Henri Bouquet

“ Quelque étrange que cela puisse sembler, le traitement de ces fractures à très nombreux fragments, de ces fractures esquilleuses, n'est pas unanimement apprécié de la même façon. Il peut sembler que l'idéal, pour un chirurgien, est d'effectuer au maximum l'ablation de ces esquilles, lesquelles représentent autant de corps étrangers, susceptibles d'amener les complications les plus nombreuses et les plus redoutables. C'est, en effet, l'opinion de la plupart de nos confrères. En cette matière aussi, ils conseillent fortement d'être interventionnistes, tout en restant conservateurs. ”

“ Thérapeutique curative. — Quant à la thérapeutique proprement dite de ces paratyphus, elle ne saurait, plus que celle de la typhoïde, être systématique. S'il est un groupe de maladies qui demandent à être traitées avec opportunisme, c'est évidemment celui-là. Ici même, il ne peut être question
d'opposer au mal un traitement unique, comme la balnéothérapie, puisque, souvent, font défaut les indications qui ont amené un grand nombre des cliniciens actuels à mettre toute leur confiance dans cette forme de thérapeutique. ”

“ Mais si l'on veut bien entendre par là que certaines lésions, d'une part, se rencontrent d'une façon infiniment plus fréquente en période de guerre et que, d'autre part, les conditions dans lesquelles ces lésions sont traitées, les modes d'application des médications sont modifiés par le fait même des circonstances spéciales dans lesquelles on se trouve, alors il n'est pas douteux qu'il y ait une thérapeutique de guerre et c'est elle que nous envisageons ici. ”

“ Il en est de même lorsqu'on a de bonnes raisons de supposer l'existence, dans la plaie, de fragments de projectiles ou de vêtements. A priori, toutes les fractures par éclat d'obus doivent être considérées comme infectées ou en voie d'infection. Ici comme dans toutes les blessures de guerre, mais encore, si possible, à un degré supérieur, la désinfection soigneuse des plaies, des trajets et, par conséquent du foyer de fracture s'impose à nous. ”

“ Voici que l'antisepsie a pris, en chirurgie, la place qu'elle mérite. Avant cette formidable guerre, qui a ressuscité les infections putrides des plaies, la myiase, la gangrène gazeuse, le tétanos et la pourriture d'hôpital, trop de chirurgiens regardaient la méthode antiseptique comme désuète. ”

“ La guerre, évidemment, ne nous apprend pas grand chose à leur égard, sinon qu'elles y sont extrêmement fréquentes. Nous devons utiliser vis-àvis d'elles tous les procédés d'hémostase que nous pouvons avoir à notre disposition. Trop souvent la vie du blessé dépendra de ce qui a été fait sur le premier moment et par conséquent c'est sur le champ de
bataille ou tout au moins dans l'abri de blessés ou dans le poste de secours que les méthodes de préservation donneront leur plein effet. ”

“ Ce que l'on voit le plus souvent, c'est l'hémothorax suppuré, et c'est aussi ce qui peut se produire, comme complication, de moins grave. Opérer précocement par thoracotomie, laver à l'eau oxygénée ou au permanganate, telle est la conduite à tenir. M. Lenormant signale, à côté de ces hémopyothorax, les autres accidents dont nous avons parlé plus haut, c'est-à-dire la pleurésie interlobaire enkystée, la broncho-pneumonie, puis l'abcès du poumon, la gangrène pulmonaire, qui présentent ce double danger d'être presque aussi difficiles à diagnostiquer qu'à traiter. ”

“ Quand il y a blessure articulaire évidente, article ouvert, surfaces articulaires à nu, plus ou moins atteintes par le traumatisme, désordres graves des parties molles, l'articulation est perdue en tant qu'articulation, mais la vie est sauve, parce que le mal est évident et le traitement facile à établir. ”

