal et la force du membre n’aura pas subid’altérations. ”

“ L'aide fixe solidement la cuisse; l'opérateur, embrassant le mollet du bras gauche, saisit et attire en avant l'extrémité supérieure du tibia, détache du bord postérieur de celui-ci l'insertion de la capsule articulaire, cerne l'os d'un trait de couteau circulaire tombant au-dessus de l'articulation du péroné, et enfin dans cette ligne, scie également d'arrière en avant le plateau articulaire supérieur du tibia.
L'étendue de la résection est naturellement proportionnée à l'étendue de la lésion. D'une manière générale il ne faut enlever de chaque os que le plus petit fragment possible. ”

“ Considérations sur l'amputation de la jambe pratiquée à des hauteurs différentes au-dessus du lieu d'élection. — Plus haut on ampute, plus le moignon est court et plus la cicatrice est soumise aux tiraillements exercés sur la peau par la marche; quand on se rapproche trop de l'articulation tibio-fémorale, on s'expose beaucoup au développement de l'inflammation dans cet article ; nous nous sommes expliqué sur ce point en traitant des généralités sur les amputations des membres dans leur continuité, et en nous occupant de l'anatomie chirurgicale de la jambe. ”

“ Si l'infection est nette, arthrotomie, drainage.
COU-DE-PIED. — N'amputez jamais d'emblée. Beaucoup de chirurgiens préconisent la résection (Moreau, de Bar-le-Duc, Josse, d'Amiens, Weber) . Si la malléole interne fait saillie par la plaie, il faut la réséquer. Morestin propose la résection pour faire mieux le drainage. Enfin, lorsque l'arthrotomie aura entraîné l'ankylose en position vicieuse, vous pourrez toujours faire une astragalectomie qui donne si souvent un bon résultat.
PIED. — Le pied, avant tout, a besoin d'être solide; soyez pour lui avare d'intervention ”

“ Etes-vous pour la réduction opératoire immédiate des fractures, êtes-vous pour le traitement sanglant, avec emploi des plaques et des vis de Lane (de Londres) ou de Lambotte (d'Anvers) ? Si oui, vous avez raison de réserver toutes les fractures aux chirurgiens de carrière. Mais si vous n'êtes pas pour le traitement opératoire (et je sais par vos écrits que vous n'en êtes pas partisan) , si vous êtes pour le traitement classique de la réduction par manœuvres externes suivie de la contention par un bon appareil, eh bien, cela s'appelle à proprement parler de l'orthopédie. ”

“ On y trouve le principe de l'immobilisation de tout un membre dans les fractures de cuisse, celui de l'extension, l'indication de la gravité des fractures compliquées de plaies, le traitement de la fracture de la clavicule par l'élévation du fragment externe, la compression par un bandage dans les fractures de côtes. Les appareils de réduction des luxations, le banc d'Hippocraté, l'ambi, sont restés célèbres.
Dans les traités Des blessures, Des fistules, Des hêmorrhoïdes, les préceptes chirurgicaux prouvent une profonde expérience et une grande sagacité. ”

“ Vous trouvez toute la région énormément tuméfiée, douloureuse, impotente, et, pour faire un diagnostic de quelque précision, tout aussi bien que pour installer l'appareil d'urgence, l'anesthésie générale devient à peu près indispensable.
Rendez-vous compte que l'articulation du coude a conservé ses mouvements de flexion et d'extension, que la pronation et la supination de l'avantbras sont tout aussi exécutables, sans arrêt mécanique. Placez le coude dans la flexion légèrement aiguë, l'avant-bras en demi-pronation, et, comme tout à l'heure, immobilisez dans une gouttière plâtrée. ”

“ Pour les plateaux du tibia, le chirurgien, avec le bord cubital de la main, suit la courbure des plateaux dans leurs parties postérieures et latérale; en avant, la face palmaire des pouces suit les contours du tendon rotulien et la tète du péroné.
Ce modelage doit être fait avec grand soin et continué pendant toute la durée de la dessiccation du plâtre. Quand il est bien fait, il empêche tout mouvement de l'appareil; c'est la meilleure façon d'éviter les escarres. ”

“ D’autre part, dans* une arthrotomie, bien, que l’incision cutanée se confonde avec l’incision profonde qui donne accès dans l’articulation, on ne craint pas non plus de léser un organe important à moins de commettre une faute opératoire grave ”

