Louis Arnaud

“ Au bout de quelques jours, la dilatation était telle qu 011 put contmuer le cathétérisme par le rectum et fermer le côlon.
Ges quelques exemples montrent que la colostomie a influence favorable sur l’évolution de la rectite et qu’elle permet le cathétérisme rétrograde qui semble avoir donné de bons résultats dans quelques cas.
Lorsque la suppuration anale persiste même après l’anus artificiel, on pourra tenter une extirpation. Les résultats ne sont pas toujours favorables. Schede 1 n'est pas partisan de cette seconde opération. II possède, en effet, des résultats peu encourageants. ”

“ On sent à la palpation bimanuelle une masse non mobilisable autour du rectum (inflammations etinfections chroniques) .L’orifice rectal de la fîstule recto-vaginale ne peut être senti au ni-veau du rétrécissement, et l'onne peut dire jusqu'où s’étend la sténose. II est évident que le rétrécissement et lafîstule devaient être opérés et l'opération qui me parut la plus utile est celle qui est fréquemment faite pour le néoplasme du rectum et qui est utilisée par Segond dans la fîstule recto-vaginale sans rétrécissement, par Schede et d’autres dans les cas de fîstules avec sténose. ”

“ Retour de la malade qui accuse des ciises de diarrhée et des douleurs au niveau du rectum. Inflammation légère de la muqueuse rectale. Gautérisation de la muqueuse.
10 août. La malade quitte le service sans amélioration sensible.
Les rélrécissements durectum tuberculeux sont plus fréquents chez 1 homme que chez la femme (10 fois sur 10 cas) . Ce sont le plus souvent des sujets jeunes, au-dessous de trente ans, et qui n’ont jamais présenté de lesions tuberculeuses d’autres organes, mais qui sont des héréditaires et ontpu présenter des symptômes de tuberculose atténuée. ”

“ L’incontinence était absolue et la malade n était plus avertie du besoin d’aller à la selle.
7 mars 1892. — La plaie opératoire n'est pas complè-tement cicatrisée ; elle est encore le siège d’un écoulement purulent d’ailleurs entretenu par le contact des matières. Le doigt pénètre avec facilité dans le rectum. Le toucher n’est pas douloureux et permet de constater 1 intégrité de la muqueuse. La sensibilité rectale a reparu depuis un mois environ. Maintenant la malade ressent le besoin d’aller à la selle, mais il lui est impossible de résister une minute. ”

“ Ivümmel 1 impute à la dysenterie les rétrécissements haut situés dans le rectum, c’est-à-dire les sténoses, commençant à environ 12 centimètres de banus et pou-vant s’étendre jusqu’au commencement du côlon des-cendant (35 centimètres de l’anus) . II insiste sur la présence habituelle de ces rétrécissements chez les gens « ayant été aux tropiques » et trouve dans la littérature allemande un cas de double rétrécissement de l’anse sigmoïde d’origine dysentérique opéré par Kônig (Archiv. fiïr Heilkunde, III, p. 370) et qui se termina avec des listules au voisinage de l’orifîce anal. ”

“ Aussi le chirur-gien déclare que la colotomie temporaire associée à la dilatation, aux lavages antiseptiques, au traitement spécifique, est le traitement idéal des rectites syphiliti-ques ulcéreuses et sténosantes et qu’il est toujours temps, une lois 1 anus établi, de recourir aux « moyens héroïques », c’est-à-dire l’extirpation du rectum ou le maintien définitif de l’anus artificiel. ”

“ On n’enlève pas la bougie, mais on la tend comme un arc à ses deux bouts, de façon à exercer une traction. On continue 1 incision verticale en bas à travers le rétrécissement (2 pouces 1/2) . Le bord du rétrécissement était légèrement ulcéré. On coupe sur la ligne médiane la paroi postérieure du rectum, le rétrécissement compris. On libère la paroi rectale au voisinage de ITncision. ”

“ En cas d’occlusion aiguë, l’anus artificiel est la seule opération rapide que le chirurgien peut se permettre. Si l’on se trouve en présence d’une sténose avec de la périrectite et de rinflammation du tissu cellulairepérirectal, la sigmoïdo-rectostomie est encore contre-indiquée, car eife s’effectuerait dans un milieu enflammé et l’orifice anastomotique pourrait serétrécir secondairement par extension du processus scléreux. ”

“ Le rectum et en général tout le gros intestin étaient con-sidérablement diminués de volume ; on dirait de rintestm o'fêle. Le rétrécissement anal, réellement cicatriciel et très marqué n’a amené aucune dilatation au-dessus de 1 anus. Les parois ne semblent pas altérées ; la lumière est assez étroite, m.ais la muqueuse n’est ni épaissie, ni lésée. On ne constate en un mot aucune inültration, aucune ulcération. ”

