Anus artificiel

“ COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES
L'anus artificiel est une infirmité tantôt définitive, tantôt temporaire, mais qui, en aucun cas, ne doit pas guérir spontanément, en dehors du chirurgien.
Il serait donc jusqu'à un certain point possible de considérer la guérison spontanée comme une complication, si les phénomènes pour lesquels on a opéré nécessitent la formation d'un anus définitif. Néanmoins, il ne faudra pas trop se hâter de reconstituer une nouvelle fistule, car souvent les événements donneront raison à la nature, tout au moins pendant un certain temps. ”

“ La création d'un anus artificiel ne peut mettre un terme aux accidents que s'ils sont la conséquence de la rétention des matières contenues dans l'intestin. Or c'est ce qui n'a pas lieu dans l'étranglement. Sans doute, dans l'étranglement interne, ainsi que dans l'étranglement herniaire, il y a ordinairement obstruction de l'intestin et par suite rétention sfercorale; mais celle-c ne joue qu'un rôle nul ou tout à fait secondaire dans la production des accidents. ”

“ L'existence préalable d'un anus iliaque permet en effet de nettoyer complètement le bout inférieur du rectum, de le désinfecter dans une large mesure et diminuer ainsi d'une façon sensible les chances d'infection opératoire. Pendant les jours qui suivent l'opération, l'anus artificiel est plus précieux encore, en mettant la plaie à l'abri de souillures incessantes. Lorsque la guérison est obtenue, on peut l'oblitérer par une opération secondaire en rendant au malade l'usage de son anus périnéal ou sacré. ”

“ Lorsque l'anus manque, le sphincter fait assez généralement défaut ; mais quand même il existerait, il est difficile de le faire servir à l'anus nouveau. L'anus artificiel suivant la méthode de Littre n'est pas moins avantageux que le nouvel anus. Jusqu'ici il a rendu plus de service que les anus artificiels au périnée et à la région lombaire. ”

“ Lorsque, méconnu à son début, l'ulcère du rectum a produit des désordres tels qu'il n'est plus permis d'espérer le rétablissement des fonctions de l'organe, il ne nous reste plus à proposer, comme ressource ultime, que la création d'un anus artificiel, mais nous avons suffisamment insisté sur les résultats que l'on peut attendre de cette opération pour qu'il soit inutile d'y revenir ici. ”

“ On a dit qu'un anus artificiel dans les lombes était bien plus gênant qu'un anus à l'aine, au point de vue des soins que le malade avait à se donner à lui-même ; mais, d'un autre côté, l'anus dans l'aine doit amener bien plus de répugnance dans les relations sexuelles. ”

“ Dans l'observation 42, dans laquelle j'ai pu pratiquer avec succès un anus artificiel en son siège normal, quatre ans après l'opération, mon doigt fut étroitement serré par le sphincter et la malade retenait très bien ses selles. Quand l'anus est imperforé, le sphincter externe n'est formé que par un seul muscle, aussi le chirurgien doit-il avoir le soin de faire son incision exactement sur la ligne médiane, de manière à séparer les fibres musculaires en deux parties égales, et que le nouvel anus soit entièrement sous là dépendance de ce muscle. ”

“ Quand un anus artificiel de la région lombaire est bien établi, il occasionne bien moins d'inconvénients qu'on ne le supposerait tout d'abord. Quand la portion du canal alimentaire situé au-dessus de l'anus artificiel est sain d'ailleurs, les fécès ne sortent qu'à des intervalles réguliers et on empêche presque entièrement les matières fécales de sortir à d'autres moments, en faisant usage d'un tampon. On applique par-dessus un bandage contentif qui prévient la production du prolapsus intestinal qui pourrait survenir, si l'ouverture était abandonnée à ellemême. ”

“ En règle générale, si l'on sent de la fluctuation au périnée, on tentera de rétablir l'anus naturel. Mais si la matité de la fosse iliaque s'étend transversalement, si le coccyx est saillant et le périnée déprimé, il faut se garder de tenter une opération ayant pour but de rétablir un anus naturel, à moins que l'on n'ait affaire à une imperforation de l'anus avec un anus vaginal, et l'on doit recourir immédiatement à la création d'un anus artificiel, par la méthode de Littre. ”

“ On appelle A. artificiel une ouverture pratiquée par l'art pour remédier à l'imperforation ou défaut congénital de l'anus, ou bien celle qui se produit par perte de substance de l'intestin, résultant soit d'une plaie pénétrante de l'abdomen, soit d'une gangrène, à la suite d'une hernie étranglée. Dans ces deux cas, l'A. artificiel est le seul moyen de conserver la vie.
Chez la plupart des Animaux supérieurs, chez les Insectes, les Crustacés et même les Annélides, l'anus est, comme chez l'Homme, situé à la partie postérieure. ”