“ Nos soldats avaient beau être munis de paquets de pansement et savoir s'en servir au moment voulu, les plaies ne restaient aseptiques que dans une proportion modeste. Le pus, la gangrène, le tétanos, la septicémie faisaient une réapparition que nous avions crue impossible et la chirurgie du champ de bataille, comme celle des formations sanitaires plus éloignées, s'en trouvait transformée. C'est que les conditions de la lutte et de la relève des blessés avaient changé du tout au tout. ”

“ La contracture de l'abdomen est un signe à la fois constant et précoce, seulement il existe parfois chez des blessés qui n'ont aucune raison d'être laparotomisés, puisque ce chirurgien l'a vu dans un cas de plaie de poitrine. A ces deux signes, M. Leroy ajoute les vomissements, qui lui semblent d'une très haute valeur.
Il est toujours agréable, lorsqu'on étudie les discussions sur des sujets très disputés, de trouver des opinions qui ne tendent pas à ériger des règles absolues mais se laissent guider par des considérations de raisonnement et, pour tout dire, de bon sens. ”

“ Laisser un corps étranger, quelque silencieux qu'il soit, dans l'articulation, c'est risquer la production d'une arthrite suppurée avec tous ses périls. Intervenir doit donc être désormais, à son avis, une règle générale et voici, textuellement reproduites, les conclusions qu'il tire de sa pratique personnelle : 1° Les corps étrangers, projectiles, de l'articulation du genou, avec suppuration de l'article, réclament l'arthrotomie large avec extraction du corps étranger, si ce dernier occupe la cavité ou les parois molles de l'articulation. ”

“ L'iodoforme, a-t-il dit, est inutile; les lavages et pansements à l'éther ne modifient pas la flore microbienne d'une plaie; les lavages avec la solution de nitrate d'argent au millième amènent une augmentation du nombre et de la vitalité des microbes; la lactose est désodorisante, mais son action est d'ordre olfactif et non thérapeutique; l'eau oxygénée employée en lavages n'empêche même pas le développement des microbes anaérobies; tous les antiseptiques, en un mot, ont plus d'inconvénients que d'avantages. ”

“ Il suffit donc ou de faire la recherche des pigments biliaires au moyen de l'acide nitrique nitreux sur 2 centimètres cubes de sérum obtenu par ponction veineuse ou d'essayer l'urine du patient par le réactif de Florence à l'acétate de zinc pyridine. Y a-t-il ou n'y a-t-il pas des pigments biliaires et de l'urobiline? De cette constatation positive ou négative dépendra l'orientation de notre esprit. Si les recherches sont négatives, toute les chances sont en faveur de la simulation. ”

“ Cette possibilité de choc anaphylactique, MM. Bérard et Lumière en avaient parlé, mais pour estimer que cette objection n'avait pas de valeur suffisante pour faire même discuter la méthode des injections massives ou répétées de sérum. De fait, le choc en question n'est signalé que dans une seule de ces observations, celle de M. Carnot. Mais l'anaphylaxie y prend tout de suite une importance si tragique qu'il faut être prévenu de la possibilité de son apparition.
C'est a peine l'injection laite que les accidents se déclenchèrent. ”

“ Ce sont les autres que l'on voit dans les ambulances et mieux encore dans les hôpitaux de l'arrière, ce sont les blessés peu graves qui supportent à la fois leur traumatisme et l'absence prolongée de traitement, parce que les délabrements dont ils sont les victimes sont en résumé de valeur minime, parce que leur état général n'a pas été très sérieusement touché par le traumatisme. On comprend, dès lors, qu'ils présentent une symptomatologie aussi restreinte, des accidents aussi rares, et que la terminaison de leur blessure se montre aussi régulièrement bénigne. ”