“ Les sténoses inflammatoires sont, le plus souvent, situées bas, à quelques centimètres de l’anus, et l’on pourra presque toujours utiliser des yoies plus simples, la voie périnéale chez 1 homme et, chez la femme, quelquefois la voie vaginale. ”

“ En effet, un malade qui guérit, qui n'a ni récidive, ni suppuration, ni fistule, ne retourne pas à l’hôpital revoir le chirurgien qui ainsi, le perd de vue et ne peut se rendre compte des résultats éloignés de son intervention. Ges malades sortent de fhôpital avec des résultats immédiats satisfaisants. Qui nous empêche de penser qu’une bonne partie restera déhni-tivement guérie ? ”

“ La cauténsation est une méthode aveugle qui ne peut être employée que pour juguler des foyers tuberculeux.
Vêlectrolyse ne donne pas plus de résultats dans le rectum que dans 1 urètre et la dilatcition de quelque façon et avec quelque instrument qu’on la pratique aboutit à des récidives dans la plupart des cas.
L extirpation du rectum procure le plus souvent des résultats éloignés satisfaisants, surtout quand on la fait précéder d’un anus artifîciel femporaire. ”

“ Les ulcérations seront plus fréquentes dans la dysen-terie aiguë et plus étendues que dans la forme cbro-nique ; les lésions semblent se limiter à la muqueuse qui est bosselée, gélatineuse, oedémateuse. Les parois du rectum sont désorganisées le plus souvent et le dia-mètre du gros intestin se trouve rétréci par l’hyper-plasie des cicatrices. Mais le processus ulcératif est si actif le plus souvent qu’il y a plutôt sphacèle par larges lambeaux que rétrogradation par cicatrices. ”

“ II ne faudra pas le rejeter d’em-blée si on ne trouve pas le gonocoque de Neisser dans le pus rectal, car, au niveau du rectum, comme dans les vieilles blennorragies urétrales, le microbe manque souvent quand l’affection est avancée.
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On aura rarement des aveux complets de la part des malades, car Finfection ordinaire se fait par la sodo-mie, qui est plus fréquente qu’on ne le croit, et l’on comprend très bien comment les deux causes jointes, l’une traumatisante, l’autre infectante, concourent à produire le même résultat : la formation de sclérose. ”

“ « II y a quelque temps, j’ai soigné un cas de dysente-rie chronique à rechutes, dans lequel la membrane muqueuse du rectum et du côion descendant était cou-verte d un nombre eonsidérable d’excroissances poly-poïdes de grande dimension, quelques-unes étant aussi laiges que le petit doigt à leur extrémité libre. Ces excroissances a^,'aient un pedicule de 5 centimètres de longueur ».
Le rectum se comporte donc à legard de la dysente-rie comme vis-à-vis detoutes les inflammations.
Le rétrécissement rectal d’origine dysentérique est plus fréquent chez 1 homme que chez la femme. ”

“ Le diagnostic étiologique ne sera du reste, le plus souvent, qu’une satisfaction scientifîque puisque la con-duite du chirurgien est la même dans tous les cas et que, lorsque la sténose entraîne de robstruction chro-nique et que le malade se cachectise de plus en plus, une intervention rapide et radicale sera nécessaire. ”

“ Appliqné d abord pour reraédier à des accidenls dobstruction grave, par Martland (1826) , comme intervention d’urgence, l’anus contre nature fut pra-tiqué pour déterminer la cicatrisation des lésions ulcé-reuses et lutter directement contre la sténose. Gloeser, en eüet, avait tenté chez une femme l’extirpation du rectum pour un rétrécissement à siège élevé ; mais, n’ayant pu remonter au-dessus de la lésion (1866) , il fil un anus artificiel. ”

“ Maladies habituelles de en - fance. Le premier trouble qui mérite d’être relaté, c est un abcès ischio-rectal, volumineux, qui avait fmi par se résor-ber et disparaître sans intervention chirurgicale, d y a vmgt ans environ. Elle attribue la maladie qu’elle présente actuellement à une constipation qui aurait débuté il } a douze ans. A cette époque, elle ressentit subitement en allant à la selle des douleurs violentes dans le rectum. ”

“ Gependant il y a quelquefois un peu de sang. Une fois tous les deux mois, elle se fait dilater pour empêcher une rétraction cicatricielle. Après Topération, on pouvait facilement passer trois doigts. Actuellement les mêmes doigts passent, mais avec une certaine difîculté. ”

“ En résumé, des causes très diverses peuvent provo-quer des sténoses du rectum, mais nous avons fait remarquer que, sauf la sodomie passive qui semble être un facteur important, i’ensemble de toutes ces causes constitue une étiologie d’exception, à laquelle 011 n aura le droit de penser que lorsque ies hyjDothèses de syphilis, de tuberculose, de blennorragie 011 de dysenterie ne seront pas soutenables. ”