“ L'engouement du bout supérieur de l'intestin ; le renversement de la muqueuse et son invagination ; l'étranglement de la muqueuse compliquant l'anus artificiel, seront traités comme les mêmes complications dans l'anus contre nature. V. ANUS CONTRE NATURE.
ANUS CONTRE NATURE. Une plaie des intestins, la gangrène d'une anse intestinale herniée, une perforation de l'intestin par des fèces, par un calcul ou par une ulcération, et un abcès stercoral consécutif sont l'origine des anus contre nature. ”

“ On avait, avant de me l'amener, fait une ponction profonde au fond du cul-de-sac, sans atteindre l'intestin. A l'autopsie, je trouve le côlon terminé en ampoule, dans la fosse iliaque gauche. L'instrument introduit par l'anus, avait pénétré dans le vagin, passé derrière l'utérus et blessé le péritoine.
III. Quand on établit un anus artificiel, soit dans les lombes, soit dans l'aine, il faut qu'il soit capable de remplir ses fonctions, et qu'il ne soit pas trop incommode pour le malade. ”

“ C'est sur la face gauche du cascum que se trouve la limite entre l'intestin grêle et le gros intestin ; c'est là que l'on rencontrera dernière partie de l'iléon, et qu'on peut aller l'ouvrir pour créer un anus artificiel, lorsque le gros intestin se trouve obstrué par un obstacle insurmontable. ”

“ En passant sur la ligne de suture, elles ne manquent point d'y laisser nombre de micro-organismes qui compromettent singulièrement la réunion des bouts intestinaux. Il a paru si difficile d'empêcher l'action malfaisante du bol fécal, que les chirurgiens, en désespoir de cause, ont pratiqué d'une façon systématique l'anus artificiel préliminaire. De celle façon, les matières sont déversées à l'extérieur sans qu'il y ail à s'en préoccuper pour la plaie rectale. Cet anus préliminaire répond encore à une indication déjà soulignée dans le précédent ”

“ Si l'affection n'eût pas affecté une marche aussi accélérée, si nous nous fussions trouvé en face d'une occlusion intestinale sans péritonite , nous aurions pu essayer de sauver ce malade au moyen de l'entérotomie, de la création d'un anus artificiel. Je vous ai dit tout à l'heure dans quelle condition défavorable on se trouve, en cas de volvulus, affection qui ne peut guère être diagnostiquée que par exclusion, pour aller à la recherche de l'étranglement par l'opération de la gastrotornie. ”

“ L’autre cas concerne un homme de 40 ans : après dilatation de l’anus, l’abaissement du cancer n ayant pu être mené à bout, Routier pratique un simple curreüage. Il dut faire peu après un anus artificiel et le malade mourut un an après.
En 1895, Hartmann se trouve en présence d’une femme de 32 ans, portant un rétrécissement blennorragique du rectum. Après dilatation de l’anus, le rectum
est abaissé, sectionné, et le bout inférieur fixé à la peau de la marge de l’anus. ”

“ L'ulcération et les trajets fistuleux sont cicatrisés, et l'ouverture des lombes se maintient en bonne situation et permet le passage facile des.matières solides. W. S... n'est que très-peu incommodé par son anus artificiel, son intestin fonctionne une fois par jour et un coussinet à air, en caoutchouc, empêche l'incontinence. Il n'y a que très-peu de procidence de l'intestin. J'observerai qu'il n'y avait pas d'antécédents de syphilis dans ce cas. ”

“ En général, on tente immédiatement la cure radicale de cet anus, en anaslomo-sant les deux bouts directement. Rien de constant à cet égard. On peut voir, en effet, dans notre observation, qu’on s’en est tenu d’abord à la simple installation de Fanus artificiel. Qu’il soit abandonné à lui-même direc-tement ou qu’il se forme plus tard par suile de la rupture de l’anastomose intestinale, l’anus artificiel est ici extrê-mement rebelle. Aussi après un délaiordinairement court, le malade réclame et le chirurgien pourra décider une nouvelle intervenfion puremenl autoplastique. ”

“ II y a là, comme dans Eobservation de M. le profes-seur Poncet, un processus scléreux atropbique tres net, qui peut-être est particulier k la syphihs du rec-tum, peut-être est dû à une bypo-fonctionnahté de ce segment intestinal.
II nous semble beaucoup plus rationnel d’admettre l’anus artificiel comme premier temps, d’une mter-vention locale, soit la dilatation dans les cas simples,
soit l’extirpation du rectum, dans les cas compliques
et graves.
L’anus artificiel aune grande quantité d’avantages. ”

“ La malade se plaint dès qu’on l’examine et refuse de se laisser sonder et toucher. On renvoie ces examens au mo-ment où elle sera endormie pour l’intervention.
En somme : signes d’occlusion intestinale complète d’origine mécanique. Tumeur probable du gros intestin, Pas d’ascite.
4 mars 1919. — Intervention. Laparotomie sous ombi-licale latérale gauche. On tombe sur une grosse tumeur de l’S iiiaque. On pratique un anus artificiel à pont en deux temps, au-dessus de la zone d’étranglement.
6 mars. — Section de l’anse authermocàutère. ”

