Joseph Pla

“ De toutes les opérations sur l’intestin, la kélotomie est, sans contredit, la plus fréquemment pratiquée. D autre part, la hernie étranglée exige, dans la plus grande majorité des cas, une intervention d’extrême urgence, à cause de la soudaineté et de l’excessive gravité de ses accidents. Tout praticien doit savoir les arrêter dans leur marche. Les précieuses ressources de l’antisepsie lui permettent, le plus souvent du moins, d’atteindre ce but. ”

“ « La pose de l’instrument n’exige pas une longue pratique et une complète habitude comme la suture intestinale, et il semble qu’il qu’il suffise de l’avoir vu employer pour l’appliquer convenablement soi-même. Combien d’opérateurs à la campagne, en présence d’une gangrène herniaire préfèrent les ennuis pour leur malade d’un anus artificiel à la résection intestinale qui, pratiquée avec le bouton anastomotique, n’offrirait pas dans bon nombre de circonstances plus de gravité. » (Y. Villard.) ”

“ Mais une des plus sérieuses contre-indications de l’anus contre nature, c’est la formation de l’éperon. Sans doute, cet inconvénient ne pèse pas d’un grand poids dans les cas de petites Lamies crurales marronnées, totalement sphacélées ou même dans les cas de plaques gangreneuses larges de l’ischémie partielle: le fait de fixer, dans ces cas, l’intestin grêle à la paroi abdominale par une couronne de sutures et de l’ouvrir est chose simple et ne peut faire craindre la formation d’un éperon bien gênant dans la suite. ”

“ Avec la suture, l’alimentation n’est possible que bien plus tardivement. Avec l’anus contre nature, on ne peut y songer avant un laps de temps quelquefois assez long pour amener la mort par inanition.
D’autre part, l’emploi du bouton ne contre-indique nullement l’administration de lavements. Or, ils sont précieux dans les cas fréquents où l’évacuation des gaz et des selles se fait attendre, exposant ainsi le malade à la résorption de produits septiques. Au contraire, les sutures souffriraient grandement de l’excès de pression brusque développé à leur niveau par une débâcle laxative. ”

“ VI. Plus que dans les hôpitaux, le bouton anastomotique de M. Villard nous semble indiqué dans la pratique médicale des petits centres où l’outillage chirurgical n’est pas plus riche que les ressources antiseptiques.
La pièce métallique devra faire partie de la trousse de tout praticien; il pourra, dans un cas d’urgence, en apprécier la valeur.
VIL La seule contre-indication nette de ce procédé est
la présence sur l’intestin de lésions cicatricielles, vestiges d’anciennes ulcérations tuberculeuses, typhiques, ou dysentériques. ”

“ La solidité de l’anastomose est aussi un des grands avantages de la méthode. Avec elle,on observe toujours la ligne des sutures absolument étanche, et quelle que soit la pression des liquides intestinaux, à aucun moment ceux-ci ne pourront filtrer et infecter la cavité péritonéale. Au contraire, dans les cas d’entérectomie avec suture, il est très possible de voir suinter en un point quelques gouttes, surtout lorsqu’on soumet la ligne de sutures à la pression d’un liquide contenu dans l’anse intestinale. ”

“ En outre, ce qui compromet le succès dans les entérectomies avec sutures, c’est que, à peine les sutures terminées, à peine la continuité du tube digestif rétablie, les liquides intestinaux accumulés sous pression dans le bout supérieur, passent en débâcle dans le bout inférieur en forçant sur la ligne des sutures. Et si on n’est pas sûr de leur perfection et de leur solidité, on observe un épanchement stercoral et la péritonite plus ou moins généralisée consécutive ; et cela, malgré la rapidité relative avec laquelle s’établit l’adhesion entre les surfaces séreuses. ”

“ Premièrement, la suture en surjet, utilisée comme moyen de fixation des tuniques intestinales sur la pièce métallique, suture qui a l'immense avantage d’être facile à appliquer et de réduire toute hernie de la muqueuse, dont l’interposition même sur une faible étendue empêcherait la soudure des séreuses et deviendrait inévitablement le point de départ d’une perforation intestinale suivie d’une péritonite septique. ”

“ Cette solidité de l’anastomose donne aussi à notre procédé un immense avantage sur les deux autres : elle permet d’alimenter de bonne heure les malades affaiblis tels qu’on les rencontre dans les cas où la gangrène herniaire a déjà donné lieu soit à un phlegmon stercoral, soit même à un certain degré d’infection généralisée. ”