“ Quelquefois on constate l’exis-tence d’un processus %pertrophique soit total, soit partiel. Dans le premier cas, la sténose est non seule-ment manifeste par l’induration des tuniques du rec-Lum, mais encore la muqueuse a réagi et a produit une grande quanlilé de Lumeurs petites, pédiculées, qui contribuent à rétrécir la lumière du rectum (obs. I in Lhèse Glamouse, p. 118) . ”

“ C’est Després et Allingham 1 qui ont rapporté les premières observations, mais il faut arriver au mé-moire remarquable de Sourdille, publié en mai 1S90, dans les Archives générnles de médecine, pour voir nettement la sténose tuberculeuse se séparer du groupe des sténoses, dites syphilitiques, et constituer une entité clinique définie.
Le diagnostic histologique de tuberculose fut basé dans les cinq cas de Sourdille sur la présence de folli-cules de Koster dans la sous-muqueuse hypertrophiée avec des cellules géantes au centre. ”

“ La paroi du rétrécissement du rectum qui nous parvient a été prélevée très bas, car la plupart des coupes comportent répithélium ectodermique corné, quelques gdandes sébacées et de rares poils de la peau de la marge de 1 anus. II n est pas douteuxque la lésion est de nature tuber-culeuse ; une infîltration embryonnaire s'avance dans les papilles du derme. Gà et là, elle offre des nodules vitreux. maispas encore caséeux; enfm, sur toutes les couiDes, on rencontre deux ou trois nids de deux ou trois belles cel-lules géantes chacun. ”

“ Comment fermer 1 anus iliaque? La pratique de M. Quénu pour la fermeture des anus iliaques qui ont précédé 1 extirpation du rectum cancéreux pourra très luen s apphquer ici. II faut d abord constiper le malade à fond pour éviter une débâcle qui, se produisant dans les premiers jours cle Topération, peut tout compro-mettre. II faut s’assurer aussi de la perméabilité du bout mférieur de rintestin en le faisant traverser par une irrigation Puis on fait Tincision, la dissection et la toilette de l'anse intestinale. S’il y a un éperon sail-lant, il faLit pratiquer une entérotomie. ”

“ Une des plus importantes est la pédérastie passive, qui est le plus souvent jointe à 1 infection blennorra-gique, mais qui peut cependant amener seule des sté-noses : le coït anal déterminant des lésions traumati-ques puis ulcéreuses du rectum, qui ne tardent pas à devenir inflammatoires. ”

“ Le malade nie la syphilis et la blennorragie.
A 1 examen local, 1 anus présente un bourrelet complet, d esten infundibulum, le sphincter mou et flasque se laisse dilater largement. La muqueuse, boursoufïée légère-ment, n’est pas douloureuse. Rétrécissement fibreux, en diaphragme, ne laissant passer qu’une petite sonde de femme, à 7 centimètres de l’anus... ”

“ Des bourgeonnements secondaires et des cicatri-sations entraînent la récidive. Quelquefois la récidive est due à une persistance de la rectite ou à une extir-pation pratiquée trop bas en tissu malade.
Qaant àrincontinence que l on noteraitfréquemment surtout après l’amputation du rectum à la Lisfranc ou à la Velpeau puisqibon enlève le sphincter, on peut y remédier par plusieurs procédés que nous n’avons pas à énumérer ici (torsion de Gersuny, 'opération de De-lorme) , mais souventdans ces ampuLationsi’ablation du spbincter n’entraîne pas forcément de l’incontinence (voy. obs. XI) . ”

“ Rectotomie postérieure. Récidive plus serrée. Actuellement l’on a une sténose annulaire, non ulcérée qm laisse passer l’index, a frottement dur et que Pon dilate avec les bougies d'Hégar. L’état général étant bon et le rétrécissement ne progressant pas, on a toutes les raisons d’attendre pour pratiquer une extirpation.
La dilatation sera conire-indiquée quand elle sera suivie d’accès fébriles avec frissons et péntonisme, quand les malades auront une suppuration rectale abondante on seront cacbectiques. Quénu 1 la réserve avec raison pour les cas simples. ”

“ W egner rapporte, parmi ses six observations de colostomie pour sténoses rectales, un cas très intéres-sant que nous traduisons en le résumant.
OBSERVATION XIII (Kônig) .
bemme, agée de dix-huit ans, ayant eu un rétrécissement syphilitique pour lequel on tit un anus contre nature.
Trois ans après elle écrit à Wegner, qui lui demande des nouvelles de son état, qu'elle est très heureuse et bien por-tante. Elle a engraissé de 119 livres, elle se baigne tous les jours. Elle se livre à des sports (bicyclette, natation, avi-ron) et n est nullement mcommodée par son anus artificiel. ”

“ Le plus souvent le rétrécissement est produit par une hyperplasie interstitielle des parois rectales sans ulcérations primitives. C’esL une sorte de gomme diffuse que Fournier a dénommée syphilome ano-rectal, lésion essentiellement tardive, constituée par une infiltration des parois rectales. ”