“ Si, par rapport à l'intestin, on ne pouvait aboutir à la construction d'un anus sacré, on pourrait, peut-être encore faire un anus iliaque qui est, en tout cas, une infirmité bien moins grave et probablement moins gênante que celle d'une monstruosité double. ”

“ IIL — Le meilleur procédé qui répond à ce dernier but est celui d’Àudrj-Jeannel modifié, tel que l’em-ploie M. le Dr Delore, et appelé : anus à pont de peau.
IV. — Cé n’est que lorsque le méso-côlon est très court et rend l’anus à poïit impossible qu’on est obligé de recourir à un autre^procédé, chacun suivant ses préférences.
V. — Nous croyons qu’il y a quelquefois avantage à pratiquer l’anus àpont dans les cas d’anus artificiels
temporaires, mais établis pour une durée de quelques mois. ”

“ Si l'oblitération siège sur l'intestin grêle, comme c'était le cas, qui est peut-être unique, on conçoit que l'établissement d'un anus contre nature, par la méthode de Littre, ne produise aucun résultat. ”

“ Car, s'il ne s'agit pas seulement ici de la perte d'une partie des charmes physiques ; il s'y joint une incommodité, aussi affreuse que le serait un anus contre-nature.
Le sphincter de l'anus étant déchiré, rien ne s'oppose à l'issue des gaz intestinaux parvenus dans
le rectum, et à la sortie continuelle, ou du moins trop souvent répétée et presque involontaire, des matières fécales. ”

“ Quand on ne peut conserver la région ano-rectale, il ne faut point renoncer à faire un bon anus. Bien que les fonctions de l'intestin soient quelquefois à peine troublées par l'absence de l'appareil sphinctérien, on doit se préoccuper toujours, quand cela est possible, de reconstituer autour de l'orifice terminal de l'intestin un nouvel appareil constricteur, susceptible jusqu'à un certain point de remplacer l'ancien. Nous venons de voir comment on peut, à l'aide des deux muscles releveurs, former à peu de frais un véritable sphincter autour de l'anus sous-coccygien. ”

“ Il ne faut pas agir sur un anus contre nature au moment de sa production, parce que cette lésion peut guérir seule, et que, d'autre part, en attendant, on facilite le succès du traitement.
Dès que le bout inférieur de l'intestin est trouvé, on passera une sonde dans son intérieur pour empêcher sa rétraction, et l'on donnera des lavements émollients par l'anus, ou l'on fera des injections d'eau tiède dans l'intestin par la plaie. ”

“ Il est rare que l'on sente la fluctuation à travers le plancher musculaire ; mais si l'on fait une ponction exploratrice sur les replis de la peau qui simulent un anus, on tombe sur une poche contenant du liquide.
L'oblitération de l'anus s'annonce par des coliques, des vomissements de glaires, puis de matière bilieuse et méconiale, par le ballonnement du ventre et la matité dans la fosse iliaque gauche. Elle fait mourir les enfants par épuisement, ou par épanchement abdominal suivi de péritonite. ”

“ En définitive, quand un anus contre nature arrive à guérison, les bords de l'intestin ne se rapprochent pas comme le croyaient les anciens ; mais la continuité se rétablit à l'aide d'une cavité intermédiaire, dont la formation peut être comparée à une opération autoplastique. C'est une sorte d'autoplastie spontanée.
Combien il est malheureux que ce travail soit si difficile et si souvent entravé ! J'ai dit que dans les cas d'anus avec éperon le retrait de l'intestin dans le ventre et la formation de l'infundibulum étaient souvent impossibles. ”

“ Pour l'anus contre nature chronique, nous le croyons encore aussi peu utile, et il serait inapplicable dans le cas même où l'on pourrait surmonter les obstacles qui s'opposeraient au succès de l'opération. Les principaux sont : 1°. Un bourrelet de tégumens renversé en dedans, qui borde l'orifice de cet anus, et qu'il faudrait recouper dans toute son étendue. 2°. Les lèvres de l'ouverture de l'intestin étant renversées en dehors , et à raison des adhérences profondes qu'elles contractent avec le péritoine et le bord interne de l'anneau fibreux, toute résection serait inutile et dangereuse. ”

“ La création d’un anus contre nature sera ici indiquée.
Mais les véritables contre-indications résident dans les causes diverses qui empêchent la migration du bouton et son élimination définitive.
En première ligne, on peut ranger la possibilité chez le malade d accidents antérieurs du coté du tube digestif ayant pu provoquer un rétrécissement de son calibre. On peut observer ces faits dans les cas où la muqueuse intestinale possède des lésions cicatricielles, vestiges d’anciennes ulcérations, tuberculeuses, typhiques. ”