“ Il faut, donc respecter les défenses naturelles, si atteintes qu'elles puissent être. On ne doit plus, en conséquence, utiliser les antiseptiques mais seulement des solutions de concentration moléculaire égale à celle du sérum sanguin et n'ayant sur les cellules que des actions bienfaisantes, sans aucune influence non seulement nocive, mais seulement chimique. Ces corps, quels sont-ils? Ce sont la solution physiologique de chlorure de sodium, la solution de chlorure de magnésium, sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure et aussi le sérum polyvalent de MM. Leclainche et Vallée. ”

“ Il évoqua enfin les recherches de Behring, montrant que cette antinomie apparente
entre la clinique et le laboratoire tient peut-être à ce que l'iodoforme, dans les plaies, agit probablement non sur les microbes eux-mêmes, mais sur leur toxine.
Il conclut enfin par ces mots très justes : à plaie aseptique, pansement aseptique; à plaie septique, pansement antiseptique. ”

“ A l'incision, on trouve non du pus bien lié, mais un magma de lambeaux sphacélés, nageant dans une sérosité roussâtre très hémorragique. Après l'ouverture, on constate avec étonnement l'existence de clapiers, de fusées purulentes secondaires qui peuvent, en diverses directions, s'étendre assez loin. La guérison marche avec une surprenante rapidité, la plaie n'est pas infectée, elle bourgeonne vite et tout se comble. ”

“ Ignorant, au moment où ce fait se produisit, ces modalités du tétanos, je fis le diagnostic, mais je n'appliquai qu'un traitement absolument anodin, consistant en frictions et massages. Tout rentra lentement dans l'ordre. Mon second cas concerne un homme blessé à la hanche et à la main qui, deux mois, après l'instant de sa blessure, fut pris de crises tétaniques extrêmement douloureuses, consistant exclusivement en contracture des grands droits de l'abdomen et grimaces. ”

“ Le diagnostic des lésions pénétrantes de poitrine doit se faire à la lumière des données précédentes, en s'aidant notamment de ponctions exploratrices répétées et de l'examen radioscopique. Le pronostic, relativement bénin lorsqu'il s'agit des plaies pénétrantes simples de poitrine, est aggravé par l'existence de complications infectieuses qu'il faudra sans cesse rechercher, en même temps qu'on s'appuiera sur un examen clinique minutieux pour apprécier la résistance du blessé (en particulier l'état de son cœur et de son foie) . ”

“ Il est des articulations où le danger est plus grand que dans les autres, et du nombre est le genou, à propos duquel M. Fresson a pu dire avec raison que les plaies pénétrantes de cet article demandent un traitement aussi minutieux que celles du crâne et de l'abdomen. Aussi ne nous étonnerons nous pas que cette thérapeutique articulaire ait suscité de très nombreuses communications tant dans les sociétés savantes que dans les réunions médicales d'armée. ”

“ Encore ne faut-il pas se fier au tamponnement dans les premières considérées. Il est beaucoup plus prudent, lorsqu'on se trouve en présence d'une plaie qui saigne ainsi en nappe, de suivre le conseil donné par M. Pierre Delbet : il faut curetter la plaie, enlever tous les bourgeons charnus, car ce sont eux qui sont l'origine de l'hémorragie. On est alors, dit ce chirurgien, tout étonné de l'abondance des tissus non seulement inutiles, mais nuisibles, que la
curette permet d'extraire. ”

“ C'est là un traitement que tout médecin peut appliquer dans son intégrité, l'abstention opératoire ressortant de cet exposé comme la règle pour ainsi dire absolue en pareille matière. Puis, quand le blessé s'est bien reposé, lorsqu'il apparaît que toute complication est désormais improbable, on peut évacuer l'homme vers les services de l'arrière, où il achèvera de guérir avec simplicité. ”

“ C'est, en réalité, lorsque le mal ne s'arrête pas ou lorsque sa marche est particulièrement rapide, la seule façon de sauver la vie du blessé, et tous les chirurgiens sont sur ce point unanimes. On a signalé dans la gangrène gazeuse des réviviscences microbiennes déterminées par certaines interventions chirurgicales, réviviscences analogues à celles que nous avons notées à propos du tétanos. C'est ainsi que, chez certains malades amputés pour gangrène, la régularisation du moignon aurait provoqué une récidive de l'infection (Phocas) . ”