“ Cette chirurgie a donc pour but définitif de rendre la forme des parties, de rétablir les fonctions empêchées ou troublées ; elle procède en cherchant à déterminer la reconfection d'une partie, ou sa restauration proprement dite.
Si l'on n'établissait ainsi un point de départ nécessaire, basé non sur le but poursuivi ou atteint, mais sur les moyens employés, on pourrait faire figurer dans les méthodes réparatrices presque toute la chirurgie : ainsi l'orthopédie, qui redresse les membres à l'aide de la méthode sous-cutanée, des machines, de la gymnastique ”

“ Mais, de plus, il lui faudra connaître tous les principes de l'art opératoire. Or chaque malade a, pour ainsi dire, son traitement chirurgical spécial, et souvent la même affection réclame une opération différente suivant la région qu'elle occupe. On pratique contre les anévrismes la ligature des artères; mais celle de la fémorale contre l'anévrisme poplité diffère totalement de celle de l'axillaire ou de la carotide. Que de détails, que de soins, que d'attention, que d'adresse, que de sang-froid, que d'instruction, que de courage ne faut-il pas au chirurgien pour exercer dignement son art! ”

“ Dans les fractures, le chirurgien se contente ici de rapprocher les os et de les contenir dans leur position ordinaire, par une ligature artistement serrée ; la nature, l’admirable nature fait le reste. ”

“ Le chirurgien ne songe pas seulement à la vie de son malade, presque également sauvegardée quelle que soit la méthode choisie; il se demande ce qu'il adviendra du membre ; ce qui, de l'amputation, de la conservation ou de la résection articulaires, donnera le plus grand bénéfice et assurera au patient le plus possible de la fonction. ”

“ La chirurgie met à profit la souplesse et la mobilité de la peau des paupières pour la confection de lambeaux autoplastiques dans les opérations de blépharoplastie, et grâce à l'abondance du réseau vasculaire sous-cutané, la partie transplantée n'est presque jamais atteinte de mortification. ”

“ Opérant près des lignes, cette équipe put, dès les premières heures, traiter les blessés de la face par la méthode conservatrice. La chirurgie plastique doit en effet, dès le début, étudier le blessé en pensant immédiatement au but esthétique à atteindre.
La plus petite partie des fragments osseux, ou mous, a une telle valeur pour mener à bien une plastique future que, dès la première intervention, le chirurgien doit, par le choix des tissus à conserver et leur orientation, prévoir l'évolution complète de la reconstitution cherchée. ”

“ La bonne Chirurgie a retranché le feu de toutes les opérations qui se font sur la chair ; elle ne se fert plus que de quelques boutons de feu sur les os qui font insensibles, encore ne les emploie-t-elle que rarement ”

“ Dans les luxations anciennes du genou, l' arthrotomie est quelquefois indiquée.
Dans les luxations sous-astragaliennes, dans les énucléations de l'astragale et les luxations par renversement ou par rotation autour de l'axe antéro-postérieur, si les tentatives de réduction échouent, l' extirpation de l'astragale doit être pratiquée.
Dans les luxations anciennes de. l'épaule, la ténotomie (Polaillon, D. Mollière) , la résection, ou mieux l'arthrotomie (Lister) , permettent la réduction de la tête humérale. ”

“ L'intervention chirurgicale présente ici des indications générales différentes suivant les articulations. Pour les articulations iléo-fémorale, scapulo-humérale, férroro-tibiale, il m'a paru nécessaire de recourir à la résection aussi vite que les circonstances le permettaient, dans les 24 heures en moyenne. Les résections secondaires peuvent être plus facilement pratiquées quand il s'agit des articulations du coude, du pied, etc. Mais conservation, résection ou amputation doivent se faire le plus rapi-
dement possible ”

“ L'amputation dans l'articulation scapulo-humérale et la résection des surfaces articulaires sont les seules opérations réglées qui se pratiquent dans cette région. Un assez bon nombre de procédés ont été imaginés pour désarticuler l'humérus, parmi lesquels il faut citer seulement ceux qui, à juste titre, se partagent la faveur des chirurgiens, et qui sont : le procédé à un seul lambeau externe, celui à deux lambeaux latéraux, et enfin la modification apportée par Larrey à la méthode ovalaire.
(1) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, t. ”

“ Toute la chirurgie de cette époque porte , du reste , la marque de son intervention , et on la retrouve dans les maladies des os , dans les brûlures , les kystes osseux , les tumeurs fibro-cellulaires enkystées , les fongus hématodes , le tissu érectile , l' anévrysme variqueux , la dilatation progressive de l' urètre , la fistule lacrymale , les résections des os de la face , l' entérotomie , la substitution de la ligature à l' amputation dans les fractures compliquées de lésions artérielles , etc. ”