“ « C’est ce mécanisme qu’il faut, croyons-nous, invoquer dans les cas de mort par péritonite avec perforation au bout de plusieurs jours, que l’on a rapportés à la Société de Chirurgie (notamment les deux cas de M. Dénions de Bordeaux) » (Villard.)
On ne peut cependant pas exiger même du serrage le plus énergique entre les deux pièces du bouton, une élimination très précipitée de ce dernier. Quelle que soit la pression employée, il faut toujours au moins cinq ou six jours pour que la section des tuniques intestinales puisse être effectuée. ”

“ L’anse intestinale étant largement attirée au dehors, après avoir fait refluer les matières dans un des bouts par des pressions méthodiques, un aide comprime l’intestin entre deux de ses doigts et il est fait en plein tissu sain une section transversale au-dessus du point gangrené. ”

“ A cette question des contre-indications, se rattache plus ou moins directement la question des restrictions à
apporter à l’emploi de l’anastomose métallique dans la grangrène herniaire. Faut-il, en présence d’une anse intestinale à aspect douteux, placer un bouton, sans tenir compte de l’état plus ou moins avancé des lésions ?
Certains auteurs préconisent la temporisation dans les cas où l’intestin soigneusement examinéne présente que des soupçons de sphacèle. ”

“ Nous signalerons enfin la confiance très relative que méritent les sutures intestinales dans le cas de hernie gangrenée. On observe souvent l’échec de la réunion par première intention des lèvres de la muqueuse ; cela tient à ce que les sécrétions pénètrent fréquemment dans la plaie, l’infectent et empêchent ainsi la parfaite coaptation t D’autre part, il est aisé de comprendre que les tissus intestinaux avoisinant les points sphacélés soient plus ou moins altérés; si, quelquefois, ils paraissent sains, l’altération, pour n’être pas apparente, n’en existe pas moins histologiquement. ”

“ Une anse de catgut ou de soie passée sous la plaque suspecte, maintiendra, tout contre l’orifice herniaire, l’intestin réduit : si l’escarre se détache, la perforation se fera hors du péritoine.
Ges différents procédés sont séduisants. Que faut-il en penser ?
Sans doute, dans les cas où il j a un doute sur la réalité des lésions sphacéliques, le phlegmon stercoral, la perforation, la speticémie ne sont guère à craindre. Il nous semble dans ces cas seulement permis d’attendre avant de faire la résection. ”

“ L’emploi du bouton de 23 millimètres n’expose pas à l’obstruction intestinale vraie, et dans les recherches entreprises par M. Villard sur sa migration sur le cadavre, il l’a toujours vu franchir l’intestin sans aucune difficulté.
Get appareil si simple et si ingénieux ne nécessite nullement un manuel opératoire compliqué. Il est à la portée de tout le monde ; c’est son immense avantage. ”

“ Ges constatations sont d’ailleurs faites très rarement, car une hernie très bien traitée ne doit plus arriver au sphacèle : « La gangrène herniaire, dit Forgue, répond à une grave faute thérapeutique; résultat de la chirurgie hésitante et tardive, elle doit disparaître avec l’entrée dans la pratique des kélotomies précoces. »
Au contraire, les opérations pour sphacèle herniaire sont presque toujours urgentes. En pareil cas, le seul diagnostic réellement possible à l’instant est celui d’étran-
glement herniaire. ”

“ SO-des épiploïques assez étendues formant un véritable anneau autour de l’intestin. Cet anneau épiploïque répond à la cicatrice delà soudure des deux bouts de l’anse et forme là une véritable tunique de renforcement. Isolée de ces adhérences, l’anse intestinale présente un aspect extérieur à peu près normal, sans altération apparente de structure. Elle n’offre pas de rétrécissement visible, et on peut s’assurer facilement qu’il n’existe aucune diminution de son calibre intérieur. ”

“ D’ailleurs, pour cet auteur, la plaque intermédiaire de Murphy n’est pas sans avoir quelques inconvénients (Société des Sciences médicales. Communication du 21 novembre 1894) . Elle empêche une coaptation parfaite des séreuses et expose, par conséquent, par défaut d’adossement, à la soudure incomplète entre les deux bouts de l’intestin et à l’issue des matières stercorales lors de la mortification de ses parois. Simultanément, M. Chaput était arrivé au même résultat, mais pour des raisons différentes. ”

“ Pour peu que l’état général soit mauvais, pour peu que le malade soit en hypothermie, avec les extrémités froides, etc., il est de règle de s’abstenir de toute intervention de longue durée, même sans anesthésie chloroformique. C’est le cas pour le sphacèle intestinal d’origine herniaire. ”