“ La notion de l'infection des plaies, en effet, prime actuellement toute autre considération. L'enseignement constant que nous donne la chirurgie de guerre telle qu'on l'exerce journellement dans tous les services sanitaires, qu'ils recueillent des blessés graves ou même des sujets atteints de blessures dites légères, est qu'il faut considérer tous ces délabrements comme infectés a priori. ”

“ Au lieu que nous n'ignorons pas qu'en raison des organes rencontrés par tout projectile ayant pénétré dans la cavité abdominale, toutes les chances sont en faveur de délabrements considérables et d'atteintes vitales.
Il semblerait donc que la solution du problème en question s'imposât. Rester inactifs, c'est risquer presque à coup sûr la mort de son blessé; intervenir,
c'est tenter la seule chance de salut qui reste pour lui. ”

“ Il fait ensuite deux pansements journaliers à l'éther et une pulvérisation de solution phéniquée avant chaque pansement.
Pour M. Quénu, ce qui agit le mieux en cas de gangrène, c'est l'air chaud. Il admet que, dans les cas qui ne sont pas dès l'abord très graves, on s'adresse à l'oxycyanure, à l'eau de Javel, à l'eau oxygénée, mais, dès que la gravité est réelle, dès surtout qu'il s'agit de la variété gazeuse de la gangrène, l'aérothermothérapie doit entrer en jeu et elle permet de juguler l'infection de façon à peu près constante. ”

“ On a fait, en vue de la conservation de l'intégrité de la personne humaine, de véritables miracles depuis six
mois. Ils nous ont démontré que, même là où la mutilation semblait obligatoire, on pouvait encore l'éviter, moyennant une minutie dans les soins qui restera à l'honneur de nos chirurgiens.
Donc désinfection rapide et complète, débridement, drainage, antisepsie rigoureuse, conservation aussi absolue que possible, telles sont les règles nouvelles que nous impose la septicité trop commune des plaies, due aux circonstances exceptionnelles dans lesquelles nos soldats sont blessés. ”

“ L'arsénobenzol s'utiliserait, en pareille circonstance, de deux façons distinctes : tout d'abord en pansements humides effectués à l'aide d'une solution à 1 p. 1000, puis en injections intraveineuses aux doses habituellement acceptées en médication antisyphilitique. C'est, à notre avis, cette dernière particularité qui doit attirer tout spécialement l'attention sur l'arsénobenzol, la possibilité de lutter non plus contre un processus septique local, mais contre une infection généralisée qui rend, d'ordinaire, la situation désespérée. ”

“ Si, maintenant, nous considérons les résultats enregistrés avec la thérapeutique sérique, voici les renseignements que nous donnent ces différentes statistiques. Les cas traités par M. Netter, après élimination des malades arrivés dans un état désespéré, donnent 8 décès sur 43 malades, soit 19 p. 100. La sérothérapie, ajoute M. Netter, n'a pas seulement pour effet l'abaissement de la mortalité. Elle manifeste encore son activité par l'atténuation des symptômes, la rapidité de la guérison, la rareté des complications et des séquelles. ”

“ Dans les plaies anciennes, fistuleuses, M. Bassuet déclare qu'il mobilise et permet d'extraire facilement les corps étrangers (esquilles, fragments de projectiles) qui y entretiennent une interminable suppuration. Quand ces corps étrangers sont de nature autre (débris de vêtements, par exemple) , ils sortiraient d'eux-mêmes à la suite du pansement au sérum. Il est à noter que, dans ces plaies anciennes, les premières applications ont pour effet d'accroître légèrement la suppuration et d'agrandir les orifices des trajets. ”