“ Débridement de l’anneau.
L’anse intestinale étranglée étant attirée au dehors on constate qu’elle est sphacélée sur toute son étendue avec plusieurs perforations. Rapidement, on lie la mésentère, on résèque l’anse jgangre-née en en dépassant largement les limites ; on place le bouton anastomotique; on l’articule et on réintègre le tout dans l’abdomen.
Le sac est lié et réséqué. Un pansement à la gaze iodoformée est appliqué sur la plaie au niveau de laquelle M. Villard ne fait aucune suture pour ne pas prolonger le traumatisme opératoire. ”

“ Le sac ouvert, on arrive sur l’intestin gangrené sur une longueur de 5 centimètres environ. M. Nové-Josserand se décide à pratiquer de suite l’entérectomie.
11 fait la ligature du mésentère au ras de l’intestin par des fils enchaîne. Il éprouve quelques difficultés par suite de l’insuffisance du débridement de l’anneau : le mésentère a de la tendance à se déchirer.
Après résection de l’intestin, le bouton de Murphy est mis en place de la façon ordinaire. On fait deux points de suture complémentaires sur un point où la muqueuse fait hernie. ”

“ Eu dehors des cas où l’infection péritonéale est curante par résorption dn péritoine et par la résistance de ce dernier à l’envahissement des germes, on peut dire qu’elle est réalisée dans tous les cas de hernie gangrenée.
La cavité péritonéale n’est pas la seule à ressentir le contre-coup des lésions sphacéliques herniaires.
La résorption des micro-organismes par le sac, parle péritoine et par la muqueuse souvent altérée du bout supérieur, amène très fréquemment l’envahissement du système circulatoire. ”

“ Cejn’est qu’en 1891 quel’ôpinion des chirurgiens tourne ses faveurs vers l’entérorraphie primitive. Elle est entraînée par les stastistiques fournies par Mickulicz au Congrès des naturalistes et des médecins allemands. Ge chirurgien y déclare avoir pu réunir 175 cas de hernies gan-
grenées donnant 72 décès sur 94 cas où l’on établit un anus contre nature, et 32 morts seulement sur 64 cas où l’on avait eu recours à l’entérorraphie primitive. ”

“ La thèse de Tostivint donne une mortalité générale de 85,29 pour 100 dont 48,48 pour 100 tenant aux accidents immédiats et 21,81 pour 100 aux accidents secondaires dans l’établissement de l’anus contre nature ”

“ Abdomen météorisé. Hernie crurale gauche indurée ; irréductible, tendue, douloureuse. Un peu d’oedème et de rougeur de la peau à ce niveau. Rien du côté de la hernie crurale droite.
Etat général excessivement grave. Faciès grippé. Pouls imperceptible à la radiale. Refroidissement des extrémités. Voix éteinte. Langue rôtie.
Une intervention rapide s’impose, malgré le peu de chances de survie. Pensant à une gangrène de l’intestin, M. le Dr Villard fait tout préparer d'avance pour pratiquer une résection et appliquer le bouton anastomotique. ”

“ Emission de gaz régulièrement tous les jours, mais pas encore de selles.
La malade se trouve très bien et ne se plaint nullement.
La température est redesceudue à la normale.
29 août. — Etat général excellent. On commence l’alimentation avec des liquides. Toujours pas de selles.
2 septembre. — La malade a été hier à la selle, très abondamment, mais par le fait d’un lavement. Appétit revenu.
4 septembre.— Nouveau lavement. Selle abondante. Etat général excellent.
6 septembre. — Quelques coliques dans la nuit. Un lavement amène une selle et provoque l’expulsion du bouton anastomotique. ”

“ Les faits de Nepveu trouvèrent une confirmation dans la communication de Clado en 1889 (Congrès de chirurgie) . Ce dernier auteur avait même constaté des bactéries répandues par généralisation dans la sérosité péritonéale du cadavre et dans certains viscères,la rate et les poumons notamment. ”

“ Lavage à l’eau bouillie du sac et de l’anse anastomosée, qu’on rentre ensuite dans l’abdomen.
Cette réintégration demande un débridemeut assez large de 1 anneau, le diamètre du bouton employé dans ce cas étant de 23 millimètres.
Ligature et extirpation du sac. Sutures cutanées. Pansement.
11 janvier 1895. — Nuit très bonne; les vomissements ont complètement cessé. Etat général bien meilleur. La malade ne présente pas de choc. Pas de selles, mais émissions abondantes de gaz. Pas de douleur dans l’abdomen. ”